手术安全核查与手术风险评估制度及流程

1、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士，手术医师、麻醉医师和 手术室护士三方（以下简称三方），分别在手术患者出病房前，麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行 核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项 填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）出病房前：由病房护士根据病历、医嘱，到床旁与患者及家属 进行沟通确认，核对腕带身份标识，核对手术部位及标识。并与手术室护 工的手术病人转

2、运本核对（科室，床号，住院号，姓名，年龄，性别，手 术名称），确认无误后签字，认真填写手术转运交接单（注意术中用药，管 道情况，皮肤情况等内容）。（二）麻醉实施前：三方按照手术安全核查表依次核对患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影 像学资料等内容。（三）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（四）患

3、者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标 本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术 室护士并填写手术转运交接单。（五）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进 行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下 达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管， 非住院患者手 术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负

4、责人是本科室实施手术安全核查 制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情 况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：、.、亠、.八、八麻醉实施刖手术开始前患者离开手术室刖患者姓名、性别、年龄正确：是否口 手术方式确认： 是否口 手术部位与标识止确：是否口 手术知情同意：是否口 麻醉知情同意：是否口 麻醉方式确认：是否口 麻醉设备安全检查完成：是否口 皮肤是否完整：是否口 术野皮肤准备正确：是否口 静脉通道建立元成：是否口 患者是否有过敏史：是否口 抗菌药物皮试结果：有无

5、口 术前备血：有无口假体口 /体内植入物口 /影像学 资料口其他：患者姓名、性别、年龄正确：是否口 手术方式确认：是 否口 手术部位与标识确认：是否口手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料：是口否口其他：患者姓名、性别、年龄正确： 是否口 实际手术方式确认：是否口 手术用药、输血的核查是否口 手术用物清点正确：是否口 手术标本确认：是否口 皮肤是否完整：是否口 各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者

6、去向：恢复室 病房ICU病房 急诊 离院 其他：手术风险评估制度 （一）手术风险评估制度一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临 床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术前手术医师、麻 醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的 结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做 好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临 的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级 =2 分时，必须在科主 任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级3分时，必须上

7、报医务科 备案，进行院内讨论后方可开展手术。 四、病人在入院经评估后，本 院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者 转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程。 术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应 内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据 评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没 有进行气道、食道和 / 或尿道插管；患者没有意识障碍。II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下

8、呼吸道，上、下消化道，泌 尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和 / 或尿道插管；患者 病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III 类手术切口（清洁 - 污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前 次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏 死，或有内脏引流管。患者年龄手术风险分级标准根据患者的年龄将患者分为两组：< 70岁；>70岁 基础疾病手术风险分级标准根据患者有无基础疾病分为两组：即为“无基础疾 病及一般基础疾病（无脏器功能障碍）组” ；“有严重基础疾病组” 。严重基础疾

9、病： 3 级高血压、冠心病、高血压心脏病、风心病、心功能 衰竭、有并发症的糖尿病、 COP、D 呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑卒中、恶性 肿瘤、尿崩症。（注：有多种严重基础疾病者则累计计分） 麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1:正常的患者；p2:患者有轻微的临床症状；p3:患者有明显的系统临床症状；p4 :患者有轻微的明显系统临床症状，且危 及生命；p5:如果不手术的患者将不能存活；p6:脑死亡的患者。 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内完成组” ；“手术超过标准时间完成组” 。 手术类别由经管医师在相应“

10、”打“”。 随访:切口愈合与感染情况在患者出院后24h 内由经管医生在相应“”打 “/。二）手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分 0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级表1:分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1 分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时表2 :手术风险分级计算举例病人甲病人乙病人丙项目类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0

11、手术风险分级NNIS1级3级1级手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括病情评估心理评估、/评估结束后拟定手术方案、/、/告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名、/评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科手术风险评估表Mmu 1 w呛糊二住斛熾就斓CHA手术安全核查表 -试行日期:科别 住院号:实施手术名称:1.患者麻醉手术前（开始）手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ? 患者身份? 手术部位? 手术方式? 知情同意手术部位标识? 是 否麻醉安全检查完成血氧监测建立是否患者过敏史有无气道障碍或呼吸功能障碍? 有设备/提供支持? 无静脉通道建立完成? 是否皮肤完整性检查

12、? 是 否计划自体/异体输血? 是否假体/植入物/金属? 有无其它：有无2皮肤切开之前（暂停）手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ? 患者身份? 手术部位? 手术方式? 手术体位手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应对方案手术护士陈述：物品灭菌合格应对方案 仪器设备完好术前60分钟内给予预防性抗生素? 是否需要相关影像资料? 是否其它：有无3.患者离手术室之前 （结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认 记录实施手术的名称 清点手术用物数量正确数量不正确（X-ray和签名 ）手术标本确认患者姓名病案号皮肤完整性检查是否引流管有无 尿管 有无 其它管路

13、：仪器设备需要检修是否 病人去向：? PACU? 回病房? ICU其它：有无 在与核对项目相应的框内“ ”打钩“V” 即可完成！手术医生签名:麻醉师签名:巡回护士签名:CHA手术风险评估表 （试行）日期科别住院号实施手术名称:1.手术切口清洁程度2.麻醉分级（ASA分级）3.手术持续时间I类手术切口（清洁手术）0P1：正常的患者；除局部病变外，无 系统性疾病0T1:手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进仃气道、食道和/或尿道插官； 患者没有意识障碍。P2:患者有轻微的临床症状；有轻度 或中度系统性疾病0T2:完成手术，超过3小时1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合

14、切口感染-浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“”打钩“2” 后，分值相加即可完成！II类手术切口（相对清洁手术）0P3:有严重系统性疾病，日常活动受 限，但未丧失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳疋；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4:有严重系统性疾病，已丧失工作 能力，威胁生命安全。1P5:病情危重，生命难以维持的濒死 病人。1III类手术切口（清洁-污染手术）1:P6:脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口|4.手术类别1.浅层组织手术IV类手术切

15、口（污染手术）12.深部组织手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或 有内脏引流管。3.器官手术4.腔隙手术急诊手术手术医牛签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（ 分）=分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-手术安全核对与手术风险评估（试行）使用说明一、卫生部2021年医院管理年活动方案 重点工作之二 “病人安全目标” 中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误” ，是具体 落实的措施二、各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化 。根据 本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每 个

16、月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。 不但可以了解手术风 险程度外， 还可以准确地比较各医院之间 “手术部位感染率” 的差距， 也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介： 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术 风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNISO级、NNIS1级、NNIS2级和 NNIS3 级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该 指标在进行比较时的准确性和可比性。1. 手术风险标准依据， 是根据 1 .手术切口清洁程度， 2.麻醉分级， 3.手术 持

17、续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（ 1 ）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术） ：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行 气道、食道和 / 或尿道插管；患者没有意识障碍II 类手术切口（相对清洁手术） ：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖 道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和 / 或尿道插管；患者病情稳 定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III 类手术切口（清洁 - 污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术 后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV 类手术切口（污染手术） ： 严重的

18、外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或 有内脏引流管（2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级 （ASA分级）oP1:正常的患者；P2:患者有轻微的临床症状；P3:患者有明显的系统临床 症状；P4:患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5:如果不手术患者将不 能存活；P6:脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2. 手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-

19、1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级表1:分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3 P4、P5超出3小时时表2:手术风险分级计算举例项目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNIS1级3级1级手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士，手术医师、麻醉医 师和手术室护士三方（以下简称三方）,分别在手术患者出病房前，麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手 术部位等内容进

20、行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核 查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并 逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）出病房前：由病房护士根据病历、医嘱，到床旁与患者及 家属进行沟通确认，核对腕带身份标识，核对手术部位及标识。并与 手术室护工的手术病人转运本核对（科室，床号，住院号，姓名，年 龄，性别，手术名称）,确认无误后签字，认真填写手术转运交接单（注意术中用药，管道情况，皮肤情况等内容）。（二）麻醉实施前：三方按照手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、

21、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉 通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假 体、体内植入物、影像学资料等内容。（三）手术开始前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备 情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（四）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向 等内容。手术室护士并填写手术转运交接单

22、。（五）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方 可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需 要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患 者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全 核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实 施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。郑州市管城中医院手术安全核查表科别：病案号：患者姓名：麻醉方

23、式：性别：年龄手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是口患者姓名、性别、年龄正确：是口是否口否口否口手术方式确认：是否口手术方式确认：是 否口实际手术方式确认：手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是否口是否口是否口手术用药、输血的核查手术知情冋意：是 否口是否口麻醉知情同意：是 否口手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：麻醉方式确认： 是否口手术医师陈述：是否口麻醉设备安全检查完成：预计手术时间 口手术标本确认：是否口预计失血量 是否口皮肤是否完整：是否口手术关注点 口皮肤是否完整：术野皮肤准备正确：其它口是否口是

24、否口麻醉医师陈述：各种管路：静脉通道建立完成：麻醉关注点 口中心静脉通路 是否口其它口动脉通路患者是否有过敏史：手术护士陈述：气管插管口是否口物品灭菌合格 口伤口引流抗菌药物皮试结果：仪器设备口胃管有无口术前术中特殊用药情况口尿管术前备血：有无口其它口其他口假体口/体内植入物口 /影像学资料是否需要相关影像资料：患者去向：是口否口恢复室口病房口ICU病房口急诊口其他：其他：离院口其他:手术医师签名：麻醉医师签名:手术室护士签名:手术风险评估制度 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人 进行手术风险评估时要严格根据病史、 体格检查、 影像与实验室资料、 临床诊断、拟施手术风险

25、与利弊进行综合评估。 三、术前手术医 师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估， 根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻 醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术 方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估 分级 =2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估 分级3分时，必须上报医务科备案，进行院内讨论后方可开展手术。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应 及时与家属沟通， 协商在本院或者转院治疗， 并做好必要的知情告知。五、 手术风险评估填写内容及流程。术前24h手术医生、麻醉师

26、、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 附：我院关于实施手术安全核查表与手术风险评估表的通知关于实施手术安全核查表与手术风险评估表的通知手术科室：为减少手术失误，世界卫生组织（ WH）O 2021 年病人安全行动是“安全手术 拯救生命”，将在全球推行严格规范外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查表） ，希望以此 推动各国提高手术安全， 避免每年成千上万人因手术后的并发症而死 亡。在卫生部 2021 年 5 月 12 日发布的医院管理评价指南（ 2021 版）、 2021 年“以病人为中

27、心，以提高医疗服务质量为主题”的医 院管理年活动方案文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。其 中“病人安全目标”之五： “严格防止手术患者、手术部位及术式发 生错误”。经专家组认真讨论提出“手术安全核查表与手术风险评估 表”，作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、 手术部位及术式发生错误”的具体措施。 要求医院认真落实此项 措施，真正保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症而死 亡，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。 附：“手术安全核查表与手术风险评估表”二九年二月十三日CHA手术安全核查表-试行日期科别住院号:实施手术名称:1患者麻醉手术前（开始）手术医师、麻醉

28、医师及护士共同确认? 患者身份? 手术部位? 手术方式? 知情同意手术部位标识? 是 否麻醉安全检查完成血氧监测建立是否患者过敏史有无气道障碍或呼吸功能障碍? 有设备/提供支持? 无静脉通道建立完成? 是否皮肤完整性检查? 是 否计划自体/异体输血? 是否假体/植入物/金属? 有无其它：有无2.皮肤切开之前（暂停）手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ? 患者身份? 手术部位? 手术方式? 手术体位手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点应对方案手术护士陈述：物品灭菌合格应对方案 仪器设备完好术前60分钟内给予预防性抗生素? 是否需要相关影像资料? 是否

29、其它：有无3.患者离手术室之前 （结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认 记录实施手术的名称 清点手术用物数量正确数量不正确 （X-ray和签名 ） 手术标本确认患者姓名病案号皮肤完整性检查是否引流管有无 尿管 有无 其它管路：仪器设备需要检修是否 病人去向：? PACU? 回病房? ICU其它：有无 在与核对项目相应的框内“ ”打钩“V” 即可完成！手术医生签名:麻醉师签名:巡回护士签名:CHA手术风险评估表（试行）日期科别住院号实施手术名称:1.手术切口清洁程度2.麻醉分级（ASA分级）3.手术持续时间I类手术切口（清洁手术）0P1：正常的患者；除局部病变外，无系 统性疾病0T1:手术在3

30、小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插官； 患者没有意识障碍。P2:患者有轻微的临床症状；有轻度或 中度系统性疾病0T2:完成手术，超过3小时1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染-浅层感染深层感染在与评价项目相应的框内“ ”打钩“2” 后，分值相加即可完成！II类手术切口（相对清洁手术）0P3:有严重系统性疾病，日常活动受限， 但未丧失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳疋；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4:有严重系统性疾病，已丧失工作能 力，威胁生命安全

31、。1P5:病情危重，生命难以维持的濒死病 人。1jll类手术切口（清洁-污染手术）| 1P6:脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口4.手术类别1.浅层组织手术IV类手术切口（污染手术）12.深部组织手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或 有内脏引流管。3.器官手术4.腔隙手术急诊手术手术医牛签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（ 分）-分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-手术安全核对与手术风险评估（试行）使用说明五、卫生部2021年医院管理年活动方案 重点工作之二“病人安全目标” 中“目 标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误” ，是具体落实的措施六、各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化 。根据本院实 际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年 都应进行总结，提出改进意见与措施七、通过采用国际上通用的“手术风险分