慢性完全闭塞病变的介入治疗

1、慢性完全闭塞病变的介入治疗 学习目的1. 握冠状动脉慢性完全闭塞病变 （CTO）介入治疗的适应证2. 了解提高CTO介入治疗成功率的技术要点；3. 掌握如何选择正确的 CTO介入治疗策略；4. 熟练掌握CTO介入治疗并发症的防治；5. 了解目前CTO介入治疗的新器械。学习要点1. CTO的定义及其特点；2. CTO介入治疗的适应证和禁忌证 ；3. CTO介入治疗的器械选择和技术要点；4. CTO介入治疗策略的选择；5. 影响CTO介入治疗成功率的主要因素；6. CTO介入治疗的并发症及其防治；7. 目前对CTO介入治疗的临床疗效评价。、概述冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total oc

2、clusion,CTO)病变多指冠状动脉闭塞时间超过 3个月的病变。闭塞时间可由 冠脉造影证实，如缺乏既往造影资料则常根据临床事件惟 断，如急性心肌梗死、突发或加重的心绞痛症状等。闭塞程度包括前向血流 TIMI 0级的绝对性闭塞和 TTMT血流1级 的功能性闭塞，因后者尽管有微量造影剂的前间性充盈，但 管腔闭塞的微量灌注血流实际上缺乏供血功能。CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受PCT者少于8%，约占全部经 皮冠状动脉介人治疔(PCI)病例的15%30%。CTO病变行PCT的意义在于成功的 PCI可缓解患者心 绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉旁路移植术(CABG)的需要。但是 CTO病

3、变PCI的成功率远低于其他病变，文 献报道多在 50%-80%，且其术后再狭窄和再闭塞的发生率 高，因此被认为是目前 PCI领域最大的障碍和挑战。二、适应证和禁忌证1.适应证药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大 面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入 治疗。闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提 供闭塞血管供血区10%的血液供应，在行运动试验及负荷试 验检查时会发现心肌缺血。单支、远段及供血范围较小的血 管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心 绞痛症状。供血范围较大及多支血管闭塞的患者，药物治疗 常难以控制心绞痛发作，积极的血运重建治疗可以缓解心绞 痛症状

4、及改善预后。从冠脉造影结果看，拟干预的靶血管估 测的CTO远端血管直径应当在 2.5mm以上，CTO远端血管 长度应当3cm,因为直径较小或病变远端较短的血管供血范 围相对小，即使能够开通血管，置入支架的可能性小，而闭 塞血管的单纯PTCA治疗极易发生再闭塞。2.禁忌证CTO的PCI没有绝对的禁忌证，但需要对患者行PCT的获益及风险、手术的成功率、完全血运重建的可能性以及 患者的心脏功能、肾脏功能等进行综合评价。从冠脉造影结果看，闭塞血管的直径小于 2.0mm、长闭塞段合并重度钙化、 闭塞远段血管无侧支循环以及估测CTO开通的可能性较低等情况均不适合行PCI治疗。多支血管闭塞的患者首选CABG

5、，对于有CARG禁忌证或患者不接受 CABG时可试行 PCI。三、处理策略1. 患者的选择临床或影像学检查具有存活心肌证据，是实施CTO病变PCI的先决条件。由于CTO病变实施PCI技术难度较大， 成功率较低，应结合患者临床及造影特点，选择成功率高、 获益明显的病例行PCI治疗。2. 不同病变支数的干预策略的选择1）单支血管病变：如存在心绞痛且影像学提示成功几率较高者，可考虑行PCI ;如临床存在心肌缺血导致的活动受限，即使影像学提2) 多支血管病变：PCI顺序应根据每支血管供血范围及侧支循环确定，原则如下：先处理供血范围大，接受侧支循 环的闭塞支，后处理提供侧支循环支。如果先处理提供侧支 循

6、环支，当发生闭塞时可能会导致严重后果。如果为LAD合并LCX病变，一般首先开通 LAD病变，以便尽快改善患 者心功能。如为左主干合并 LAD或LCX的CTO病变，则 应根据左主干病变的性质和程度决定治疗顺序。分次及同台 达到完全性血运重建应根据患者耐受情况、心肾功能、心肌 缺血严重程度以及术者的状态而决定。3) CTO病变PCI失败的分析：CTO病变手术的成功率取决于多方面因素，主要包括术者对手术适应证的把握、对手术策略和器械的选择技巧、术 中操作技巧的应用及经验的积累。CTO病变PCI失败主要由于导引导丝不能通过闭塞段到达远端血管真腔，但这并不意 味着所有的手术失败都是由于病变过于复杂、导引

7、导丝不够 坚硬或者术者操作技巧不够成熟所致。总的来说，CTO病变PCI失败的主要原因在于以下儿个方面：对患者及病变的判 断失误，手术策略选择不当，手术器械选择不当，手术技巧 运用不当及经验不足。这需要通过不断的病例积累加以改 善。四、器械选择1.引导管 原则上应选择强支撑力导引导管，如 XB,Amplatz等，必要时选用双层套接导引导管（如5F导引导管套在6F或7F导引导管腔内的"子母型"导引导管）。2导引导丝关键的要求是要有一定硬度，易被术者精确操控，在阻塞病变中可被灵活旋转，不易进入内膜下，易 穿过CTO病变两端的纤维帽。目前尚无任何一种用于CTO病变完美无缺的导丝，且

8、不同的病变特征、手术步骤对导丝 的需求可能不同。因此， PCI过程中可能需要更换几种导引 导丝。大部分病例可首选 Cross-IT100-200和 WHISPER，女口 CTO血管扭曲或钙化则宜选用PT2 MS、Pilot50-200或Crosswire-NT等。普通的经皮冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angiopiasty , PTCA）导丝通过失败后换用更硬或亲水滑导丝仍有 30%-60%通过的几率。硬度更高的 非亲水导丝中可选用 Cross-TT300-400，以及近年日本生产的Conquest9g、Miracle3-129 等；硬度更高的亲水滑导丝可试用 Conquest pro 9g、Conquestpro 12g、Sninobi 及 Sninobi plus 等。上述市售导丝是综合性能较好的专用于CTO病变的PCI导引导丝，可根据术者的经验和习惯选择。但Miracle36g导丝是适应证最广、最常用的 CTO病变PCT专用导丝。3球囊球囊的作用一是帮助导丝通过病变（可借助球囊快速交换导丝，改变导丝尖端形状、提高导丝硬度及