医学专题—5节溶血贫血课件

1、医学专题5节溶血贫血第五节第五节 溶血性贫血溶血性贫血(pnxu)(pnxu)中的应用中的应用中国医科大学附属中国医科大学附属(fsh)盛京医院检验科盛京医院检验科刘建华刘建华第一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血红细胞膜结构红细胞膜结构第二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 一、溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类(fn li)(fn li)与诊与诊断断 溶血性贫血溶血性贫血 (hemolytic anemia,HA) (hemolytic anemia,HA) 由于某种原因使红细胞病理性破坏增由于某种原因使红细胞病理性破坏增加，寿命加，寿命(shumng)(shumng)缩短，超过

2、骨髓代偿能力缩短，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。所引起的一类贫血。第三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血溶血性贫血溶血性贫血(pnxu)(pnxu)的分类的分类1 1根据根据(gnj)(gnj)临床表现临床表现2. 2. 根据红细胞破坏的部位根据红细胞破坏的部位3 3根据病因根据病因第四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 1.1.根据根据(gnj)(gnj)临床表现分类临床表现分类急性溶血：寒战、高热、胸闷、腰背痛，急性溶血：寒战、高热、胸闷、腰背痛，恶心恶心( xn)( xn)、呕吐、腹痛，并有黄疸和血、呕吐、腹痛，并有黄疸和血红蛋白尿，严重者急性肾功衰，周围循红蛋白尿，严重

3、者急性肾功衰，周围循环衰竭等。环衰竭等。慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度黄慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，长期疸和脾（肝）脏肿大三大特征，长期胆红素血症可致胆结石和肝功能损害胆红素血症可致胆结石和肝功能损害等。等。第五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血溶血性贫血溶血性贫血(pnxu)(pnxu)的分类的分类1 1根据临床表现根据临床表现2. 2. 根据红细胞破坏根据红细胞破坏(phui)(phui)的部位的部位3 3根据病因根据病因第六页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血2.2.根据红细胞破坏根据红细胞破坏(phui)(phui)的部位分类的部位分类（1 1

4、）血管内溶血血管内溶血：RBCRBC在血循环中破坏在血循环中破坏(phui)(phui)（2 2）血管外溶血血管外溶血: : RBCRBC在单核巨噬细胞系在单核巨噬细胞系 统内破坏，主要脾破坏统内破坏，主要脾破坏RBCRBC第七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血第八页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血第九页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血溶血性贫血溶血性贫血(pnxu)(pnxu)的分类的分类1 1根据根据(gnj)(gnj)临床表现临床表现2. 2. 根据红细胞破坏的部位根据红细胞破坏的部位3 3根据病因根据病因第十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血3.3.根据病因根据

5、病因(bngyn)(bngyn)和发病机制分类和发病机制分类（1 1）. .遗传性溶血遗传性溶血膜缺陷膜缺陷: :遗传性球形遗传性球形/ /椭圆形椭圆形/ /口形红细胞增多症口形红细胞增多症酶缺陷酶缺陷:G-6-PD:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷缺陷、丙酮酸激酶缺陷血红蛋白病血红蛋白病: :珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定HbHb病病溶血溶血免疫性免疫性: :自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫 性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血膜缺陷膜缺陷:PNH:PNH物理化学因素物理化学因素:

6、:心源性溶血，心源性溶血，DICDIC和行军性血红蛋白尿和行军性血红蛋白尿 砷化物、苯、蛇毒等中毒砷化物、苯、蛇毒等中毒(zhng d)(zhng d)感染因素感染因素: :溶血性链球菌、疟原虫溶血性链球菌、疟原虫其他：脾亢其他：脾亢第十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血溶血性贫血的实验溶血性贫血的实验(shyn)(shyn)诊断诊断确定溶血性贫血确定溶血性贫血(pnxu)(pnxu)的存在的存在 病史，症状，体征病史，症状，体征 实验室检查实验室检查确定溶血部位确定溶血部位确定溶血病因确定溶血病因第十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血实验室检查实验室检查(jinch)(jin

7、ch)第十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血网织红细胞增多网织红细胞增多(zn du)(zn du)第十四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血第十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血第十六页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血血管血管(xugun)(xugun)外溶血外溶血高胆红素血症：主要为游离胆红素高胆红素血症：主要为游离胆红素增高，由于肝脏的加速处理，因此增高，由于肝脏的加速处理，因此黄疸常表现黄疸常表现(bioxin)(bioxin)为轻度或中度，血为轻度或中度，血清总胆红素也不超过清总胆红素也不超过85.585.5umol/Lumol/L（5mg/dl5mg/dl

8、）粪胆原排出增多粪胆原排出增多尿胆原排出增多尿胆原排出增多第十七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血血管血管(xugun)(xugun)内溶血内溶血血红蛋白血症血红蛋白血症血清血清(xuqng)(xuqng)结合珠蛋白降低结合珠蛋白降低血红蛋白尿血红蛋白尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿第十八页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血确定确定(qudng)(qudng)溶血的病因溶血的病因（1 1）CoombsCoombs试验（试验（AIHAAIHA）（2 2）HamHam试验阳性（试验阳性（PNHPNH）（3 3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4 4）

9、异丙醇试验：不稳定血红蛋白病）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5 5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（HeinzHeinz小体）生成试验：小体）生成试验：G6PDG6PD缺乏症缺乏症（6 6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞破碎细胞（7 7）红细胞渗透）红细胞渗透(shntu)(shntu)脆性：增加：球形细胞；脆性：增加：球形细胞； 减低：海洋性贫血减低：海洋性贫血第十九页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血二、红细胞膜缺陷二、红细胞膜缺陷(quxin)(quxin)性溶血性性溶血性贫血贫血原发

10、性原发性遗传性球形红细胞增多遗传性球形红细胞增多(zn du)(zn du)症症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症继发性：病因不在膜本身继发性：病因不在膜本身第二十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血（一）遗传性球形红细胞增多（一）遗传性球形红细胞增多(zn du)(zn du)症症( (hereditary spherocytosis, HS)hereditary spherocytosis, HS)概述概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病 常染色体显性遗传常染色体显性遗传编码红细胞膜骨架蛋白的基因

11、异常编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常膜支架膜支架(zhji)(zhji)系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷动蛋白缺陷/ /缺无，钠泵亢进；缺无，钠泵亢进；ATPATP相对缺相对缺乏，钙乏，钙-ATP-ATP酶受抑制，钙沉积，致酶受抑制，钙沉积，致RBCRBC双凹双凹结构丧失。结构丧失。第二十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血第二十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血概述概述(i sh)(i sh)外周血中可见较多小球形红细胞外周血中可见较多小球形红细胞慢性病程伴有急性发作的病程。慢性病程伴有急性发作的病程。 贫血、黄疸贫血、黄疸(hungdn)(hung

12、dn)和脾肿大最常见的和脾肿大最常见的临床表现，半数以上病人并发胆红素临床表现，半数以上病人并发胆红素性胆石症。性胆石症。第二十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血实验室检查实验室检查( (一一) )血象血象 RBCRBC、HbHb正常或下降，多呈中度贫血正常或下降，多呈中度贫血 网织红细胞增多网织红细胞增多(5-20(5-20) )：“溶血溶血(rn xu)(rn xu)危象危象”时可高达时可高达5050；球形红细胞增多；球形红细胞增多1010。 ( (二二) )骨髓检查骨髓检查 增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞呈小球形呈小球形 (

13、(三三) )渗透脆性试验渗透脆性试验第二十四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血血象血象(xuxing)(xuxing)球形红细胞椭圆形红细胞第二十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血渗透渗透(shntu)(shntu)脆性试验脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力抵抗力开始溶血：开始溶血：(5.2(5.27.2g/L)NaCl7.2g/L)NaCl溶液溶液完全完全(wnqun)(wnqun)溶血：溶血：(4g/L)NaCl(4g/L)NaCl溶液溶液孵育后脆性更高孵育后脆性更高加葡萄糖或加葡萄糖或ATPATP可纠正可纠正第二十六页，共一百一

14、十三页。医学专题5节溶血贫血正常正常(zhngchng)(zhngchng)渗透脆性渗透脆性HS时低渗溶液时低渗溶液(rngy)(rngy)中的异常溶血中的异常溶血第二十七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 ( (四四) ) 红细胞膜电泳分析红细胞膜电泳分析 SDS-PAGESDS-PAGE电泳电泳 ( (五五) ) 膜蛋白定量膜蛋白定量(dngling)(dngling)测定：放射免疫法或测定：放射免疫法或ELISA ELISA 法法 （六）分子生物学技术（六）分子生物学技术 SSCPSSCP、PCR+PCR+测序测序 实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)第二十八页，共一百

15、一十三页。医学专题5节溶血贫血诊断诊断(zhndun)(zhndun)临床有慢性溶血的症状和体征，常有家族临床有慢性溶血的症状和体征，常有家族史；史； 外周血小球形红细胞外周血小球形红细胞10%10%； 红细胞渗透脆性增加。红细胞渗透脆性增加。 鉴别诊断鉴别诊断自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(pnxu)(pnxu)：CoombsCoombs试验阳性试验阳性第二十九页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血（二）遗传性椭圆形红细胞增多（二）遗传性椭圆形红细胞增多(zn du)(zn du)症（症（hereditary elliptocytosishereditary elliptocyt

16、osis，HEHE）红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病(jbng)(jbng) 大多数为常染色体显性遗传大多数为常染色体显性遗传红细胞膜骨架蛋白异常红细胞膜骨架蛋白异常 1.1.收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。不能形成。 2. 2.膜骨架稳定性降低膜骨架稳定性降低第三十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血检验检验(jinyn)(jinyn)血象血象 诊断主要依靠诊断主要依靠(yko)(yko)形态学。血形态学。血涂片中见到成熟红细胞形状呈卵圆形、涂片中见到成熟红细胞形状呈卵圆形、椭圆形、棒形或腊肠形，其横经与纵椭圆形、棒形

17、或腊肠形，其横经与纵经之比经之比0.7825%25%骨髓象骨髓象 增生性贫血骨髓象增生性贫血骨髓象红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析红细胞膜蛋白电泳分析低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析白分析第三十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血一种以血液中口形细胞明显增多并超过一种以血液中口形细胞明显增多并超过5 5为特征的少见为特征的少见(sho jin)(sho jin)的溶血性贫血。用光学的溶血性贫血。用光学显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区，状似裂口，所以有一细长的浅染

18、或不染区，状似裂口，所以叫叫“口形细胞口形细胞”。遗传性口形遗传性口形(kuxng)(kuxng)细胞增多症细胞增多症第三十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血三、阵发性睡眠三、阵发性睡眠(shumin)(shumin)性血红蛋白尿症性血红蛋白尿症（PNHPNH）概念：是一种后天获得性造血干细胞基概念：是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致因突变引起红细胞膜缺陷所致(su zh)(su zh)的溶的溶血病。血病。中国溶血性贫血病人中，中国溶血性贫血病人中，PNHPNH最常见。最常见。体内红细胞分三型：体内红细胞分三型： 对补体敏感性正常对补体敏感性正常 对补体中度敏感对补

19、体中度敏感 对补体高度敏感对补体高度敏感第三十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血PIG-A基因突变基因突变(j yn t bin)第三十四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血临床表现临床表现贫血，与睡眠有关的间歇性溶血贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作发作血红蛋白尿为主要特征血红蛋白尿为主要特征慢性慢性(mn xng)(mn xng)血管内溶血血管内溶血可伴有全血细胞减少和血栓形成可伴有全血细胞减少和血栓形成第三十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)血象：正色素或低色素贫血，血象：正色素或低色素贫血，etet增增加，加，WBCW

20、BC和和PLTPLT多减少，半数有全血细多减少，半数有全血细胞减少。胞减少。骨髓象骨髓象: :随病情变化不一。半数以上患随病情变化不一。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造血者三系增生活跃，尤以红系造血(zo xu)(zo xu)旺盛。旺盛。第三十六页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)特殊试验：特殊试验：1.1.蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验2.2.热溶血试验热溶血试验3.3.尿隐血试验、尿含铁血黄素尿隐血试验、尿含铁血黄素 试验（试验（Rous Rous 试验）阳性试验）阳性4.4.酸化血清酸化血清(xuqng)(xuqng)溶血试验（溶血试验（

21、Ham Ham testtest）5.5.流式细胞术：检测流式细胞术：检测GPI-GPI-锚连接蛋白锚连接蛋白6.6.嗜水气单胞菌毒素溶血试验嗜水气单胞菌毒素溶血试验 筛查筛查确诊确诊(quzhn)(quzhn)第三十七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 诊断诊断1.1.临床表现符合临床表现符合(fh)(fh)PNHPNH2.2.实验室检查支持实验室检查支持3.3.与其他溶血疾病鉴别，全血细与其他溶血疾病鉴别，全血细胞减少应与再障鉴别胞减少应与再障鉴别 第三十八页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血某患者，男性。某患者，男性。3535岁，血尿岁，血尿(xu nio)(xu nio)一一

22、个月，外观酱油样，早晨较重，下午个月，外观酱油样，早晨较重，下午较轻，睡眠时加重，同时伴发热、乏较轻，睡眠时加重，同时伴发热、乏力、腰腹疼痛。实验室检查：力、腰腹疼痛。实验室检查：Hb Hb 60g/L60g/L，尿潜血试验阳性，酸溶血试验，尿潜血试验阳性，酸溶血试验阳性。阳性。病例病例(bngl)(bngl)第三十九页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血问题问题(wnt)(wnt)1 1：该患者最可能的诊断：该患者最可能的诊断是是? ?lAAAAlITPITPlPNHPNHl缺铁性贫血缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)l白血病白血病l溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症 正确答案：正确答案：3 3

23、第四十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血问题问题2 2：该患者还可能出现：该患者还可能出现? ? l1 Coombs1 Coombs试验阳性试验阳性l2 2 蛇毒蛇毒(sh d)(sh d)因子溶血试验阳性因子溶血试验阳性l3 3 蔗糖溶血试验阳性蔗糖溶血试验阳性l4 4 束臂试验阳性束臂试验阳性l5 5 热溶血试验阳性热溶血试验阳性 正确答案：正确答案：2.3.52.3.5第四十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血（四）红细胞酶缺陷（四）红细胞酶缺陷(quxin)(quxin)性溶血性贫血性溶血性贫血概念：参与红细胞代谢的酶由于基因突概念：参与红细胞代谢的酶由于基因突变导致的酶活

24、性或性质改变所引起的溶变导致的酶活性或性质改变所引起的溶血及（或）其他表现的疾病。血及（或）其他表现的疾病。 1. 1.糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症 2. 2.磷酸磷酸(ln sun)(ln sun)戊糖旁路途径：葡萄糖戊糖旁路途径：葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺陷症磷酸脱氢酶缺陷症 3. 3.核苷酸代谢核苷酸代谢第四十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血G-6-PDG-6-PD缺陷缺陷(quxin)(quxin)症症葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺陷症：磷酸脱氢酶缺陷症： 它是由于它是由于G6PDG6PD基因突变所致基因突变所致(su zh)(su zh)红

25、细红细胞胞G6PDG6PD活性降低和（或）酶性质改变所引起活性降低和（或）酶性质改变所引起溶血为主要表现的疾病。溶血为主要表现的疾病。X X连锁隐性或不完连锁隐性或不完全显性遗传。全显性遗传。第四十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血G6PDG6PD基因定位于基因定位于Xq28Xq28，伴性不完全显性遗传伴性不完全显性遗传(ychun)男性（男性（XYXY）缺陷者：血中所有缺陷者：血中所有RBCRBC都缺陷都缺陷女性（女性（XXXX）缺陷者：缺陷者： 杂合子杂合子50%RBCRBC缺陷，缺陷，50%正常正常 纯合子纯合子100%RBCRBC缺陷缺陷第四十四页，共一百一十三页。医学专题5节

26、溶血贫血发生(fshng)机制第四十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血1.1.蚕豆病蚕豆病2.2.急性溶血性贫血急性溶血性贫血(pnxu)(pnxu)：药物、：药物、 感染感染3.3.新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症4.4.先天性非球形红细胞性溶血性贫血先天性非球形红细胞性溶血性贫血临床临床(ln chun)(ln chun)类型类型第四十六页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血（一）（一）RBCRBC寿命寿命（二）网织红细胞（二）网织红细胞 （三）血涂片检查三）血涂片检查（四）骨髓（四）骨髓( su)( su)检查检查（五）特殊检查（五）特殊检查检验检验(jinyn)(jiny

27、n)第四十七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血特殊特殊(tsh)(tsh)检查检查1.1.高铁血红蛋白高铁血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)还原试验还原试验2.2.荧光斑点试验荧光斑点试验3.3.硝基四氮唑蓝试验纸片法硝基四氮唑蓝试验纸片法4.4.红细胞红细胞G-6-PDG-6-PD活性测定活性测定5.Heinz5.Heinz小体生成试验小体生成试验6.6.分子生物学法分子生物学法确诊确诊(quzhn)(quzhn)试试验验筛检筛检试验试验第四十八页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血高铁血红蛋白高铁血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)还原试还

28、原试验验参考值参考值：定性定性(dng xng)(dng xng)法（）法（） 半定量法半定量法 还原率还原率75%75%，脐血，脐血78%78% 第四十九页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血荧光荧光(ynggung)(ynggung)斑点试验斑点试验NADPHNADPH在紫外线照射下会发出在紫外线照射下会发出(fch)(fch)荧荧光光NADPHNADPH的吸收峰在波长的吸收峰在波长340340nmnm处，可通处，可通过荧光产生时间来测定过荧光产生时间来测定G-6-PDG-6-PD活性。活性。参考值：正常参考值：正常 10min10min出现荧光出现荧光 中等缺乏中等缺乏 10-30mi

29、n10-30min出现荧光出现荧光 严重缺乏严重缺乏 30min30min不出现荧光不出现荧光第五十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血硝基硝基(xio j)(xio j)四氮唑蓝试验纸片法四氮唑蓝试验纸片法NADPHNADPH通过通过(tnggu)(tnggu)吩嗪二甲酯硫酸盐吩嗪二甲酯硫酸盐(M(MPMS)PMS)的递氢作用，使浅黄色的硝的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮唑蓝基四氮唑蓝(NBT)(NBT)还原成紫色的甲膳。还原成紫色的甲膳。 正常：紫蓝色正常：紫蓝色 中间型：淡蓝色中间型：淡蓝色 显著缺乏：呈红色显著缺乏：呈红色 第五十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血HeinzH

30、einz小体生成小体生成(shn chn)(shn chn)试验试验受检受检RBC RBC 活体染色（结晶紫）活体染色（结晶紫）有变性有变性(binxng)(binxng)珠蛋白小体，珠蛋白小体， 则膜上形成紫黑色颗粒则膜上形成紫黑色颗粒计算含计算含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30% 30% G6PDG6PD缺乏症常高于缺乏症常高于40%40%，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为分率为75%75%84%84%，还原型谷胱甘肽

31、缺乏症，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbHHbH病和化学物质病和化学物质中毒时也增高。中毒时也增高。 见图见图第五十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血Heinz bodiesHeinz bodies第五十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血诊断(zhndun)临床表现临床表现阳性家族史阳性家族史实验室检查实验室检查 1.1.筛选试验一项中度异常筛选试验一项中度异常(ychng)(ychng)+ + 2. 2.筛选试验一项重度异常筛选试验一项重度异常 3.G6PD 3.G6PD活性降低活性降低40%40%以上以上另一项中度另一项中度(zhn d)(zhn d)异常异常heinzheinz

32、小体阳性小体阳性明确家族史明确家族史第五十四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 丙酮酸激酶丙酮酸激酶(jmi)(jmi)缺乏症（缺乏症（PKDPKD）PKPK基因缺乏基因缺乏(quf)(quf)导致无氧糖酵解途导致无氧糖酵解途径中径中PKPK酶活性减低或性质改变所致酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血的溶血性贫血常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传第五十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血发生(fshng)机制第五十六页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血PKPK缺陷症溶血缺陷症溶血(rn xu)(rn xu)机制：机制：红细胞红细胞PKPK缺陷缺陷 1.Ca1.Ca2+2+泵调节失

33、调泵调节失调CaCa2+2+排出排出(pi ch)(pi ch) CaCa2+2+与与RBCRBC蛋白结合蛋白结合 RBC RBC膜变硬膜变硬 ATPATP形成减少形成减少 2.K 2.K+ +泵调节功能泵调节功能 K K+ +、 H H2 2O O丢失丢失 3. Na 3. Na+ +泵调节失调泵调节失调红细胞中红细胞中ATPATP Na Na+ +进入进入RBC RBC RBCRBC中中NaNa+ +、H H2 2O O RBCRBC变形性变形性 停留于脾索停留于脾索 血管外溶血血管外溶血 RBCRBC体积体积(tj)(tj)第五十七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血临床表现临床表现

34、严重者可在婴儿早期即出现症状，为严重者可在婴儿早期即出现症状，为中度中度(zhn d)(zhn d)以上的贫血、黄疸，需反复以上的贫血、黄疸，需反复多次输血才能存活。多次输血才能存活。多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血。血。新生儿的新生儿的PKDPKD常发生高胆红素血症。常发生高胆红素血症。第五十八页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血1. 自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 结果：阳性结果：阳性(yngxn

35、g)，即溶血率，即溶血率5% ，多者可，多者可50% PK PK缺陷缺陷 ： ATPATP：可纠正可纠正 G G： 不纠正不纠正 2.2.荧光斑点试验：荧光斑点试验： 正常：正常：25min25min内荧光消失内荧光消失 中等缺乏：中等缺乏：25-60min25-60min消失消失 严重缺乏：严重缺乏：60min60min不消失不消失检验检验(jinyn)第五十九页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血检验检验(jinyn)(jinyn)3 3红细胞红细胞PKPK活性测定活性测定4. ATP4. ATP测定：测定：参考参考(cnko)(cnko)范围范围4.324.320.29umol/gHb

36、0.29umol/gHb 5. 5. 中间代谢产物测定中间代谢产物测定 2 2，3-DPG3-DPG，PEPPEP，2-PG2-PG诊断诊断(zhndun)1.1.首先筛选首先筛选PKPK活性活性2.2.家系调查有助于诊断家系调查有助于诊断第六十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 四、血四、血 红红 蛋蛋 白白 病病是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结构是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结构异常异常(ychng)(ychng)或合成肽链的速率改变而引起或合成肽链的速率改变而引起血红蛋白功能异常血红蛋白功能异常(ychng)(ychng)的疾病的疾病 1.1.珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫

37、血 2. 2.异常血红蛋白病：异常血红蛋白病： 3. 3.获得性获得性HbHb病：化学药物病：化学药物第六十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)病的种类病的种类珠蛋白生成珠蛋白生成(shn chn)(shn chn)障碍性贫血障碍性贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血血红蛋白血红蛋白E E病病不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病第六十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血珠蛋白生成珠蛋白生成(shn chn)(shn chn)障碍性贫血障碍性贫血地中海贫血（地中海贫血（thalassemia thalassemia ） 由于珠蛋白

38、基因的缺失或缺陷，引起血红由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少蛋白珠蛋白肽链中至少(zhsho)(zhsho)一种合成缺一种合成缺乏所致贫血或病理状态。乏所致贫血或病理状态。第六十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血Hb的组成、种类的组成、种类(zhngli)和珠蛋白的合成和珠蛋白的合成类型类型 肽链肽链 所占比例所占比例(bl)(bl)HbA HbA 2 22 2 正常成人正常成人95%95%HbF HbF 2 22 2 正常成人正常成人2% 6 months: 1-2% 6 months: 1-2%） HbAHbA2 2 2 22 2 正常成人正常成人2%-3%2

39、%-3%分为分为(fn wi)(fn wi)珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成珠蛋白生成障碍性贫血。障碍性贫血。 00、0 0 ；+ + 、+ + ； ()0 ()0 、 ()+()+第六十四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血型地中海贫血(pnxu)第第1616对染色体有四个对染色体有四个珠蛋白的基因，由于珠蛋白的基因，由于珠蛋白珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制(yzh)(yzh), ,则则链和链和形成四聚体形成四聚体第六十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血轻型轻型(qn xn)(qn xn)珠蛋白生成障碍性贫

40、血珠蛋白生成障碍性贫血1 1 静止型：无症状，血象无特殊异常，唯一的静止型：无症状，血象无特殊异常，唯一的异常是在出生八个月时发现异常是在出生八个月时发现Hb BartsHb Barts轻度增加轻度增加（小于（小于2%)2%)，后消失。，后消失。2 2 标准型：无症状或轻度贫血。血象中有轻度标准型：无症状或轻度贫血。血象中有轻度低色素表现，低色素表现， MCVMCV可降低，可见少量的靶形红可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。红细胞包涵体细胞，网织红细胞可轻度增高。红细胞包涵体试验试验(shyn)(shyn)阳性，盐水渗透脆性下降，阳性，盐水渗透脆性下降，HbHb电泳电泳Hb H

41、b BartsBarts增高（增高（5-15%5-15%），出生几个月后消失。），出生几个月后消失。第六十六页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血3.3.血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)H H病病 中间型中间型珠蛋白生成障碍性贫血。任珠蛋白生成障碍性贫血。任何年龄均可发病。何年龄均可发病。链合成减少，链合成减少，、链链合成增多，且形成四聚体。合成增多，且形成四聚体。 轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细胞增多，胞增多，MCVMCV、MCHMCH降低，降低，HbHb电泳出现电泳出现HbHHbH、HbBartsHbBarts带，分别带，

42、分别5-30%5-30%和和5-18%5-18%，包涵，包涵(bo (bo hn)hn)体试验，热不稳定试验和异丙醇试验均可体试验，热不稳定试验和异丙醇试验均可阳性，红细胞寿命缩短。阳性，红细胞寿命缩短。第六十七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血4 4 血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)BartsBarts病病又名胎儿水肿又名胎儿水肿(shuzhng)(shuzhng)症，胎儿常症，胎儿常死于宫内或流产早产等。胎儿死于宫内或流产早产等。胎儿全身水肿全身水肿(shuzhng)(shuzhng)，皮肤苍白黄疸，皮肤苍白黄疸，肝脾大。肝脾大。HbHb明显下降，红细

43、胞明显下降，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。红细胞增多。Hb BartsHb Barts大于大于90%90%，可见少量的可见少量的HbHHbH。临床症状：临床症状：胎儿严重水肿，导致自发性流胎儿严重水肿，导致自发性流产或出生后不久死于严重水肿。产或出生后不久死于严重水肿。第六十八页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血3.-3.-地中海贫血地中海贫血(pnxu)(pnxu)（1 1）发病）发病(f bng)(f bng)机制机制 -珠蛋白基因突变（珠蛋白基因突变（90%90%为该原因）为该原因）-珠蛋白基因缺失珠蛋白基因缺失 第六十九页，共一百一十三页。医

44、学专题5节溶血贫血溶血溶血(rn xu)(rn xu)机制机制-珠蛋白合成减少，珠蛋白合成减少，-珠蛋白合成正常珠蛋白合成正常-珠蛋白过剩珠蛋白过剩1.1.聚集成聚集成-珠蛋白包涵体珠蛋白包涵体粘附于红细胞膜上粘附于红细胞膜上红细胞变形性下降红细胞变形性下降无法通过脾窦壁孔无法通过脾窦壁孔停停留在脾索留在脾索血管外溶血。血管外溶血。2.2.游离游离-珠蛋白不稳定，易氧化珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生自由基产生(chnshng)(chnshng)增加增加氧化红细胞膜蛋白脂质氧化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜红细胞膜结构破坏结构破坏溶血。溶血。第七十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血珠蛋白生成珠蛋

45、白生成(shn chn)(shn chn)障碍性贫血分三型障碍性贫血分三型1.1.轻型轻型珠蛋白生成珠蛋白生成(shn chn)(shn chn)障碍性贫血。障碍性贫血。2.2.重型重型珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血。3.3.中间型中间型珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血。第七十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血地中海贫血地中海贫血(pnxu)(pnxu)轻型：轻型：11临床表现：多无症状临床表现：多无症状22检查：检查： 轻度轻度(qn d)(qn d)小细胞低色素性贫血，靶形红细小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩胞和网织红细胞增多，可

46、见嗜碱性点彩 HbA HbA2 2明显增高（明显增高（3.5%3.5%），），HbFHbF正常或轻度正常或轻度增加。增加。第七十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 地中海贫血重型：地中海贫血重型：1.1.临床表现：半周岁时出现贫血，发热、临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，黄疸、肝脾肿大，地中海贫血面容地中海贫血面容: :大大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿眼距过宽、脸浮肿2.2.检查：检查：血象靶形红细胞血象靶形红细胞10%-35%10%-35%，网织红细，网织红细胞增高。胞增高。HbFHbF30%30%，脆性减低，脆

47、性减低 X X线检查颅骨线检查颅骨(lg)(lg)呈放射状改变等。呈放射状改变等。 第七十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血第七十四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血轻度轻度(qn d)(qn d)贫血，无明显临床症状。约半贫血，无明显临床症状。约半数病例有轻度数病例有轻度(qn d)(qn d)到中度的脾肿大。到中度的脾肿大。中间中间(zhngjin)(zhngjin)型型珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血第七十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)血象血象：贫血轻重不等，红细胞大小不均，异贫血轻重不等，红细胞大小不均，

48、异形、靶形红细胞增多常大于形、靶形红细胞增多常大于10%10%。骨髓象骨髓象：骨髓中红细胞系增生骨髓中红细胞系增生(zngshng)(zngshng)活跃，活跃，粒红比例显著倒置，呈无效性增生粒红比例显著倒置，呈无效性增生(zngshng)(zngshng)和和原位溶血。原位溶血。血红蛋白电泳血红蛋白电泳： 珠蛋白生成障碍性贫血病者珠蛋白生成障碍性贫血病者HbF HbAHbF HbA2 2增增加。加。 珠蛋白生成障碍性贫血有珠蛋白生成障碍性贫血有HbHHbH或或Hb Hb BartsBarts增加。增加。第七十六页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血pH8.5 pH8.5 醋酸纤维醋酸纤维(

49、c sun xin wi)膜电泳膜电泳第七十七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血基因诊断基因诊断: : southernsouthern印迹杂交分析，印迹杂交分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，基因探针及限制性内切酶图谱法，PCR PCR 或等位基因或等位基因- -特异性寡核苷酸探针特异性寡核苷酸探针对外周血、脐血、绒毛对外周血、脐血、绒毛(rngmo)(rngmo)膜细胞、膜细胞、羊水细胞进行羊水细胞进行DNADNA诊断诊断铁代谢测定铁代谢测定：SISI、SFSF正常或升高正常或升高实验室检查实验室检查(jinch)第七十八页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血临床表现临床表现 实验

50、室检查实验室检查血红蛋白电泳血红蛋白电泳(din yn)(din yn) 确诊确诊诊断诊断(zhndun)(zhndun)第七十九页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血镰状细胞镰状细胞(xbo)(xbo)贫血（贫血（HbSHbS病）病）(sickle-cell anemia)(sickle-cell anemia)概述：概述：出现异常血红蛋白出现异常血红蛋白S,S,常染色体显性遗常染色体显性遗传病传病. .主要主要(zhyo)(zhyo)见于黑种人。见于黑种人。病因：病因：HbAHbA HbSHbS （2 26 6谷谷- -缬缬） 红细胞红细胞“镰变镰变”溶血溶血组织器官损伤坏死组织器官损伤

51、坏死 血液血液(xuy)(xuy)粘滞性粘滞性 微血管堵塞微血管堵塞组织缺氧酸中毒组织缺氧酸中毒第八十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血镰状细胞镰状细胞(xbo)(xbo)第八十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血纯合子：镰状细胞贫血纯合子：镰状细胞贫血杂合子杂合子(hz)(hz)：红细胞镰状细胞性状：红细胞镰状细胞性状与其他与其他HbHb病的双重杂合子，如病的双重杂合子，如Hb Hb SCSC、Hb SEHb SE、Hb SDHb SD等等临床表现：临床表现：第八十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血二、实验室检查(jinch)外周血涂片外周血涂片(t pin)(t pin

52、)红细胞红细胞: : 小、大细胞，异形红细胞、靶形红细小、大细胞，异形红细胞、靶形红细胞及胞及RetRet增加，镰状增加，镰状RBCRBCHbHb电泳：电泳：HbSHbS增加（增加（80%80%）。）。特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗透脆性明显下降透脆性明显下降第八十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)E E病病(hemoglobin (hemoglobin E,HbE)E,HbE) 常染色体不完全显性遗传性疾病，常染色体不完全显性遗传性疾病，HbEHbE是珠蛋白是珠蛋白链第链第2626位谷氨

53、酸被赖氨酸所替代位谷氨酸被赖氨酸所替代, ,我国最常见我国最常见的血红蛋白病的血红蛋白病 1.HbE1.HbE纯合子纯合子 血红蛋白血红蛋白E E病病 2.HbE 2.HbE与与HbAHbA杂合子杂合子(hz)(hz) 血红蛋白血红蛋白E E特征特征 3.HbE/3.HbE/珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 第八十四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血红细胞渗透脆性减低红细胞渗透脆性减低HbHb电泳：电泳：HbEHbE增加。增加。异丙醇沉淀试验阳性异丙醇沉淀试验阳性(yngxng)(yngxng)，

54、热变性试，热变性试验弱阳性验弱阳性(yngxng)(yngxng)变性珠蛋白小体检测阳性变性珠蛋白小体检测阳性第八十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血1.HbE1.HbE纯合子：纯合子：患者轻度贫血，肝、脾轻度肿大患者轻度贫血，肝、脾轻度肿大贫血为小细胞贫血为小细胞(xbo)(xbo)性，血片中性，血片中25%-75%25%-75%靶形靶形细胞，网织红细胞正常或稍高，红细胞渗细胞，网织红细胞正常或稍高，红细胞渗透脆性减低。透脆性减低。血红蛋白血红蛋白E E占占75759292，HbFHbF可稍可稍高，无高，无HbAHbA。诊断诊断(zhndun)(zhndun)第八十六页，共一百一十三

55、页。医学专题5节溶血贫血2.HbE2.HbE与与HbAHbA的杂合子：的杂合子：无贫血，但血片中可见少数靶细胞，患无贫血，但血片中可见少数靶细胞，患者者(hunzh)(hunzh)的双亲至少一人可检出的双亲至少一人可检出HbEHbE HbEHbE占占303045453. HbE/3. HbE/珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 HbE HbE明显增多，并有珠蛋白生成障碍明显增多，并有珠蛋白生成障碍性贫血特征性贫血特征诊断诊断(zhndun)(zhndun)第八十七页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血不稳定不稳定(wndng)(wndng)血红蛋白病血红蛋白病（unstable hem

56、oglobin syndromeunstable hemoglobin syndrome）概述概述由于控制血红蛋白的肽链由于控制血红蛋白的肽链基因突变基因突变，使维持血，使维持血红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失(qu (qu sh)sh)，导致，导致HbHb分子变得不稳定而引起的溶血性贫分子变得不稳定而引起的溶血性贫血。血。uHbuHb在在RBCRBC内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白小体（小体（Heinz bodyHeinz body）, ,使红细胞膜变僵硬，易使红细胞膜变僵硬，易被脾脏破坏，导致溶血性贫血。被脾脏破坏，导

57、致溶血性贫血。常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。 第八十八页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血临床表现临床表现 1. 1.轻者可无症状，或在服用某些药轻者可无症状，或在服用某些药物、氧化剂、感染而诱发溶血物、氧化剂、感染而诱发溶血(rn (rn xu)xu)； 2.2.重者可有贫血、黄疸、肝脾肿大；重者可有贫血、黄疸、肝脾肿大； 3.3.部分类型可伴有紫绀。部分类型可伴有紫绀。第八十九页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血诊断诊断(zhndun)(zhndun)依据依据1.1.正细胞性贫血，网织红细胞增多，红正细胞性贫血，网织红细胞增多，红细

58、胞大小不均，有异形及靶形红细胞；细胞大小不均，有异形及靶形红细胞；2.2.有遗传有遗传(ychun)(ychun)因素，父母可为杂合子；因素，父母可为杂合子；3.3.异丙醇试验异丙醇试验阳性阳性4.4.热变性试验及变性珠蛋白小体检查热变性试验及变性珠蛋白小体检查 5.5.血红蛋白电泳、聚丙烯酰胺凝胶电泳血红蛋白电泳、聚丙烯酰胺凝胶电泳第九十页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血异丙醇沉淀异丙醇沉淀(chndin)(chndin)试验试验 第九十一页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血第九十二页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 六、免疫性溶血性贫血六、免疫性溶血性贫血 （immune

59、hemolytic anemiaimmune hemolytic anemia） 免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血(IHA)(IHA)： 由于红细胞表面结合抗体或（和）补体而由于红细胞表面结合抗体或（和）补体而引起引起(ynq)(ynq)溶血所致的贫血。溶血所致的贫血。 第九十三页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血 六、免疫性溶血性贫血六、免疫性溶血性贫血(pnxu)(pnxu) （immune hemolytic anemiaimmune hemolytic anemia） 根据病因分类：根据病因分类：1.1.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(AIHA)(AIHA)： 温抗体型、

60、冷抗体型；原发性、继发性温抗体型、冷抗体型；原发性、继发性 2.2.同种异体免疫性溶血性贫血：同种异体免疫性溶血性贫血： 新生儿溶血症和血型不合输血新生儿溶血症和血型不合输血 3. 3. 药物免疫性溶血性贫血药物免疫性溶血性贫血 自身抗体型、免疫复合物性和半抗原型自身抗体型、免疫复合物性和半抗原型第九十四页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血免疫调节功能免疫调节功能(gngnng)(gngnng)异常异常第九十五页，共一百一十三页。医学专题5节溶血贫血2.2.自身抗体破坏自身抗体破坏(phui)(phui)红细胞机理红细胞机理 (1)(1)自身抗体的分类：自身抗体的分类： 温抗体：温抗体：I