医疗质量持续改进方案

1、XXXXXX 医院医疗质量管理及持续改进方案（试行） 医疗质量是医院发展之本， 为进一步强化医疗服务监管制度建设， 不 断提高医疗质 量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医 疗质量管理及持续改进医疗质量管理方案一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房 医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医疗管理部门 的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等， 将

2、医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作 用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会 主任委员： 院长 副主任委员： 副院长 委员： 医疗质量与安全管理委员会的职责：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度， 增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质 量。

3、（4）、对重大医疗、 护理质量问题进行鉴定， 对医疗护理质量中存在的问题， 提出整改要求。（5）、对院内有关医疗管理的体制变动， 质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办 公会审议。（二）质量管理小组1. 科室医疗质控小组 组 长：科室主任 副组长：科室护士长成 员：各科室成员 科室医疗质控小组职责：（1）、结合本专业特点及发展趋势， 制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织 实施，责任落实到个人。（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中， 医务

4、人员的个人行为具有较大的独立性， 其个人素质、 医疗技术水平对 医疗质量影响较大， 是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。 在质控过程中， 特别 要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机构 医疗质量持续改进计划领导小组 组 长：院长 副组长： 副院长成 员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容 均按二级等级医院的要求执行。（一） 医疗制度、医疗技术 责任科室：医务科、护理部； 责任人：各科室负责人1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制 度、会诊制度、

5、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历 书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同 意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识 和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任1.XX 市病历书写规范 的再学习和再领会， 卫生部 病历书写基本规 范的讲解和学习；2. 病历书写中的及

6、时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录， 危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析， 会诊记录、 死亡 记录和死亡讨论记录等） ；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录， 手术治疗前知情同意书的谈话内容， 麻醉知情同意谈话记录， 医保 患者自费V特殊药品和器械知情同意谈话记录等）。7. 治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报

7、告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）。8. 医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。9. 归档病历是否及时上交，项目是否完整。10. 医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技 科室的质量管理、检查、评价、监督。2医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量 和安全意识， 加强医疗质量的关键环节、 重点部门和重点岗位的管理和监督。 关键环节包括 疑难危重抢救病人、 及重大手术病人的管理， 严

8、重药物不良反应的管理， 病历书写中的及时 性和完整性的管理， 治疗知情同意记录的规范性的管理， 医院感染的管理， 治疗的合理性等； 重点部门岗位包括急诊科、手术室。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每 周由科室质控小组对科室进行检查， 每月由医务科、 护理部进行一次全面的检查， 检查处理 情况及时进行通报。4医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。5.各科室要加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领会。科主任为科室 医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价,每周抽查，每月全面检查

9、评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1. 每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全 面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划 及进一步实施检查质控。2. 每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。3每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听 取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4建立院科沟通机制：

10、对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的 科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。丹东市公安医院2012 1.20 物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化，最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识Si、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二. 培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在

11、教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2 ）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1）保安理论培训2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针

12、任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。3）法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。4）工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识也、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度

13、安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标:目标值:1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容:1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9 、发生事故，应立即报告主管领导