德庆医院“危急值”督导检查表

1、德庆医院“危急值”督导检查表科室：检查人：时间:检杳项目所查项目具体要求存在问题危急值报告制度1制度知晓情况，医技部门相关人员 知晓本部门“危急值”项目及内容， 能够有效识别和确认危急值 ；2熟悉报告流程。危机值报告台账资料科室有危急值报告登记；危急值报告 记录规范、完整、准确（能与医技科 室一一对应）。报告流程及处置接获危急值报告的医护人员应完整、 准确记录患者识别信息、危急值内容 和报告者的信息，按流程复核确认无 误后，及时向经治或值班医师报告， 并做好记录。经治医师及时处理。病程记录病程6小时内是否有处置记录追踪复查及处患者经过处理后，医师是否追踪、处置情况置并记录。危急值督导检查表检杳

2、时间被检查科室检查方法危急值报告接收登记及病历的处置情况追踪检杳检杳内容抽杳科室人员对危急值报告制度与流程知晓情况制度与流程掌握情况：好口般口 不好口存在冋题：患者姓名：性别：年龄：住院号：1危急值报告记录规范、完整、准确是口否口2病程6小时内是否有处置记录是口否口3危急值是否有追踪复杳及相应处置是口否口存在问题：患者姓名：性别：年龄：住院号:1危急值报告记录规范、完整、准确是口否口2.病程6小时内是否有处置记录是口否口3危急值是否有追踪复杳及相应处置是口否口存在问题：患者姓名：性别：年龄：住院号:1危急值报告记录规范、完整、准确是口否口2. 病程6小时内是否有处置记录是口否口3. 危急值是否

3、有追踪复杳及相应处置是口否口存在问题：效果评价：检杳人员签字：被检杳科室签字：德庆医院“危急值”督导检查表检杳时间被检查科室检查方法危急值报告接收登记及病历的处置情况追踪检杳检杳内容：存在问题1、检验、CT DR、B超均未按程序报危急值。按程序先报告科室护士，护士登记后再报告医生。各检杳科室没 有好好学习上报流程，私自更换程序，直接报告给医生，医生未 登记。2、内科发登记本，科至主任未放入护士站，应放在医生办或护 士办。3、护士未登记，说没有接到检验（查）科的报告，科室没有一个 危急值登记，而检查科室均有登记，一者不相符。4、检验科室门诊病人未通知医生，写病人家属自己已拿走（未签 子），通知门

4、诊医生，未与电话，有的危急值未填具体数值。5、有的检杳科至出现危急值，但医生亲自带着病人来的，已当面 向医生交代清楚，也没有按程序登记，报告是妥否，你说你讲了， 没有证据，只要超过危急值的都要上报（要求）。6、ECG还没有登记本？发时漏掉。7、护士对危急值不太了解，报护士不如直接报医生，有的护士忙忘了没有给医生说，过一段时间医生又打电话来追问数值。8科室发现危急值，检查科室没有报的，报医务科，促使二者相 符。整改措施谁先处理：先讲几点几分接到报告，请示主任，处理措施如何必 须写全程记录。1、召集相关科室联席会议，确定给谁报，医务科记录冉卜通知、 执行。2、项目没有登记全的请检杳科室自杳补记，如

5、危急值、电话薄、空白等。3、门诊病人到底通知谁，开单医师，病人自己或家属拿单时，履 仃口之并让其签子。4、只要检杳科室上登记有的，各科室自己去抄，按时间顺序先抄在草稿纸上，再登记，以后再按新订的规定执行。5、补记的病历中无记录的，自己找病历去补，制度早就下了，按首诊负责制 执行。效果评价：检杳人员签字：被检杳科室签字：德庆医院“危急值”督导检查表检杳时间被检查科室检查方法于检验科随机抽取10月份的部分科室危急值患者，进行全程追踪调查。随机抽取的科室中有肾内科两名患者、心胸外科一人、普 外二科两人、儿一科两人、重症监护室两人。检杳内容：存在问题检验科与各临床科室中危急值报告本所登记的时间不符问题

6、。建 议全院各科至统 校对时间，并且临床科室在接到危急值报口时， 值班医师应通过电话与检验科报告医师统时间，登记在危急值 报告本中。2、检验科中登记的各临床科室接收危急值报告医师与实际各科室 中登记报告本的医师不冋。建议检验科的医师在报告危急值时通过电话确定接收报告医师的姓名，并且各科室值班医师在接到危 急值时应马上登记，不得由他人转登或过后补登记。3、 部分科室的主管医师在接到危急值后未在病历中记录，医嘱中 未做相对应的处理。4、此次随机抽取的追踪过程中，心胸外科危急值处理做的较好， 无时间误差，病历中有完整的危急值记录且医嘱中立即有相对应 的处理措施。整改措施临床医师能引起重视，为病人负责

7、，建立起良好的危急值报告处 理程序，营造完整良好的医疗服务环境效果评价：检杳人员签字：被检杳科室签字：徳庆医院“危急值”督导检查表检杳时间被检查科室检查方法检杳内容：存在问题1、 绝大部分科室均能严格执行危急值报告管理制度，抽杳的80 个危急值中，检验科及时上报的有 78个，上报及时率97.5%;科 室及时登记的有76,登记及时率95%;临床科室接获危急值后及 时登记的有72个，登记及时率90%,病程及时记录的有57,病 程记录及时率71.25%;临床科室接获危急值后及时处理的有 76, 处理及时率95%,总体及时性较上季度下降。2、一区、二区、四区、九区、十二区、检验科部分危急值未及时 登记

8、；二区、九区个别危急值登记时间未准确到时分；三区危急 值登记本时间与检验科登记本中危急值报告时间不 致。3、临床科室接获危急值后绝大部分能及时处理，一区、九区、十二区个别主管医师在接到危急值后未及时分析处理；一区、二区、四区、六区、七区、八区、九区、十一区、十二区个别主管医师 在接到危急值后未及时在病历中记录。整改措施1、 检验科的医师在报告危急值时自己主动上报自己的姓名，并且 通过电话确定接收报告医师的姓名，并且各科室值班医师在接到 危急值时应马上登记，不得由他人转登或过后补登记。2、各科室严格执行危急值报告管理制度、规范危急值报告登记处理程序。3、职能科室加强监管力度、建章立制，明确责任。

9、4、继续实行院科两级管理，强调科主任的管理力度。5、重点科室重点监管。效果评价：较前有明显提高检杳人员签字：被检杳科室签字：德庆医院“危急值”督导检查表检杳时间被检查科室检查方法检杳内容：存在问题1、危急值漏登为存在的首要问题，为医疗纠纷埋下隐患；2、危急值登记中，依然存在缺项、漏项，登记不准确；3、危急值的报告、接收虽然有明确的记录，但具体诊疗措施的开 展及相关结果的复查情况，大部分在病程记录中并未得到充分体 现；4、个别危急值在病历中记录后未体现处理意见；5、存在危急值在处理后未及时复查甚至未复查现象。整改措施1、继续加强对危急值制度、流程的培训；2、加强医护人员的责任心，杜绝危急值漏登及

10、缺项、漏项等；3、加强医护人员之间以及与医技科室的沟通，避免错登、漏登；4、加强危急值报告制度落实，必须在病程中及时、准确的记录， 并及时复查。效果评价：1、本科医护人员对危急值报告制度与流程的知晓率逐月上升，目前 已达100% ； 2、有专人负责危急值报告制度的自查与监督工作，并有每月检查及分析记录，科至已形成长效机制，危急值报告工作已进入常态化；3、医护人员之间的沟通及与医技科室的沟通逐月改善。检杳人员签字：被检杳科室签字：德庆医院“危急值”督导检查表检杳时间被检查科室检查方法检杳内容：存在问题1、危急值记录本有漏报现象。2、危急值记录项目填写不全。3、部分科室医护人员危急值制度认识不到位

11、，执行力度较差，对 流程仍不熟悉。整改措施1、加强科室对“危急值”报告制度及流程的学习，加强监督定期 检查，发现问题及时整改，一旦发现有临床有漏报现象，采取惩 罚措施，每次扣相关责任人1分。2、需进一步加强与临床科室沟通，必要时追踪每一位患者的诊疗 情况，为进 步改进管理，提咼有效性大有益处效果评价：检杳人员签字：被检杳科室签字：德庆医院“危急值”督导检查表检杳时间被检查科室检查方法检杳内容：存在问题1、有的科室登记簿设计不合理，医院及时重新设计了登记本 并下发使用。2、在门诊、急诊的“危急值”报告执行中发现有的“危急值” 报告后找不到病人和“危急值”检查单被误领等情况。3、个别医师对“危急值

12、”报告的重要性不了解，流程不熟悉。整改措施1加强科室对“危急值”报告制度及流程的学习，加强监督定 期检查，发现问题及时整改。2、进 步完善 危急值 报告制度对门诊、急诊的危重病人 预留家属电话号码，冋时按医院的首诊负责制接诊医师负责该患 者的“危急值”报告的送达。3、加强医技科室与临床科室间的沟通。 各科室有专人负责“危 急值”报告制度的登记、自查、与监督工作，每季度 次自查表 上交医务部。4医生能尽快得到危急值的报告是很重要的，不管送检的是常 规或急诊试验标本，一旦出现危急值时，要了解从标本被采取后 到医生接到通知前所需用的时间。如有延误，应了解是在那一个 环节中发生了问题，并加以改进。效果

13、评价：检杳人员签字：被检杳科室签字：徳庆医院“危急值”督导检查表检杳时间被检查科室检查方法检杳内容：存在问题1、部分患者来院仅为检查，拿到结果后自行离开，未再次去临床 科室就诊，为“危急值报告制度”的处理带来困难。2、对于已报危急值进行积极处理，但未及时通知转入科室的检查 结果，缺少与兄弟科室的沟通交流。整改措施1、加强“危急值”制度的学习和再领会，提高认识，强调加强工 作责任心。2、加强落实“危急值”报告制度，有效保障信息及时准确传达至 转入科室，为救治患者赢得时间。3加大检查监督及处罚力度，保证“危急值报告制度”的顺利通 畅实施。效果评价：检杳人员签字：被检杳科室签字：德庆医院“危急值”督导检查表检杳时间被检查科室检查方法检杳内容：存在问题1、部分患者来院仅为检查，拿到结果后自行离开，未再次去临