青岛关于工伤职工配置辅助器具有关问题的通知

1、青岛市人力资源和社会保障局文件青人社办发201010号关于工伤职工配置辅助器具有关问题的通知各区（市）劳动和社会保障局，各工伤辅助器具协议配置机构，各有关单位：为推进工伤康复事业发展，规范工伤辅助器具管理工作，根据工伤保险条例、关于印发<山东省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法>的通知（鲁劳社200813号）等相关规定，现就参保工伤职工辅助器具配置有关问题通知如下：一、在本市参加工伤保险的工伤职工辅助器具配置标准，按青岛市工伤职工辅助器具项目与费用限额标准（见附件1）执行。工伤职工配置辅助器具超过限额标准的，工伤保险经办机构按限额标准支付费用，超出限额标准部分，工伤保险基金不予负担。

2、二、工伤职工需要配置辅助器具的，由用人单位、工伤职工或者其直系亲属，持工伤认定决定书、医疗诊断证明书和有关病历资料，填写青岛市工伤职工配置辅助器具申请表(见附件2)，向青岛市劳动能力鉴定机构提出申请。三、劳动能力鉴定机构应当自受理申请之日起，30个工作日内作出确认结论，下达青岛市工伤职工配置辅助器具确认通知书(见附件3)，书面通知工伤用人单位、职工本人及工伤保险经办机构。四、参保用人单位或工伤职工持青岛市工伤职工配置辅助器具确认通知书，填写青岛市工伤职工安装（更换）辅助器具核准表(见附件4)到工伤保险经办机构办理配置核准手续。经工伤保险经办机构核准后，工伤职工持青岛市工伤职工安装（更换）辅助器

3、具核准表到青岛市工伤辅助器具协议服务机构名单(见附件5)配置辅助器具。五、参保工伤职工配置辅助器具后的结算费用应由工伤职工或用人单位经办人员签字确认。六、参保工伤职工配置的辅助器具，在规定使用年限内正常使用发生质量问题的，由工伤辅助器具协议服务机构负责免费维修、更换。其他原因产生的维修、更换（含配件、电池）费用工伤保险基金不予支付。七、参保工伤职工配置的辅助器具超过青岛市工伤职工辅助器具项目与费用限额标准规定的使用年限需要更换的，由本人或所在单位提出申请，按本通知第四条规定办理更换手续。八、参保工伤职工确需配置青岛市工伤职工辅助器具项目与费用限额标准以外的矫形器及其他日常辅助生活器具的，由康复

4、医师出具含需要的矫形器项目、使用目的、费用标准等内容的书面意见，经市劳动能力鉴定机构确认后，发生的费用按确认的矫形器项目及费用标准从工伤保险基金中支付。九、人力资源和社会保障行政部门要采取定期或不定期的形式，会同劳动能力鉴定委员会、工伤保险经办机构及有关部门，对辅助器具配置核准、费用结算以及辅助器具质量、协议执行等情况进行检查。对违反规定和服务协议的，应及时纠正，或给予通报批评限期改正，问题严重的解除服务协议。十、协议辅助器具配置机构、用人单位和工伤职工骗取辅助器具配置费用的，由人力资源和社会保障行政部门责令退还，并处骗取金额1-3倍的罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。十一、未参加工

5、伤保险的工伤职工配置辅助器具标准参照本办法执行，其费用由用人单位承担。十二、本通知自下发之日起执行。附件：1、青岛市工伤职工辅助器具项目与费用限额标准2、青岛市工伤职工配置辅助器具申请表3、青岛市工伤职工配置辅助器具确认通知4、青岛市工伤职工安装（更换）辅助器具核准表5、青岛市工伤协议辅助器具配置机构名单二一年三月三日附件2：青岛市工伤职工配置辅助器具申请表工伤职工情况姓名性别出生年月照片身份证号是否参加工伤保险通讯地址工伤认定部位工伤认定书编号临床诊断用人单位信息单位名称联系人联系电话传真通讯地址申请理由（章）年 月 日医疗卫生专家组意 见签字年 月 日劳动能力鉴定委员会意 见根据国家和省有

6、关规定，经劳动能力鉴定委员会医学专家组鉴定，现确认该工伤职工宜配置:（章）年 月 日此表劳动能力鉴定机构留存。附件3：青岛市工伤职工配置辅助器具确 认 通 知姓名性别身份证号码用人单位职工编号劳动能力鉴定委员会 意见经审核，确认该职工可以配置辅助器具。应持本通知到工伤保险经办机构领取工伤职工配置更换辅助器具核准表，到工伤保险经办机构指定的辅助器具配置机构进行配置。（章）年 月 日备注此表一式三份，用人单位、工伤职工、工伤保险经办机构各一份。附件4：青岛市工伤职工安装（更换）辅助器具核准表用人单位名称：（章） 姓名性别出生年月单位编号职工编号发生工伤时间工伤认定书号 初次安装 更换工伤部位工伤保

7、险经办机构初审意见安装类型：限定价格：使用年限： 年（在规定使用年限内假肢正常使用发生质量问题的，由安装厂家负责维修）（章） 年月日工伤保险经办机构复审意见（章） 年月日假肢安装机构意见辅助器具名称、型号主要材料名称价格￥： 安装机构负责人签名： （章） 年 月 日 工伤职工签名年 月 日备注用人单位联系人： 联系电话： 填表时间： 此表一式肆份，工伤保险经办机构两份，工伤职工、辅助器具协议服务机构各一份。附件5：青岛市工伤职工协议辅助器具配置机构名单1、青岛市工伤康复中心2、青岛市骨伤科医院（青岛泰康伤残人康复辅具中心）3、德林义肢矫形器（北京）有限公司青岛分公司4、青岛康顺假肢矫形康复有限

8、公司5、青岛康奥假肢矫形器有限公司6、青岛市市北区残疾人服务社附件1：青岛市工伤职工假项目与费用限额标准 假 肢项目类型费用限额单位使用年限备注（元）上 肢项目肩离断假肢美容假肢9000具4含训练费机械假肢15000具上臂假肢美容假肢7200具4上臂机械手12000具肘离断假肢 美容假肢7200具4机械假肢12000具前臂假肢美容假肢5000具4机械假肢8000具腕离断假肢 美容假肢5000具4索控功能假肢8000具掌部假肢硅胶美观手皮（掌）4000具2假手指美观手指600只1下肢项目髋离断假肢静踝假肢11000具4含训练费动踝假肢15000具大腿假肢静踝假肢8500具4含训练费动踝假肢110

9、00具膝离断假肢静踝假肢8500具4含训练费动踝假肢11000具小腿假肢静踝假肢5000具4含训练费动踝假肢7000具踝离断假肢6000具4含训练费足部假肢半脚掌6000具2备注：假肢接触腔要求用树脂材料，下肢主件要求用合金钢、四连杆。矫 形 产 品 及 其 他 项 目项目费用限额单位使用年限备注（元）脊柱矫形器头颈胸矫形器2000具1颈托200具1颈胸矫形器1500具1中胸矫形器1500具1腰胸矫形器1500具1腰围300具1上肢矫形器手部功能康复训练矫形器1500具1腕关节骨折固定矫形器500具1前臂骨折固定矫形器600具1上臂骨折固定矫形器800具1外展支架1800具1下肢矫形器小腿骨折矫形器600具1大腿骨折矫形器800具1大小腿骨折矫形器1500具1髋外展支具3500具1髋膝踝足矫形器3500具1大腿免负荷支具6000具1膝关节活动支具