医学专题—CAP和HAP的诊治思路课件

1、医学专题CAP和HAP的诊治思路CAP和和HAP的诊治的诊治(zhnzh)思路思路首都医科大学附属首都医科大学附属(fsh)(fsh)北京朝阳医院北京朝阳医院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所张张 黎黎第一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路三、按发病场所三、按发病场所(chn su)和宿主状态分类和宿主状态分类( (一一) )社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）( (二二) )医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）( (三三) )护理院获得性肺炎（护理院获得性肺炎（NHAPNHAP）或（健康护理相关）或（健康护理相关(xinggun)(xin

2、ggun)性肺炎性肺炎,HCAP,HCAP）( (四四) )免疫低下宿主肺炎（免疫低下宿主肺炎（ICAPICAP）第二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎(fiyn)(fiyn)2 2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎3 3、病毒性肺炎、病毒性肺炎4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎5 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）等）二、按病原体分类二、按病原体分类(fn li)第三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路社区社区(sh q)获得性肺炎获得性肺炎（communit

3、y acquired pneumonia, CAP)定义：定义：医院外罹患的感染性肺实质医院外罹患的感染性肺实质( (含肺泡壁即广义上的肺含肺泡壁即广义上的肺间质间质) )炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院入院(r yun)(r yun)后平均潜伏期内发病的肺炎后平均潜伏期内发病的肺炎第四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路病原学细菌细菌(xjn)(xjn)、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致等均可致CAPCAP，其中以，其中以细菌感染最常见。细菌感染最常见。近年来病原体的变迁总体情况和

4、趋势：近年来病原体的变迁总体情况和趋势：1 1 肺链比例在下降，但仍是主要病原体肺链比例在下降，但仍是主要病原体2 2 非典型病原体非典型病原体比例在增加，可达比例在增加，可达40%40%流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 是重要病原体，尤其是合并是重要病原体，尤其是合并COPDCOPD者者酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌革兰阴性菌在增加，结构在增加，结构性肺病患者性肺病患者铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌相当常见相当常见MRSAMRSA新出现的病原体冠状病毒致新出现的病原体冠状病毒致SARSSARS3 3耐药菌普遍：肺链耐药菌普遍：肺链

5、第五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路临床表现临床表现多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、腹全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发

6、现或仅有少量湿罗音。纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展随疾病发展(fzhn)，渐出现典型体征。叩诊浊音或实音，渐出现典型体征。叩诊浊音或实音，听诊湿性罗音。听诊湿性罗音。第六页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路实验室和辅助实验室和辅助(fzh)检查检查血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年(lonin)体弱者白细胞体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高计数可不增高，但中性粒百分比仍高血沉增快，血沉增快，CRP增高增高胸片胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶或边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶

7、或肺段，或肺间质肺段，或肺间质第七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路诊诊 断断临床诊断临床诊断(zhndun)病原学诊断病原学诊断病情评估病情评估第八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路临床临床(ln chun)(ln chun)诊断诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热，383.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或6565岁。岁。2.2.存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素： 慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病；糖尿病； 慢性心、肾功能不全；慢性心、肾功能不全； 吸入

8、或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素； 近近1 1年内因年内因CAPCAP住院住院(zh yun)(zh yun)史；史； 精神状态改变；精神状态改变； 脾切除术后状态；脾切除术后状态； 慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。 第十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路3.3.体征异常：体征异常： 呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min； 脉搏脉搏(mib)(mib)120120次次/min/min； 血压血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； 体温体温4040或或3520WBC2010

9、109 9/L/L，或，或4410109 9/L/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数1 110109 9/L/L； 呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 230050 mm Hg50 mm Hg； 血肌酐血肌酐(Scr)106 mol/L(Scr)106 mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L(BUN)7.1 mmol/L； Hb90 g/LHb90 g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%(HCT)30%； 血浆白蛋白血浆白蛋白25 g/L25 g/L； 败血症或弥漫性血管内凝血败血症或弥

10、漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)(PT)和和部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(PTT)(PTT)延长、血小板减少；延长、血小板减少； X X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶(bngzo)(bngzo)迅速扩散或出现胸腔积液。迅速扩散或出现胸腔积液。 第十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路重症肺炎重症肺炎(1)主要标准：主要标准：需要有创机械通气；需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂感染性休克需要血管收缩剂治疗。治疗

11、。(2)次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润多肺叶浸润(jnrn)；意识障碍意识障碍/定向障碍；定向障碍；氮质血症氮质血症(BUN20mg/dl)；血细胞减少血细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少血小板减少(血小板血小板10.0109/L)；低体温低体温(T36)；低血压，需要强力低血压，需要强力的液体复苏。的液体复苏。符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。治疗。-需密切观察，积极救治需密切观察，积极救治第十五页，共一

12、百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路CAP的初始(ch sh)经验性抗菌治疗建议 第十六页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路CAP初始治疗(zhlio)后评价和处理 第十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路初始治疗后初始治疗后484872 h72 h应对病情和诊断应对病情和诊断(zhndun)(zhndun)进行评价进行评价（1 1）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和白细胞恢复和X X线病灶吸收一般出现较迟。线病灶吸收一般出现较迟。（2 2）凡症状改善，不一定考虑痰病

13、原学检查结果如何，仍维持原有）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。治疗。（3 3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。 第十八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路初始治疗初始治疗72 h72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：

14、为治疗无效，其原因和处理：(1)(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，

15、明确病原学诊断并调整治疗方案。整治疗方案。(3)(3)出现并发症出现并发症( (如脓胸、迁徙性病灶如脓胸、迁徙性病灶) )或存在影响疗效或存在影响疗效(lioxio)(lioxio)的宿主因的宿主因素素( (如免疫损害如免疫损害) )。应进一步检查和确认，进行相应的处理。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。检查，以便确诊。 第十九页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路医院医院(yyun)获得性肺炎获得性肺炎诊断和治疗诊断和治疗第二十页，共一

16、百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路医院医院(yyun)获得性肺炎获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP)定义：定义：入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院(yyun)（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎第二十一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路 全体全体(qunt)标本标本 呼吸道常见病原菌呼吸道常见病原菌菌菌 名名%菌数菌数绿脓杆菌绿脓杆菌(l nn n jn)(l nn n jn)212126大肠杆菌大肠杆菌181868肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌141449鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌111066阴沟肠杆菌阴沟肠杆

17、菌9972嗜麦芽胞菌嗜麦芽胞菌3315枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属3299假单胞菌属假单胞菌属2228不动杆菌属不动杆菌属2183乙酸钙不动乙酸钙不动2180变形杆菌群变形杆菌群3345菌菌 名名%菌数菌数绿脓杆菌绿脓杆菌251486肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌16962鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(gnjn)(gnjn)11677阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌10576大肠杆菌大肠杆菌5431嗜麦芽胞菌嗜麦芽胞菌4233中国NPRS data第二十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路66.4%66.4%33.6%33.6%G-菌G-菌G+菌G+菌HAPHAP以革兰阴性以革兰阴性(ynxng)(yn

18、xng)杆菌为主杆菌为主第二十三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路 葡萄球菌属金黄(jnhung)葡萄球菌表皮葡萄球菌 链球菌属化脓链球菌肺炎链球菌 肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌HAPHAP常见常见(chn jin)(chn jin)革兰阳性菌革兰阳性菌第二十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路5.0%5.0%12%12%16%16%16%16%18%18%22%22%10%10%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(363株)(363株)大肠艾希氏菌大肠艾希氏菌(302株)(302株)不动杆菌属不动杆菌属(268株)(268株)克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属(258株)(258株)

19、肠杆菌属(194肠杆菌属(194株)株)嗜麦芽窄食单嗜麦芽窄食单孢菌(106株)孢菌(106株)其他（140其他（140株）株）HAPHAP主要革兰阴性主要革兰阴性(ynxng)(ynxng)杆菌杆菌第二十五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路HAP的病原体分布的病原体分布(fnb) 病原体 构成比 病原体 构成比G-杆菌 铜绿假单胞菌 18.1% G+菌 金黄色葡萄球菌 17.6% 肠杆菌属细菌 11.3% 肺炎球菌 1.7% 肺炎克雷伯杆菌5.9% 肠球菌D组 1.7% 流感嗜血杆菌 5.4% 凝固酶阴性葡萄球菌 1.3% 不动杆菌属细菌5.0% 其他(qt) 2.0% 大肠

20、埃希菌 4.7% 真菌 白色念珠菌 3.6% 其他 17.8% 其他 3.5% 病毒 20亿美元/年第二十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路HAP的发病的发病(f bng)(f bng)机制机制空气(kngq)呼吸器械(qxi)（机、通路） 手？胃定植菌口咽部定植菌 吸入（Inhalation）误吸（Aspiration）血道播散（败血症）宿主（肺和全身）防御机制受损HAP第二十八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路诊诊 断断临床诊断临床诊断病原学诊断病原学诊断病情病情(bngqng)评估评估第二十九页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路HAP临床诊

21、断临床诊断(zhndun)依据依据 X 线：新出现或进展性肺部浸润影，合并下列之一： 发热，体温大于38 近期出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛； 肺实变体征或湿啰音； WBC 10109/L核左移； 注意： 临床表现、实验室和影象学所见、特异性低 早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性 HAP患者X线阴性： 粒缺 严重(ynzhng)脱水 PCP（10%-20%）第三十页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路 血清细菌血清细菌(xjn)(xjn)感染标志物感染标志物- -前降钙素前降钙素血清前降钙素作为细菌感染的标志物，可以提示血清前降钙素作为细菌感染的标志物，

22、可以提示机械通气的患者机械通气的患者(hunzh)(hunzh)是否存在细菌感染，并可是否存在细菌感染，并可指导下呼吸道感染患者指导下呼吸道感染患者(hunzh)(hunzh)的抗生素应用的抗生素应用 第三十一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路1.轻、中症：一般状态较好，早发性疾病 (入院5天、机械通气 4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能(gngnng)无明显异常2.重症: (1)意识障碍; (2)呼吸频率30次/min; (3)PaO260mm Hg、 PaO2/FiO2 300、需行机械通气治疗； (4)血压 90/60 mm Hg； (5)胸片显示双侧或多肺叶受累

23、，或入院48小时内病变 扩大50%； (6)少尿：尿量 20 ml/h,或 5天、机械通气 4天)和存在高 危因素者HAP 病情病情(bngqng)(bngqng)严重程度的评价严重程度的评价- - 病情严重性病情严重性第三十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路HAP抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)经验性用药经验性用药常见病原体：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌(xjn)、军团菌、厌氧菌、真菌等 - 喹诺酮类或氨基糖甙类 - 抗假单胞菌-内酰胺类：头孢哌酮、头孢他定、 哌拉西林、替卡西林、美洛西林等 - 广谱-内酰胺类 + 抑酶剂：头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他佐

24、巴坦等 - 亚胺培南或美罗培南 - 万古霉素或替考拉宁根据药敏选择根据药敏选择第三十三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路HAP抗菌治疗抗菌治疗(zhlio)评价和处理评价和处理 无效原因： 诊断不确 病原体持续 二重感染或肺外扩散 药物不良反应，应用受限 系统性炎症(ynzhng)反应被激发 处理： 确立诊断（病原学） 消除污染源、防止交叉感染 防止其他可能引发感染或加重肺损伤的因素第三十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路HAP的预防的预防(yfng)患者取半坐位（床头抬高与平面成患者取半坐位（床头抬高与平面成30-4530-45度）、早期进行胃肠内和度）、早

25、期进行胃肠内和外营养外营养诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度作制度医护人员洗手、使用手套和隔离衣也可以医护人员洗手、使用手套和隔离衣也可以(ky)(ky)减少病原菌的水平减少病原菌的水平传播传播对多重耐药患者进行隔离，以减少感染病原菌从定植对多重耐药患者进行隔离，以减少感染病原菌从定植/ /感染者中传感染者中传播到其他患者或医务人员播到其他患者或医务人员尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间第三十五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路HAP的预防的预防(yfng)

26、吸痰或放气囊吸痰或放气囊(qnng)(qnng)时要清除气囊时要清除气囊(qnng)(qnng)上滞留物上滞留物呼吸机的雾化治疗及湿化器的湿化应采用无菌液体呼吸机的雾化治疗及湿化器的湿化应采用无菌液体尽量避免或减少使用尽量避免或减少使用H2-H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。硫糖铝取代之。积极应用胰岛素将血糖控制在积极应用胰岛素将血糖控制在80-110mg/dl80-110mg/dl可减少血源可减少血源性感染的发生、机械通气和住性感染的发生、机械通气和住ICUICU的时间，降低病死率的时间，降低病死率减少鼻胃插管和缩短留置时间减少鼻胃插管和缩短留置时间第三十六

27、页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路病例病例(bngl)一一第三十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路一 般 情 况 患者男性(nnxng)，56岁 入院时间：2009-8-29 初诊科室：呼吸内科 主诉：肺移植术后7周，发热1周第三十八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路现 病 史 患者7周前因“肺间质纤维化”于我院行右肺移植手术。术后规律服用新山地明、美卓乐、骁悉等治疗。症状较稳定(wndng)，无咳嗽、咳痰、喘憋、胸闷、胸痛等不适。 1周前无明显诱因出现发热，低热为主，体温波动于37.5左右，最高达38,晨起为主，2小时左右可自行退热。伴有咳嗽

28、、咳痰及喘憋，痰为白色粘痰，不易咳出，伴有左侧胸痛，性质较锐利，与呼吸相关。无肌肉痛、寒战，无盗汗、乏力、胸痛，不伴恶心、呕吐，光过敏、关节痛等症状。 3天前就诊于我院门诊，查血常规示：WBC 14.63109，NE% 92.74%.为求进一步诊治以“发热原因待诊”收入我科，自发病以来，精神、食欲较差，大小便无异常，体重无明显变化。第三十九页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路既往(j wn)史、个人史既往史：15年前于当地医院诊断为“肺间质纤维化”，间断使用激素治疗，效果差（具体治疗方法(fngf)不详）；右肺移植术时曾输血。个人史：吸烟史20余年，20支/日，已戒15年。家族史

29、无特殊。第四十页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入 院 查 体T 35.5 P 85次/分 R21次/分 BP90/70mmHg；神清，急性病容，双肺呼吸音粗，左可闻及干湿性啰音；心率85次/分，律齐，未闻及杂音(zyn)；腹软，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。第四十一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入院辅助(fzh)检查血气分析（鼻导管吸氧2L/min）:pH 7.482，PCO2 32.8mmHg，PO2 77.8mmHg；血常规：WBC 15.02109/L，NE% 94.3 %，LY% 3.7 %，HgB 127 g/L，PLT 192109/L

30、；心脏(xnzng)彩超：符合右肺移植术后。第四十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路09-8-7 CT（移植(yzh)后35天）第四十三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入院(r yun)当天胸片第四十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入院(r yun)时肺部高分辨CT第四十五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路讨 论 病例(bngl)特点 基础状况肺移植后7周，持续(chx)服用免疫抑制剂 症状发热、咳嗽、咳黄粘痰 体征左肺可闻及干湿性罗音 血常规白细胞及中性比均升高 影像学表现较前相比左肺有实变及渗出影第四十六页，共一百一十

31、页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入院初步(chb)诊断 发热原因(yunyn)待查 左侧肺炎 右肺移植术后第四十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路感染性疾病(jbng)机体免疫状态？ 免疫抑制患者，继续予以新山地明、骁悉、美卓乐病原学？ 细菌、真菌、结核、病毒、支原体、衣原体、原虫(yun chn)？抗生素？ 抗感染哌拉西林/他唑巴坦+盐酸环丙沙星第四十八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路治疗(zhlio)经过3天后体温无下降体温无下降(xijing)(xijing)趋势，咳嗽、咳痰症状较前加重趋势，咳嗽、咳痰症状较前加重第四十九页，共一百一十页。医学专题

32、CAP和HAP的诊治思路病原学阳性(yngxng)结果痰涂片： G+球菌成对，中等量 G+球菌成链 G-杆菌少量痰培养： 烟曲霉、黄曲霉G试验：5000pg/ml 阳性(yngxng)GM试验：6.462 阳性血清： FQ-CMV2.73106拷贝， CMVpp65阳性抗感染治疗调整为：泰能+斯沃+科赛斯+更昔洛韦+威凡第五十页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路病情(bngqng)监测患者体温有下降趋势(qsh)，但喘憋较前加重；文丘里吸氧（氧浓度45%）血气分析：pH 7.418，PCO2 43.6mmHg，PO2 87.9mmHg，SaO2 96.9%。 血常规：日期8-26

33、8-319-69-9白细胞14.6315.0212.6810.35中性比92.7494.396.496.1第五十一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路影像学变化(binhu)2第五十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路分析病情加重(jizhng)的原因 抗菌药物未覆盖? 多重耐药菌？ 感染之外因素存在？ 心功能不全？机体(jt)排异反应？调整调整(tiozhng)治疗方案？治疗方案？第五十三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路治疗(zhlio)调整 感染方面(fngmin)：停用斯沃、泰能（无病原学依据） 予舒普深+科赛斯+威凡+更昔洛韦； 抗排异：

34、新山地明+骁悉+甲强龙，调整剂量；改善心功能：控制入量，扩冠，适当减轻循环容量负荷、压力负荷； 积极补充蛋白。第五十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路病情(bngqng)变化 9月9日，患者喘憋加重，不能平卧，查体双肺湿性罗音较前增多，双下肢水肿，给予(jy)硝普钠减轻负荷，症状无明显好转； 为进一步治疗转入RICU。第五十五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路诊治(zhnzh)经过入RICU查体： T38，R40次/分，BP148/75mmHg，SpO292%，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，左肺可闻及爆裂音，双下肢轻度(qn d)可凹陷水肿。 给予无创呼吸

35、机辅助通气： 模式S/T，参数IPAP14cmH2O，EPAP6cmH2O，FiO21.0。 利尿、扩血管。第五十六页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路09-9-9 肺部CT（入RICU当天(dngtin)）第五十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路09-9-9 肺部CT（入RICU当天(dngtin)）第五十八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入入RICU前治疗前治疗(zhlio)用药用药 8.30 9. 1 2 4 6 8 9 科赛斯科赛斯转入转入(zhun (zhun r)RICUr)RICU威凡威凡特治星特治星+西普西普乐乐泰能泰能斯沃斯沃

36、更昔洛韦更昔洛韦舒普深舒普深入院入院(r (r yun)yun)第五十九页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路 病原学检查：多次痰培养病原学检查：多次痰培养仍见仍见黄曲霉黄曲霉+ +烟曲霉烟曲霉 肺炎支原体肺炎支原体IgG(+)IgM(+)IgG(+)IgM(+) 肺炎衣原体肺炎衣原体IgM(+)IgM(+) 痰涂片痰涂片(t pin)(t pin)抗酸染色阴性抗酸染色阴性 血清嗜肺军团菌阴性血清嗜肺军团菌阴性 痰涂片仍可见痰涂片仍可见G-G-杆菌杆菌动态监测动态监测CMVCMV复制复制诊治(zhnzh)经过第六十页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路抗感染治疗调整为：

37、 舒普深+可乐必妥+威凡+两性霉素B+更昔洛韦 改善通气（无创呼吸机辅助(fzh)通气）改善心功能（减轻负荷，改善心肌供血） 监测肝肾功能 加强营养支持、补充白蛋白诊治(zhnzh)经过第六十一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路病情(bngqng)变化 患者症状无明显缓解(hun ji)，仍有发热，体温最高达38.9，痰液黏稠难以咳出；日期9-99-109-119-129-139-14白细胞10.358.967.4747.699.2414.13中性比96.196.793.995.095.393.5 9月14日，患者(hunzh)喘憋明显，呈端坐位，HR最高达160次/分，上调吸

38、氧浓度至90%后，PO279.9mmHg，喘憋无明显缓解。第六十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路分析(fnx)病情 原因(yunyn)：感染未控制？ 特殊病原菌？ 多重耐药菌？ 痰液引流不畅？ 非感染性疾病？ 下一步处理？第六十三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路 镇静状况下行气管插管接呼吸机辅助通气， 模式PSV，参数PS 18cmH2O，PEEP 5cmH20，Fi02 100%； 舒普深+威凡+两性霉素B+更昔洛韦； 镇静、改善(gishn)心功能、营养支持；第六十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路支气管镜检查支气管镜检查(jinch

39、)右肺移植术后，吻合右肺移植术后，吻合(wnh)口狭窄，白膜形成口狭窄，白膜形成第六十五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路病理(bngl)吻合口（气管粘膜组织）：粘膜糜烂，组织坏死，可见吻合口（气管粘膜组织）：粘膜糜烂，组织坏死，可见(kjin)曲霉感染，抗酸染色（曲霉感染，抗酸染色（-）第六十六页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路诊治(zhnzh)经过仍有发热，大量黄白粘痰，病原学多次痰培养仍为黄曲霉、烟曲霉；反复(fnf)气管镜下吸痰，留取病原学；为利于抗感染治疗，加强引流痰液气管切开日期9-149-159-169-179-189-199-209-219-22

40、白细胞14.1311.2911.246.987.938.587.258.567.09中性比93.597.395.39695.994.892.196.392.5第六十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路病毒(bngd)复制动态监测时间09-8-3109-9-309-9-909-9-1509-9-2409-9-2509-9-3009-10-909-10-16FQ-CMV2.731067.081051.291063.791041.65104阴性阴性阴性CMVpp-65阳性阴性更昔洛韦治疗更昔洛韦治疗(zhlio)第六十八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入RICU后9

41、-109-139-149-159-209-22第六十九页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路新的病原学结果(ji gu) BALF检查(jinch)结果回报示：抗酸染色阳性； 痰培养肺炎克雷白杆菌（产ESBL，多重耐药）：对哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等均耐药，仅对亚胺培南和美罗培南、四环素、米诺环素和庆大霉素敏感第七十页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路治疗用药变更(bingng)过程 停用舒普深，加用泰能，并加上抗痨治疗(zhlio)；日期9-239-249-259-269-279-289-299-3010-110-210-310-410-510-610-

42、710-8白细胞6.946.36.164.873.984.183.994.123.313.503.464.904.799.2511.5312.04中性比96.992.995.389.691.988.390.187.188.287.485.572.382.378.780.180.7第七十一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路9-259-269-2810-210-410-6第七十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路胸部(xin b)CT第七十三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路 CT示右侧纵膈旁包裹性积液，于10月10日在CT引导下行穿刺术，抽取积液化

43、验： 胸水细菌、TB、真菌涂片均为阴性，胸水淡黄、浑浊，李凡他实验阳性(yngxng)，细胞总数3210/ul，白细胞总数1920/ul，分类单个核细胞占70%，多个分类核细胞占30%；LDH318U/L， ADA18.8U/L。第七十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路胸片变化(binhu)10-810-1210-20第七十五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路病情(bngqng)监测 体温逐渐下降至正常； 双肺罗音较前减少； 10月12日起间断脱机，经气切面罩吸氧，10月22日拔除(bch)气切套管，于10月24日转入普通病房继续治疗。第七十六页，共一百一十页

44、。医学专题CAP和HAP的诊治思路病例(bngl)二第七十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路一般(ybn)情况男性，57岁 入院时间：2009-7-5主诉(zh s)：间断咳嗽、咳痰2月，加重1周第七十八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路现病史(bn sh) 患者2月前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，为少许黄粘痰，无痰中带血，无胸痛、胸闷、心悸，无盗汗，自服感冒药处理，效果不明显。 1周前患者咳嗽、咳痰症状较前加重，咳痰增多，黄粘痰，伴发热，体温最高达39。于当地医院予抗感染对症(du zhng)治疗（具体不详），近2天来，患者体温逐渐降至正常，但有反复，为进一步

45、治疗入院。第七十九页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路既往(j wn)史、个人史既往糖尿病史3年，不规律使用胰岛素，血糖控制(kngzh)欠佳。无吸烟史，饮酒20年，量约1斤/日。 第八十页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入院(r yun)查体 T 36.7，P 88次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg； 神志清楚，急性病容，胸廓(xingku)无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，未闻及干鸣音；心率88次/分，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。第八十一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入院(r yun)辅助检查血气分析(f

46、nx)（2L/min）：pH 7.402，PCO2 39.5mmHg，PO2 48.6mmHg；血象：WBC 7.59109/L，NE% 93.2%。 7-5 入院入院(r yun)胸片胸片 6-20第八十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路影像学6-27日CT（外院）第八十三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路影像学6-27日CT（外院）第八十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路影像学影像学6-27日CT（外院）（外院）第八十五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路讨论病例(bngl)特点 糖尿病疾病史、嗜酒史；症状：咳嗽、咳痰、发热

47、； 血气示I型呼衰，血常规示中性比偏高； 影像学示：双肺多发(du f)实变影伴外周间质性改变；第八十六页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路分析(fnx) 感染性疾病？病原学：细菌、真菌、病毒、结核、支原体、衣原体、原虫？非感染性疾病？ 机化(j hu)性肺炎？ 结缔组织病？ 肿瘤？ 心功能不全？第八十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入院(r yun)诊断双肺阴影待查(di ch) 双侧肺炎？ 隐源性机化性肺炎？ 型呼吸衰竭低蛋白血症2型糖尿病第八十八页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路痰找细菌、真菌多次阴性；病毒：（EB，巨细胞，单纯疱疹，腺病

48、毒，风疹，柯萨奇病毒）均（-）；肺孢子菌：（多次痰找未见）；非典型病原体： 支原体IgG阳性，IgM阴性、 衣原体IgM阴性 军团菌抗体（-）；结核(jih)：结核(jih)抗体（-）PPD（-）多次痰找TB（-）；G试验阴性，降钙素原（PCT） 3.26ng/ml；乙肝、丙肝、HIV、TP均（-）。病原学结果(ji gu)第八十九页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路肿瘤筛查： 肿瘤标记物 CA125 215 U/ml（0-35），余正常；结缔组织病相关： 自身抗体（-） 抗核抗体（-） 抗双链-DNA抗体阴性(ynxng) 体液免疫： C3 65.7mg/dl RF 90.8I

49、U/ML CRP 15.30mg/dl ANCA（-）第九十页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路T细胞(xbo)亚群分类流式细胞(xbo)学CD3+T细胞占58.11%(61%-76%）CD3+与CD4+双阳性细胞占34.56%（27%-43%）CD3+与CD8+双阳性细胞占22.32% （23%-35%）CD3+CD4+与CD3+CD8+比值为1.55（0.90-2.0）CD3-CD16/CD56阳性细胞（NK细胞）占12.76%第九十一页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路CT检查(jinch)7-6（入院第2天）第九十二页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的

50、诊治思路CT检查(jinch)7-6（入院第2天）第九十三页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路CT检查(jinch)7-6（入院第2天）第九十四页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路讨论治疗(zhlio)方案 1、呼吸支持：无创or有创？ 2、抗感染：细菌、真菌、病毒(bngd)、结核、非典型病原体、原虫？ 3、是否加用激素？第九十五页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路入院(r yun)治疗 无创呼吸机辅助(fzh)通气 CPAP 8cmH2O FiO2 100% SpO2 94% 抗感染拜复乐+舒普深+科赛斯第九十六页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路 激素(j s) 加加不加不加？ 隐源性机化性肺炎？隐源性机化性肺炎？特殊病原体感染？特殊病原体感染？患者患者(hunzh)仍呼吸困难，氧合差！仍呼吸困难，氧合差！第九十七页，共一百一十页。医学专题CAP和HAP的诊治思路加用甲强龙80mg q12h； 病情(b