上半年医疗质量简报

1、医疗质量简报2015年7月 第1期（总第1期）xxxxx医院医务科主办 二O一五年七月十日 按照“持续改进质量、保证医疗安全”的主题。结合我院实际，现把2015年1-6月医疗质量检查情况通报总结如下：一、存在的突出问题：（一）病历检查情况及存在的主要问题：1.2015年1-6月出院病人为2799人，归档病历为2746本，归档率98.10%。（截至2015年7月10日统计）项 目控制指标实际指标病案及时上交率100%98.10%七日归档率90%77.60%病案抽检率30%33.20%甲级病案率90%90.41%丙级病历00新员工病历书写三基培训率95%100%2.存在问题：（1）首页未填写完整：

2、出院诊断填写漏项、病人基本信息首页填写不完善；首页付费方式有误；首页身份证号有误；首页医生护士签字未完善；入出院诊断不符，无修正诊断；首页打印太模糊。（2）入院记录四史记录不全、书写不规范；主诉与现病史不符；现病史与既往史不符；既往史前后矛盾；入院记录无陈述者签字；入院记录补充诊断未填写时间或无补充诊断；查体遗漏主要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征；诊断依据不足。（3）病例特点未描述起病缓急、病程长短；无鉴别诊断；诊疗计划未完善；病程记录无修正诊断依据；有创操作无病程记录，无知情同意书。（4）病程记录不详细，有症状无查体，诊断名称不规范；病程记录抬头名称混乱；病程记录签字未完善；病程记录中有错别

3、字；患者基本信息错误；术后首次病程记录不规范，未简要记录手术过程；辅助检查有阳性病灶，无分析、无处理、无诊断、无追踪;病程记录与医嘱不符；检查的阳性结果有用药，无诊断，无记录；无会诊单。（5）手术病人转科交接记录未填写交接时间；手术记录单患者住院号错误；手术交接单等有涂改且未完善；病历中已记录的检验、检查结果缺少报告单，签字不全；入院病人护理评估单中签字不全；院感个案登记表中手术日期，名字不符。（6）出院记录中的治疗经过、药物使用时间与医嘱不符；长期医嘱无具体医嘱内容；手术实施时间与手术记录单记录时间不一致。（二）护理检查情况及主要存在的问题1.质量管理：专科护理措施记录不具体；床单元不整齐、

4、床头柜物品较多；未有效落实转科流程；术后常规护理为及时记录；每周查对有漏签字，未严格按照查对制度执行；术前准备不充分，未做好术前标记。2.护理安全：病房药品交接不符合要求；高危药品交接记录有一次未填写；氧气枕不不充盈、应急电筒没电；预防压疮措施及告知患者不知情。3.优质护理：排班不符合要求；心理护理落实不到位，患者心情烦躁。4.健康指导：健康指导形式单一；无护理操作书面同意手续。5.身份识别：操作前未查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌。6.护士长管理：护理质量安全管理小组，分工不明确；护士长每月工作总结缺乏多种形式；专科培训落实不到位，培训内容缺乏专科性，无护理质量小组质量管理相关培训。（三）

5、院感检查情况及主要存在的问题1.走廊发现垃圾；医疗垃圾与生活垃圾混放；速干手过期；洗手液未写日期。2.一治疗室发现液体带外包装，储存体温计的仪器未擦拭；盥洗间下水管坏、护士站脏乱；锐器未放入锐器盒内。3.感染病例未及时上报；医生换药未戴无菌手套。4.垃圾通道漏水；湿化瓶没有每日更换、层流间控制门缝隙太大。5.检验科垃圾桶未加盖；浸泡压脉带浓度（500mg/L）不够，实测只有50mg/L。6.临床科室患者（有传染病）做康复理疗时，病历未做标识；康复科锐器盒未加盖，空调坏了未维修，治疗车未清洁。二、1-6月全院医疗质量与安全管理指标完成情况汇总1医疗核心制度落实率100%97.83%2院内急会诊到

6、位时间10分钟8.26分钟3入出院诊断符合率9592%4三基三严技术操作考核合格率100%99.47%5平均住院日12天11.19天6二级手术率10%21.04%7择期手术患者术前平均住院日3天3.9天8非计划重返手术室发生率同比下降或合理09常见并发症发生率同比下降或合理0.2%10住院超30天患者病情分析及上报率100%100%11手术前后诊断符合率9597.25%12临床主要诊断、病理诊断符合率60100%13急危重症患者抢救成功率85急危重症病人 1 人次，抢救 2 人次，抢救成功率 100 %14治愈好转率9099.57%15病床使用率8593%88.05%16药品收入占医疗总收入比

7、例4541.13%17住院患者抗菌药物使用率60%54.59%18类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%21.43%19类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时30.25小时20接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30%27.21%21患者各类知情同意书签署率100%99.89%22术前讨论、死亡病例讨论率达到100%100%23需自费的药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%100%24不良事件报告率95%95.5%25类切口甲级愈合率9797.49%26类切口感染率1.50.28%27护理核心制度落实率100%100%28急救设备完好率100%100%

8、29基础护理合格率9093.58%30分级护理合格率9093.58%31危重患者护理合格率9093.5%32“三基三严”技术操作考核合格率100%100%33患者身份识别正确率100%100%34患者病情评估率100%100%35用药正确率100%100%36入院病人三日确诊率90%99.90%37疑难病症好转率90%91.58%38住院病人满意度90%94.21%39投诉按时反馈率90%95.23%40手卫生依从性80%90.53%41洗手正确率90%93.75%42手术相关感染人数1.5%0.23%43医院感染漏报率20%6.08%三、原因分析从这半年的医疗质量安全相关检查反映出各临床科室

9、存在的普遍问题。原因主要有几点:1.部分医生、护理人员工作缺乏责任心、细心，导致不必要的失误。2.科室质控小组没有有效开展质量管理活动，对科室医疗质量存在的问题改进力度不够，导致相同的问题重复出现。3.专业知识掌握不牢固、对病历书写规范、技术操作规范等要求没有完全掌握。4.主管职能部门培训考核不够，奖罚措施没有落实到位。5.科级质控没有很好的发挥作用，未对职能部门检查反馈的问题引起足够的重视，持续改进力度不够。四、改进措施1.职能部门加大监管力度，切实做好各项日常督查项目，发现的问题及时反馈到给科室，并要求科室书写整改报告。2.加强培训考核力度，建立考核奖惩机制，除了职能部门的培训，还要加强科室业务学习的开展。3.加强院科两级管理，各科医务人员要认真履职，严格执行医疗工作和技术操作规范，实行质量自我检查、自我管理，自觉地、随时地与标准对照，发现问题及时纠正，在医疗工作中要不断强化自主管理的意识。4.切实落实奖惩措施，奖罚并举，通过通报的形式进行，切实提高医务人员的责任心。5.科室质控小组要充分发挥其作用，尽快建立完善的科室质量、管理体系，开展有效质量管理活动，有计划有