护理质控检查表2正式版

1、护理质控检查表2正式版上海市护理质控标准（病区管理）医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分1.护士仪表端庄，挂牌上岗。仪表不符合要求1分/人2.病室整洁、安静、舒适、安全。3.未挂牌上岗1分/人各工作室物品放置有序（办公室、病室不整洁、吵架1分/处治疗室、换药室、检查室）。有潜在不安全隐患2分/处病4.铃牌齐全，功能良好。放物无序或工作场所有私人物1分/处区305.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，品1分/项环分定点放置。正规床位无铃牌，或功能不良1分/项境6.有医院统一的各种护理标记（护理推车、轮椅、氧气架未定点放置2分/项级别、饮食、药物过敏等）车轮、刹车功能不良1分/项7.有中

2、医健康教育资料（栏或册）各种护理标记不统一、缺少 无健康教育资料2分1.各类药物定点放置，标签清晰药品混放，标签不清1分/项2.药柜整洁，药物无过期、变质。药柜有积灰1分/只3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，未严格分开，定点放置1分/项药定点放置。药物过期或变质5分/物304.氯化钾等药物有醒目的标识。氯化钾无醒目的标识项.管分5.毒、居H麻药品有管理和登记未定点放置或标签模糊不清5分/项理制度，符合法规要求6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）管理不符合要求1分/项专柜放置。1分/项1. 严格执行查对制度，做到二查七对。2. 严格执行输血规范、实行二人核未严格执行1分/项对并签名，配血一次一

3、人一管，未按规定操作1分/项护输血一次一人一份。理403.有全院统一的青霉素阳性、床边安 全分隔离等标识、醒目齐全。不符合医院统一要求1分/项4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。病区内无安全防护工具1分/项注：1. 青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡2. 中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。上海市护理质控标准（护士长管理）医院科室日期分数项 目分值内容和要求评分标准扣分得分质 量 管 理50分1. 有与护理部目标相匹配的工作 计划或工作重点2. 有全院统一的规章制度、护士 岗位职

4、责、护理常规、操作规 程等，有专科疾病护理常规， 并及时修订，严格执行。3. 实施护理质量自控，有监控内 容，有改进。4. 有护理差错防范措施，有报告、 处理、登记、讨论制度。5. 有压疮、易跌倒等评估、预报、 监控制度并落实。6. 每月召开公休座谈会（含健康 教育和意见反馈）不少于一次。无与目标匹配的计划或重点制度、常规、规程制定不齐全、 未严格执行自控项目不全，无改进无质量讲评无防范措施、报告、处理、登 记有差错无记录或无讨论记录 无评估、预报、监控制度 查看病人和记录有不符之处 未召开公休座谈会无记录1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项业 务

5、培 训30分1. 每月业务学习不少于一次。2. 每月护士长业务查房不少于一 次。3. 定期对护理人员进行“三基” 和专科技能培训、考核。无业务学习、无记录 无业务查房、无记录 无“三基”培训、考核 无专科技能培训、考核5分/项5分/项5分/项5分/项资 源 管 理20分1. 按要求排班，合理应用人力资 源。2. 定期对护理人员进行综合考 评。3. 作息时间符合病人要求，6:00、 13:30后进行常规护理工作.4. 常用物品如血压计、听诊器、 电筒以及吸引装置、吸氧装置 等功能良好。排班不合理未定期进行考评未做到（听取病人反映）功能缺损1分/次1分/次1分/项1分/项上海市护理质控标准（分级护

6、理）医院科室日期分数项 目分内容和要求评分标准扣分得分床 单 位10分1. 床单位清洁、平整、无污迹。2. 床旁柜清洁整齐。床单位不整洁 床单位不干燥 床单位有污迹 床旁柜不整洁1分/处1分/处1分/处1分/只病 人 卫 生15分1. 病人衣、裤整洁，无污迹。2. 头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。3. 口腔清洁无残渣，有与病情相适应 的护理次数。4. 皮肤、会阴清洁无污迹。5. 指、趾甲无污垢。一级护理病人未穿医院衣裤 衣裤不洁有污迹 头发不清洁胡须长口腔不清洁口腔护理次数不符皮肤不清洁 会阴不清洁 指、趾甲有污垢1分/次1分/处1分/项1分/次1分/项1分/次1分/项1分/项1分/处导 管

7、护 理15分1.导管应妥善固定无扭曲， 保持通畅。 2管壁清洁。导管固定不稳妥 导管扭曲、引流不畅 管壁不清洁 引流袋着地1分/根1分/根1分/根1分/根褥 疮 预 防15分1. 易发生压疮者有预报，有预防措施， 并落实。2. 翻身卡记录正确。3. 体位放置正确有护理不当发生的压疮 易发生者无预报 无预防措施、无落实 未按时翻身 病人体位与记录不符 体位按置不正确10分/人 1分/人 2分/人1分/人 1分/人1分/次安 全 护 理20分1. 对特殊病人有安全防氾措施。2. 病人使用的抢救用具、器械运作良 好。3. 危重病人、大手术病人有运转交接 程序和记录。无安全防范措施功能缺损无运转交接程

8、序或记录5分/项5分/项5分/项掌 握 病 情25分1. 掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。2. 了解并发症、潜在危险及预防措施。3. 按时巡回病房，观察病情，解决病 人需求，发现病情异常及时汇报处 理，并做好记录。4. 做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速 相符。5. 做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安 全等指导。姓名不了解 诊断不了解 主要病情不了解 主要并发症不了解 主要治疗不了解 饮食不了解 护理措施不了解 潜在危险及预防措施不了解 未按时巡回 未及时解决病人所需 未按时记录、内

9、容 一级护理滴速不符 健康宣教不到位1分/人 1分/人 2分/人1分/人1分/人 1分/人 2分/人 2分/人 1分/次 1分/人 2分/人 2分/次 2分/次上海市护理质控标准（抢救物品）医院科室日期分数项目分值内容和要求评分标准扣分得分氧 气 设 备101、氧气筒有支架车。2、氧气各部分功能完好。3、备用物品齐全，消毒灭菌符合要求。氧气筒无支架车 氧气各部分功能不完好 湿化瓶不清洁 湿化瓶未定器消毒 备用物品不全1分/只1分/处1分/只1分/只1分/件吸 引 器201. 表面清洁无积灰2. 吸引瓶、管道用后清洁消毒3. 各部件功能良好吸引器表面有积灰吸引器玻璃接口未置套管 吸引瓶、管道用后

10、未消毒或有 污垢、霉点吸引官老化、有漏气吸引器功能不良1分/只1分/只1分/只2分/只2分/只抢救车301. 抢救车有物品示意图，标记清 楚2. 抢救药品、器械等按医院统一 要求定量定点放置。3. 抢救车内用品、器械质量保 证，功能良好4. 严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定 量供应、定期消毒）抢救车不清洁抢救车无物品示意图. 抢救车物品放置与示意图不 符抢救车内物品标记不清楚 药品数量不符 药品及无菌物过期 用物缺少血压计、接线板、手电筒等功 能不良为做到五定清点有遗漏或不准确1分/只 2分/只1分/只1分/处2分/件5分/件1分/件1分/件2分/项1分/次抢 救 仪 器40

11、1. 抢救仪器定点放置2. 备件齐全，功能良好3. 护士能及时启动抢救仪器未疋点放置 备件缺少 功能不良1分/件1分/件5分/件检查者签名上海市护理质控标准（消毒隔离）项 目分 值内容和要求评分标准扣分得分无 菌 操 作20分1. 严格执仃无菌操作规氾2. 治疗车上层为清洁区，下层为污 染区，清洁物品和污染物品区分 放置，治疗车进病室备快速消毒 剂（病室内无洗手池）。操作前后未洗手操作时未戴口卓或佩带不规氾 无菌操作不符合要求 注射未做到一人一针一消毒治疗车上清洁和污染物品未分区放置 静脉推针、肌肉针未放无菌盘 治疗车进病房未备快快速消毒剂1分/次1分/次1分/次1分/项1分/件1分/次1分/

12、车无 菌 物 品 保 管30分1. 无菌物品专柜放置（离地20cm距墙5cm）,柜内清洁、无积灰， 标记明显。2. 无菌物品按火菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无 过期，包外有物品名称、有效起 止日期、灭菌指示带及签名（指 示带圭寸在开口处）。3. 储槽筒关闭严密，开启后注明日 期、时间、签名（有效期不超过 24h ）。4. 抽出的药液、开启的静脉输入用 无菌液体须注明时间并签名，有 效时间w 2小时；启封抽吸的溶媒 有效时间W 24小时。5. 一次性无菌物品集中定点放置， 无过期、无破损。6. 无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊 配套，消毒液面高于镊子 1/2，低 于2/3，采用干镊罐有

13、启用时间，有效时间W 4小时。无菌柜放置不符合要求 无菌柜内不整洁 无菌物品未专柜放置 无菌物品未按顺序放置尢菌包布不整洁、潮湿、有破损 无菌物品过期无菌物品外无物品名称、有效期、签名 无菌物品外无火菌指示带指示带未在封口处 储槽筒关闭不严密 无菌物品、无菌液开启后未注明日期、 时间、签名抽出的药液、开启的无菌液体 2小时 启封抽吸的溶媒24小时一次性物品未专柜疋点放置 一次性物品过期罐镊不配套或消毒液容量不符合要求 干罐镊无启用时间或启用时间 4小时1分/只1 分 /只 1分/件1 分 /只1 分 /只 10分/只 2分/只 2分/只1 分 /只1 分 /只1 分 /只 2分/只 2分/只1

14、 分 /只 5分/件1 分 /只 2分/只消 毒 隔 离40分1. 实行一床一巾湿性扫床，一桌一 巾湿擦床头柜。2. 污被、污物入袋放置，不落地。3. 床单位终末消毒符合要求。4. 床边隔离有标记，感染的物品、 器械进行特殊消毒处理。5. 吸氧管每人一套，连续使用的氧 气湿化瓶、湿化液每天更换，吸 氧未做到一床一巾、一桌一巾湿扫（擦） 污被、污物未入袋放置 床单位终末消毒不符合要求 床边隔离无标记隔离病人用过物品、器械未进行特殊消 毒处理氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒1分/次1分/件1 分 /只1 分 /只2分/件1分/次病人吸氧结束未作终末处理1分/次引流管每周消毒一次，用毕作终末 消毒

15、；备用氧气湿化瓶每周消毒一 次（一次性按说明使用）。6. 治疗室、换药室整洁，台面无积 灰，物品放置有序，清洁、污染 物品分开放置。7. 治疗床单位整洁。8. 治疗至、换药室每日空气消毒， 紫外线灯管定期清洁，无尘埃， 强度测定符合要求并记录（其他 空气消毒方法符合相应要求）。9. 各种消毒液配制正确，标识清晰。10. 各类物品浸泡时间、 浓度、方法 正确，浸泡物品应全部浸没在消 毒液中，加盖，关节打开，消毒 液定期更换。11. 治疗室、换药室有非手触式龙 头。12. 肥皂保持清洁干燥，有条件的使 用液体肥皂。13. 掌握洗手指征，不便洗手应配备 快速消毒剂。治疗室、换药室不整洁清洁物、污染物

16、未分开放置 诊疗床床单位不洁治疗室、换药室空气未定期消毒紫外线灯管不清洁紫外线强度测定不符合要求消毒液配制不正确消毒容器标识不清各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确 浸泡物品未全部浸没，关节未打开 浸泡容器未加盖或不清洁 未使用非手触式水龙头肥皂或皂缸不洁未掌握洗手指征不便洗手处未使用快速消毒剂1分/室1分/处1分/只1分/次1 分 /只1分/支5分/次1分/件5分/项2分/件1分/件1 分 /只1 分 /只1分/人1分/次污 物 处 理10分1. 污洗室地面保持整洁。2. 废弃物分类放置，处理规范。3. 拖把有标识，并悬挂。地面不整洁一次性污物未毁型 废弃物未分类放置 拖把无标识或未悬挂1分/

17、处1分件1分/件1分/把检查者签名上海市护理质控标准（护理部工作）项 目分 值内容和要求评分标准扣分得分1.实行院长领导下护理部主任负责制（狐狸护理部主任有职无权（人事调2分/项人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘动、奖惩、晋升等）任等）。2.建立和完善护理管理体系和运行机制，实护理部主任未参与行三级或二级护理管理制（三级：护理部护 理 管 理 组 织 体 制科护丄长 病区护丄长；二级：护理部病区护士长）。3.各级护理人员有相应技术职称和学历（护护理部准人未达到大专以上学2分/项20分理部主任和副主任达到大专以上学历或历或中级以上职称副主任护师以上职称，护士长达到大专以护士长达到大专以上学历比

18、例1分/项上学历比例：三级医院80%二级医院50%v 50%4.全院护理人员编制占卫技人员比例应符未达标5分/病房合要求（三级综合性医院、二级医院为45 50% 三级专科医院 48 55% 一级 医院 3542% o5. 病房床位与护士之比为1: 0.4。ICU床位与护士之比为1 : 2 3o6. 有紧急状态下护理人力调配方案。V 1: 0.45分/病房2分/项1.根据相应的法律法规和护理专业要求，未按文件规定1分/项制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，护理常规不全1分/项护并作适时修订。理2.各项规章制度必须落实，员工接受相关制度未落实1分/项管20培训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。知

19、晓率不知1分/人理分3.护理工作有目标，有年计划和总结。无目标，计划、总结或计划洛实1分/项制4.有健全的会议制度（科护士长或护士长率85%度会议每一周一次 全院护士大会每年不未按时召开或记录不全1分/项会议每二周次，全院护丄大会每年不少于一次。5.有各级护理人员考核制度并落实。无考核制度或未落实1分/项护 理 质 量 管 理1.有健全的质控管理组织。质控制度及网络不健全1分/项2. 有质量管理制度和运行程序，质量抽查母未按期活动1分/项20分有1次，普查每季1次。3.全院护理质量讲评分析会每季一次，参加未按时召开或记录不全1分/项人数30%4.质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反无奖惩、无反

20、馈、无整改1分/项馈、有改进）安 全 管 理20分1. 有护理差错报告、登记、处理讨论制度并 落实。2. 对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、 整改。3. 对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、 预报、监控制度。4. 有院内紧急意外事件的应急预案、护理危险因素预案和处理流程。有重点护理环节 和对象的安全管理措施。（院内紧急意外时间如停电、停水、停气、火灾等；护理 危险因素如跌倒、 褥疮等：重点及药物不 良反应等，重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生 活不能自理的病人等）。未按规定实施或记录不全未组织未按规定实施或记录不全预防措施、应急处理、上报制度、 处理方法等未按要求

21、进行管理1分/次1分/次2分/次1分/次教 育 科 研20分1. 制定各级人员培训计划，并负责实施，落实率80%有中医护理基础培训方案及 实施情况。2. 分层次实施各级护理人员考核。3. 全院性护理业务讲座 6次/年。4. 强化护理人员法律意识，将法制学习纳入 护理教育内容中。5. 认真落实带教计划。6. 公开发表学术论文2篇/100人/年，中 医内容学术论文占论文数（二级医院 20% 三级医院30%。7. 开展新技术新业务，有准入制、培训制、 项目登记制。8. 每年举行护理学术报告会。9. 护理科研课题立项1项/年。无计划或计划落实率v 80%未实施分层考核或记录不兀善 少于6次/年未将法制

22、学习纳入继续教育之 中或无记录 落实率v 90%论文发表数v 2篇/100人/年中西医结合内容论人数比例：低于标准50%内低于标准50%下 未按要求实施或记录不全 未举行立项课题v 1项/年1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分/项1分2分1分/项1分/项1分/项中医护理特色与优势50分1.护理人员中，中医护理及系统学习中医护 理人员比例（三级医院 50%二级医院每低于标准的10% 三级医院低于30%2分全值 全值3分/项3分/项2分/项全值2分/项全值 1项加分2分/项 30%）。（ 10 分）二级医院低于15%2. 开展辨证施护比例*， 提问护士本专科专病的中医辨证分型、治则。（15

23、分）3. 中医中药临床应用*（ 2项）。（5分）4. 开展中医护理技术操作项目（二级医院三级医院7项）*。（10分）低于标准 重点专病专科未开展 低于标准 未开展每低于标准1项人才（检杳时看5. 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果。 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文（5分）6. 中医基础理论个操作。（5分）临床实施记录） 未开展 抽考，低于合格中医辨证比例：二级医院 35个病种，三级医院7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。*中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口

24、腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。*中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠 /肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、 中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。上海市护理质控标准（手术室）项 目分 值内容和要求评分标准扣分得分仪 表10分1. 护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。2. 出入手术室（产房）更衣、换鞋，定 点放置，分区明显。仪表不符合要求1分/人出去科室未更衣、换鞋1分/人外出衣、鞋未疋点放置1分/人卫 生 管 理15分1. 布局合理，严格区分无菌、清洁、污 染区、生活区域，人流、物流、洁物、 污物通道符合要求。2. 环境清洁整齐、安全，各室台面、

25、地 面清洁无积灰。3. 接送病人车床单位清洁，有消毒措 施。4. 内外交换车有标识，无交换车，有消 毒措施。5. 拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每 周消毒。未严格区分无菌、清洁、污染区域5分无三通道或污物出手术室未呈封闭 状态2分/次室内不整洁，台面、地面、物品表 面有积灰或血迹1分/处接送车床单位有污迹、破损1分/处交换车无标识或无消毒门垫2分消毒垫无消毒液1分拖把无标识或未分类悬挂1分/把无专用拖把使用容器2分拖把未每周消毒2分各区区分不严2分待产陪伴豕属未换鞋、未穿隔离衣、 未戴帽1分/人护 理 管 理20分1. 各项规章制度健全*，并严格执行。2. 各室物品定点、定位，标识明显，放 置

26、有序。3. 外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专用盛器，专柜放置，专人保管， 无过期变质。4. 仪器、器材有专人保管，定点放置， 呈备用状态。5. 各类气体分类定点放置，有明显标识（包括气体种类、空满）。6. 停水、停电、停气等突发时间有应急 预案。7. 有规范的术前访视和征求手术科室 意见。制度不齐全1分/项物品放置无序、未定位、定点、标 识不清晰1分/件各类药物未专柜、专盛器放置1分/项药品标识不清晰1分/只药品过期5分/只器材、急救用物未呈备用状态1分/只贵重仪器无专人保管2分气体未定点放置或无标识、标识不 清2分/件仪器使用后未登记1分/次无应急预案1分/项无术前访视和征求手术科至意见

27、。1分/项消 毒 隔 离45分1. 严格执行无菌操作和各项操作规程。2. 无菌物品专柜放置 （离地20cm距墙 5cm）,柜内清洁、无积灰，标记明显。3. 无菌物品按火菌日期依次排列，无菌 包清洁、干燥、无破损，规格符合要求（下排气 30 X 30 X 25cm,预真空 30 X 30x 50cm）,包外有物品名称、有效起 止日期、火菌指示带（咼危险性包内有操作不符合要求1分/人无菌手术台铺置不规范或无菌台面 潮湿1分/台无菌柜不清洁1分/只无菌物品未专柜放置1分/只无菌物品未按顺序放置1分/处无菌物品过期10分/只无菌包大小不符合要求1分/只化学指示剂）及签名（指示带封在开口 处），无过期。

28、4. 储槽桶关闭严密，开启后注明日期、 时间、签名（有效期W 24h）。5. 一次性无菌物品集中定点放置，无过 期。6. 各种消毒液配制正确，标识清晰。7. 各类物品浸泡时间、浓度、方法正确， 浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加 盖，关节打开，消毒液定期更换。8. 术后器械处理符合要求。9. 手术至、无菌物品存放室母日空气消 毒，每周总消毒一次，连台手术消毒 符合要求，有层流装置的定期清洗更 换层流装置。10. 每月进行空气、无菌物品（不少于4 种）、物体表面（不少于 2种）、手术 者手细菌检测，合格率 100%11. 吸引等装置处理规范。12. 压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上 岗，监测符合要求

29、，并记录。13 隔离病人手术至外有标识，敷料、 器械、物体表面、空气处理符合要求。无菌包布不洁，有破损1分/处无菌包外标签不符合要求1分/处无菌包外火菌指示带或指示带未变 色5分/只高危险性包内无化学指示剂或指示 带未变色5分/只无菌包内物品不洁2分/件储槽桶关闭不严密1分/只无菌物品打开无启封时间或超过有 效时间2分/只一次性物品未疋点放置1分/只消毒容器标识不清1分/件各类物品浸泡时间、浓度、方法不 正确5分/项浸泡物品未全部浸没，关节未打开2分/件浸泡容器未加盖或不清洁1分/件术后器械未按要求处理1分/件未定期空气消毒或连台手术之间未 再消毒2分/次空气、无菌物品、手术者手细菌检 测不符

30、要求2分/次吸引装置未做到一人一套2分/次消毒员无证上冈5 分 /人压力蒸汽锅未按要求监测或未记录5分/次隔离病人手术处理不符合要求2分/次检查者签名手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者 制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。上海市护理质控标准（供应室）项 目分 值内容和要求评分标准扣分得分环 境 卫 生20分1. 护士仪表端庄，着装整洁，符合 要求。2. 各项制度齐全*，并严格执行。3. 环境、地面及台面清洁、整齐、 女全，墙面无渗水、无霉点、无 缝隙，供应室周围环境应无污染 源。4. 布局合理，“四区”分清，区域间 有实

31、际屏障，标记明显，人流、 物流由污到洁不逆行，设收、发二窗口。5. 拖把标签明显、分开清洗。6. 清洁区、无菌区空气每日消毒 （层 流洁净除外）。7. 下送下收车洁、污分开标识明显， 每日清洗消毒，分区存放。仪表不符合要求1分/人未挂牌1分/人制度不全或有制度未严格执行1分/项环境不洁不整齐1分/项墙面有霉点、有渗水或有缝隙1分/项有污染源2分“四区”不清或标记不明1分人流物流逆行1分操作时未按收发窗口执行1分拖把标签不明未分开清洗1分无纱门纱窗2分/只无紫外线每日消毒1分下送下收车量洁污未分开2分/次未清洗消毒2分/次未分区存放1分/次物 品 管 理45分1. 无菌物品专人负责，专柜放置（离

32、 地20cm,距墙5cm），柜内清洁、 无积灰，标记明显。2. 无菌物品按火菌日期依次排列，尢菌包清洁、十燥、无破损，规 格符合要求（下排气30 X 30 X25cm,预真空 30 X 30 X 50cm）,包 外有物品名称、有效起止日期、 火菌指示带（咼危险性包内有化 学指示剂）及签名（指示带封在无专人负责放置5分/处无菌柜放置不符合要求1分/只无菌物品未按顺序放置1分处未分类专柜放置10分/只未分开放置5分/处器械未浸没2分/次器械未打开关节2分/次无通气孔1 分 /只开口处），无过期（高压灭菌后有火菌前后未打开或关闭10分/只效期为14天，霉雨季节为7天）。3. 火菌包内物品清洁、干燥，

33、物品之间有衬垫，保持清洁。4. 一次性无菌物品集中定点放置， 无过期、无破损。5. 消毒与未消毒、污染与清洁物品灭菌包不清洁、破损、潮湿5分/只油脂类未经干热灭菌5分/次无菌包规格不符合要求5分/只无菌包标签不明或缺标签1 分 /只未按规定书写日期2分/次缺火菌指示带或未达标5分/只分开放置。6. 各种消毒液配制正确，标识清晰。7. 各类物品浸泡时间、浓度、方法 正确，浸泡物品应全部浸没在消 毒液中，加盖，关节打开，消毒 液定期更换。8. 油脂类物品须经干热灭菌。9火菌物品盛器有通气孔（火菌前打 开，灭菌后关闭）。10.各种物品清洁、包装、消毒灭菌 操作规范过期包消毒液浓度未达标 标识不清晰

34、消毒液未定期更换。10分/只2分/次1分/项2分/项药 品 管 理10分1. 外用药、消毒剂分类定点放置。2. 药柜整洁，标签清晰、排列整齐。3. 药物无过期变质。未分类定点放置1分/项药柜不洁1 分 /只标签不清、排列不整齐整洁1分/项药物过期变质5分/只质 量 监 控25分1. 每月进行空气、物品细菌监测（物 品监测不少于4件，含凡士林纱 布）合格率100%2. 压力烝汽火菌锅有专人负责，持证上岗，监测符合要求，并记录。3. 环氧已烷灭菌物品包装用专用 袋，操作规范，每月生物监测， 有记录。4. 定期下科室听取意见改进工作。5. 停水停电停气有应急预案。缺空气、物品监测或合格率未达标2分/

35、次压力蒸汽锅无专人负责5分消毒员无培训合格证10分/人压力蒸汽锅未按要求监测或无记录2分/次包装未用专用袋5分/只E0灭菌锅未按要求监测1分/只未下科室听取意见1分/次无应急预案1分/项责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月 日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在冋题跟踪记录体 温 单25分无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）2.页面清洁，修改方法正确（2分）3点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线 绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应 用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范

36、（10 分）5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）医 嘱 单15分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执 业证一致（5分）3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分护理记录单20分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，米用24小时制，精确到分钟（3分）4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记 录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重 点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分5.各项监护指标、特殊处置（10分

37、）6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘 膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求 审阅，用红色墨水笔修改、签名（ 3分）其它20分无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全， 规范。2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范3.正确使用压疮评估单（5分）、4.跌倒评估单（5分）（一项不符合要求扣 1 分）得分平均分：责任人在各种护理质量检查表责任护士工作质量考核标准科室检查人项目标准及要求值检查方法检查情况扣分护士职 业行 为.1仪容仪表，行为举止符合职业规范要求（2分）2遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执

38、行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 技术操作规程等（3分）5分现场查看掌握分 官患者 诊疗护 理信息1一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 等。（1分）2医疗诊断。（1分）3主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、 休息与活动情况、心理状况等。（3分）4治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（3分） 5主要检查的阳性结果。（2分）6主要护理问题及护理措施。（2分）7掌握病情变化的观察要点。（3分）15分现场查看 随机抽考掌握基 本和专 科技能1、熟练掌握住院患者基础护理服务项目和临床常用 基础与护理技术操作规范（2分）2、 掌握专科护理常规、护理技能。（2分）3、掌握急救技能

39、。（3分）4、 具备全面、正确评估患者的能力。（2分）5、掌握沟通交流技巧。（2分）6、掌握护理文件书写规范（2分）7、 具备开展健康教育和康复指导的能力（2分）15分现场查看 随机抽考正确执 行医嘱1、医嘱执行及时、准确。（4分）2、口服药看服到口。 （ 4分）3、 医嘱执行单签字完整，归档保存。（2分）10分现场查看 随机抽考护理质 量与安 全1、基础护理（10分）A、 患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。（3分）B、患者“六洁”（头发、口腔、手、足、皮肤、会阴）,三短（头发、胡须、指趾甲短）；床单元整洁：“三保持”（引 流管通畅、卧位舒适、皮肤完整）；四及时（及时巡视、 及时观察病情、及时

40、报告医生、及时抢救处置）（7分）2、分级护理（5分）A、 按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（2 分）B、 按照护理级别及时巡视病房，严密观察及病情 变化，发现问题，及时与医生沟通。（3分）3、安全管理（6分）A、核心制度落实到位。（2分）B、各种管路通畅，妥善固定，标识清晰，及时观察记 录引流液的颜色、性状及量。（2分）C、对压疮、跌倒、坠床等高风高危患者有相应的预防 措施，无护理并发症（烫伤、坠床、拔管、压疮）（2分）4、专科护理（9分）（1）针对患者的特殊症状，有护理措施（如呼吸困难、咳30分30分现场查看 随机抽考现场查看 随机抽考嗽、呕血、疼痛、发热等）（3 分）（2）根据

41、患者病情提供相应的专科护理措施，如卧床患者并发症的预防（有效排痰、预防深静脉血栓、肢 体费用性萎缩等）、皮肤护理、伤口护理、造口护 理、各类导管护理、围手术期护理、围产期护理、 老龄患者护理、化疗药物外渗护理等。（3分）（3）护理技术操作规范，核心制度落实到位。（3分）护理文 书记录1护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，字 迹清晰，使用医学术语。（4分）2根据医嘱和患者病情变化及时记录 （3分）3体现患者病情和专科护理特点，记录具有连续性。（3分）10分查阅资料健康教 育康复 指导1患者或家属了解用药种类、手术及检查前后的注意事项。（3分）2患者了解疾病康复知识，掌握康复技能（2分

42、）5分现场查看随 机考核护患沟 通患者 满意1患者（家属）知晓责任护士姓名。（2分）2护士应向患者或家属告知操作的目的、配合要点、操作后的注意 事项等。（3分）3落实入院指导及出院宣教。（3分）4患者对护理工作满意、无投诉。（2分）10分现场查看随 机考核查看 资料标准:100分得分：各种护理质量检查表二入院患者护理质量考核标准（一般患者）年 月 日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分工作 质量 管理1根据患者病情准备床单位及用物（5分），做好病例录入。（3分）2责任护士主动、热情迎接入院患者：（16分）（1）向患者进行自我介绍。（3分）（2）入院宣教：向患者及家属介绍主管医生、护

43、士长、临床病友、作息时 间、探视制度及病区有关管理规定等；示范病床、床头灯、呼叫器等的 使用方法。（10分）（3）妥善安置患者至指定的病室床位，为患者佩戴腕带。（3分）3为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，必要时测量身高，并记 录。（6分）4协助患者进行个人卫生处置，更换病员服。（5分）5通知主管医生，必要时协助医生问诊、查体。（10分）6正确执行医嘱，给予相应的护理措施。（10分）7告知标本留取方法、时间及注意事项等。（10分）8通知配膳室（或营养室）为患者准备膳食。（5分）9收集患者相关资料，对患者进行评估，提岀护理问题并采取相应护理 措施。（15分）10根据患者情况给予相应的健康指导

44、。（10分）11护士长在本班内查看新入患者，并做自我介绍。（5分）100分现场查看 查阅资料 询问患者 随机抽查标准分：100分得分：各种护理质量检查表二患者入院护理质量考核标准（急、危、重患者）年 月 日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分入院前准 备1接到患者入院通知后，立即通知有天医生做好抢救准备工作。（5分）2备齐急救仪器、设备、物品、药品。（10分）15分现场查看 查阅资料 询问患者病情处理1将患者安置在危重病室或抢救室，暂留陪人。（3分）2急、危重患者进行抢救时，将其携带的贵重物品交其家属保 管；无陪人者，医护人员需双人核查后，交护士长（值班护士）保管，并做好登记。（4

45、分）3医生到达之前，护士应根据病情作岀初步判断，给予相应的 紧急处理，如徒手心肺复苏、心电监护、吸氧、吸痰、止血、 建立静脉输液通道等。（10分）4密切观察患者病情变化，配合医生进行抢救，做好护理记录。（10 分）5护士长应及时查看新入急诊患者，必要时组织实施抢救工作.（3分）6抢救结束后，及时整理床单位，处置用物并据实补齐药品及用 物，协助患者取舒适卧位。（5分）35分随机抽查宣教指导1待患者病情稳定后，责任护士向患者或家属进行自我介绍及入院宣教：介绍主管医师、护士长、病区环境、便民措施、作息时间、探视制度及病区有天管理规定等；示 范病床、床头灯、呼叫器等的使用方法；指导标本的留取方法、 时

46、间及注意事项。（10分）2协助患者进行卫生处置，更换病员服。（5分）3正确执行医嘱，给予相应的护理措施。（10分）4通知配膳室（或营养室）为患者准备膳食。（5分）5收集患者相天资料，进行护理评估，提岀护理问题、制定护 理计划，落实护理措施。（5分）6根据患者身、心状况和需要及时给予相应是健康指导。（15分）50分现场查看询问患者标准分：100分得分：各种护理质量检查表四患者出院护理质量考核标准年 月 日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分出院刖1确认患者出院日期，通知患者或冢属。（7分）2评估病情，确定岀院指导内容，为患者进行岀院指导。（8分）3对病情无明显好转、转院、自动离院的患

47、者做好安全防护及疾 病相关的健康指导。（8分）4征求患者对护理工作的意见和建议。（7分）30分现场查看 随机抽查出院当日1正确执行岀院医嘱，及时完善各类护理文书：（26分）（1）在体温单4042C之间填写出院时间。（5分）（2）停止一切医嘱，注销治疗、护理执行单。（5分）（3） 撤去“患者一览表”上的诊断卡及床尾卡。（5分）（4） 填写岀院登记表。（5分）（5）有岀院带药者，责任护士遵医嘱领取药品，交患者或家属， 并做好用药指导。（6分）2通知患者或家属办理岀院手续，告知办理岀院手续流程，必要 时协助办理。（4分）3去除患者腕带，协助整理用物，护送患者离开病区。（5分）35分现场查看 随机抽查

48、出院 后1按照医疗机构消毒技术规范对床单元进行终末处理。（19分）2铺备用床，准备迎接新病人。（8分）3按照医疗机构病历管理规定要求整理病历，交病案室保存。 （8分）35分现场查看随机抽查标准分：100分得分：各种护理质量检查表五基础护理质量考核标准年 月 日科室检查人项内容及要求分检查检查扣目值方法情况分床 单 元 管 理1床单兀基础设施齐全，性能艮好，安全整洁。（4 分）2病床严禁靠窗摆放。（4分）3床单平整、中线齐、四角紧；无渣屑、污渍、血渍等；病员服、床单、被罩、枕套等定期更换， 特殊情况，随脏随换。（6分）4床头柜、储物柜内物品摆放整齐、有序，食物与用物分开放置。（3分）5床下午杂物，洗漱用具、便器按规定位置放置。（3分）20分现场 查看 随机 抽查病 室 卫 生 管 理病室内卫生管理符合消毒隔离质量标准1病室定时开窗通风，每日通风2次，每次30分钟，保持空气清新。（1分）2病床湿式清扫，每日2次，一床一套，床单位用物每周更换一次，遇污染及时更换。（3分）3床头柜每日用清洁布巾擦拭，一桌一巾。（2分）4地面湿式清扫，遇污染，先用吸湿材料去除污染物再用55mg/LD含氯消毒剂擦拭。（2分）5床上用物可使用熏蒸法或床单位消毒机定期清洗与消毒。（2