228二尖瓣换瓣术后

1、一例二尖瓣换瓣术后患者的内科治疗用药分析李懿广西壮族自治区人民医院病例介绍：主诉：反复气促10余年，加重伴咳嗽咳痰，气喘10天入院现病史：患者黎某某，10余年前开始反复出现气促，活动后加重，休息后减轻，偶有胸闷。诊断为风湿性心脏病，于1991年行二尖瓣换瓣术（机械瓣），术后上述症状明显好转。1995年复查心脏彩超提示有主动脉瓣关闭不全，平时长期服用华法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治疗，2007年因主动脉瓣关闭不全，建议行主动脉瓣置换术，但患者考虑手术风险，未同意手术，给予强心、利尿、抗凝等治疗后症状好转出院。但此后上述症状仍反复出现。10天前患者感冒后出现咽痛、咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，出

2、现气促，呼吸困难，伴尿少、腹胀、夜间不能平卧入睡，以急性左心衰，肺部感染入院治疗。既往史：1991年行二尖瓣换瓣术，术后病情明显好转。否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压病、糖尿病等病史。无重大外伤史、输血史。个人史：否认长期外地居住史，未到过疫区，无疫水接触史，工作条件尚可，无放射性、毒物、粉尘接触史，无烟、酒、药物嗜好。家族史：已婚，育有一女，配偶及女儿均体健。否认家族中有类似病例，否认家族性遗传病史及传染病史。既往用药史：1991年行二尖瓣换瓣术（机械瓣）后，长期服用华法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治疗，间断服用氢氯噻嗪片（25mg，po.，Qd）。过敏史：无食物及药物过敏史。体格

3、检查：一般情况：女性，62岁，发育正常，营养尚可。生命体征：Bp127/56mmHg，P110次/分，T37.0，体重53Kg，身高158cm。胸廓：胸前可见手术疤痕，胸廓对称无畸形，两侧肋间隙无增宽，胸骨无压痛及叩击痛。肺脏：呼吸急促，语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及中等量湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，无异常心尖搏动，无震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外约1cm处，心界向两侧扩大，心率110次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部及三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及叹气样舒张期

4、杂音。周围血管：无异常周围血管征。腹部：蛙状腹，无腹壁静脉显露，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，Murphy征（-），双肾未扪及，输尿管行程无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音查体不满意，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，无压痛及叩击痛，四肢活动自如，双下肢重度凹陷性水肿。神经系统：生理反射存在，未引出病理性神经反射。心电图：1.异位心律，心房纤颤，心室率64次/分；2.ST段改变。入院诊断：1.风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全二尖瓣换瓣术后心房颤动 心功能级2.肺炎？诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予吸氧、抗炎、减轻心脏负荷、强心、镇静及对症支持治疗。治疗药物如下：氨

5、溴索注射液/NS120mg/250ml，ivgtt.，qd培哚普利片4mg，po.，qd哌拉西林钠-他唑巴坦钠/NS4.5g，ivgtt.，q8h吸入用布地奈德混悬液1mg，吸入，bid吸入用异丙托溴铵2ml，吸入，bid吸入用硫酸沙丁胺醇1ml，吸入，bid华法令1.25mg，po.，qd枸橼酸钾颗粒1包，po.，tid茶碱缓释片0.1g，po.，q12h富马酸酮替芬片1mg，po.，tid10%氯化钾口服液20ml，po.，tid螺内酯片40mg，po.，qd厄贝沙坦片75mg，po.，qd参麦注射液/5%GS60ml/250ml，ivgtt.，qd呋塞米注射液20mg，iv.盐酸吗啡注射

6、液3mg，iv.氨茶碱注射液/NS0.25g/250ml，ivgtt.托拉塞米注射液/NS20mg/250ml，ivgtt.患者入院后第1天不能平卧，气喘明显。颈静脉怒张，呼吸急促，心率115次/分，双下肢重度凹陷性水肿。为治疗急性左心衰，急予速尿20mg静推、吗啡3mg静推，高流量吸氧，摇高床头等处理。随着小便量增多，气喘稍缓解。实验室检查INR 2.46，LDL-C 1.74 mmol/L，TG 0.43 mmol/L，HDL-C 1.63 mmol/L，Cr 97mol/L，UA 469mol/L，TC 3.81mmol/L；B超：心包腔未见明显液性暗区、双侧胸腔未见明显液性暗区、右下腹

7、少量积液。第2天经过积极平喘，抗炎，利尿治疗，病情好转，下肢仍浮肿，继续积极抗炎治疗。WBC 3.6×109/L，K 3.10mmol/L。第3天BP 125/58mmHg，呼吸急促，心率75次/分，律不齐，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图：1.异位心律，心房纤颤，心室率64次/分；2.ST段改；氧饱和度 99.1 %。呼吸内科会诊意见：继续抗感染、平喘、利尿、补钾等治疗。当天下午17:00，患者出现呼吸急促、胸闷等症状。两肺可闻及大量哮鸣音，心率75次/分，律不齐。按呼吸内科会诊意见予甲强龙、氨茶碱平喘治疗后，气喘症状较前减轻，血氧98100%。考虑为支气管哮喘发作，予转CCU继续治疗

8、，抢救成功。胸外科认为，患者目前无法耐受二次开胸体外循环手术，建议继续内科保守治疗。第4天患者仍诉气促、咳嗽、咳痰，精神睡眠差，小便量较多。P74次/分， BP 125/53mmHg，口唇紫绀明显，颈静脉怒张，两肺可闻及大量干性罗音，少许湿性罗音。病情稍缓解，继续抗感染平喘利尿补钾等治疗。血氧饱和度 98.9 %，K 2.58mmol/L。第5天患者仍诉气促、咳嗽、咳痰，精神睡眠差，小便量较多。口唇仍紫绀，颈静脉怒张，两肺可闻及干湿性罗音。心率74次/分，律不齐，双下肢轻度凹陷性水肿。继续抗感染、平喘、利尿、补钾、改善心功能等对症治疗。第6天患者病情好转，余治疗同前。Cr 114mol/L，W

9、BC 4.2×109/L。第8天患者仍诉气促、咳嗽、咳痰，精神睡眠差，小便量较多。口唇仍紫绀，颈静脉怒张，两肺可闻及干湿性罗音。心率76次/分，律不齐，双下肢轻度凹陷性水肿。继续抗感染、平喘、利尿、补钾、改善心功能等对症治疗，密切观察病情。第9天患者诉时有气促、咳嗽、咳痰，以夜间为著，精神睡眠差，24小时尿量3170ml。精神差，口唇紫绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及少许湿性罗音，右下肺为闻及干湿性罗音。心率72次/分，律不齐。K 4.80mmol/L。第12天患者出现腹痛，呕吐1次，为胃内容物，腹泻三次为不成形大便，无心慌气促等不适。BP89/43mmHg，口唇紫绀，颈静脉怒张，左下肺

10、可闻及少许湿性罗音，右肺闻及较多干性罗音，少许湿性罗音。心率78次/分，律不齐。停用抗生素，加用金双歧、胃复安等，密切关注患者病情，Cr 126mol/L，INR 1.39，WBC 3.6×109/L，心脏彩色多普勒超声：EF 73%，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣重度关闭不全。第15天患者未诉气促、咳嗽、咳痰，精神睡眠明显好转，24小时尿量2130ml，BP 90/40mmHg，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，双肺未闻及湿性与干性罗音。心率72次/分，律不齐。患者经解痉、平喘、抗感染、改善心功能等治疗后病情明显好转，继续原方案。第18天患者精神尚可，无气喘、胸闷、心悸不适，诉夜间燥热，BP 1

11、08/45mmHg，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，双肺未闻及湿性与干性罗音。心率72次/分，律不齐，患者目前心衰症状基本缓解。第21天患者诉无气喘、胸闷、心悸不适，精神食欲睡眠尚可，BP 98/41mmHg，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，双肺未闻及湿性与干性罗音。心率84次/分，律不齐，患者目前症状好转，一般情况可，今日出院，INR 1.35。出院诊断：1.风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全二尖瓣换瓣术后心房颤动 心功能级2.慢性支气管炎（喘息型）病例特点与诊断要点1.患者为62岁老年女性；2.患者家属代述10余年前开始反复出现气促，活动后加重，休息后减轻，偶有胸闷。诊断为风湿性心脏病（不详），于1991年

12、行二尖瓣换瓣术，患者本次住院时口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，双下肢重度凹陷性水肿，心脏彩超检查示EF 73%，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣重度关闭不全；3.患者10天前患者受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，自行服用中药及抗生素（具体不详），利尿剂后，症状未缓解, 入院时呼吸急促，两肺呼吸音粗，两肺可闻及较多哮鸣音，少许湿性罗音；4.患者心电图检查示1.异位心律，心房纤颤，115次/分，心室率64次/分；2.ST段改变。用药分析：1.患者三尖瓣重度返流的内科治疗，强心利尿，是否应强效扩管？患者入院后因心衰症状严重，立即使用强效利尿剂和吗啡注射液，心衰症状得到明显缓解，但对于瓣膜病患者，一般的内科

13、治疗难以取得好的效果，往往需要外科手术，但是患者由于心衰症状严重，所以在心衰急性期可考虑扩张外周血管药物，降低外周阻力，增加心输出量，但另一方面也可能造成患者血压过低，所以不建议大量使用扩血管药物。强心药物的使用，可以按心衰治疗的原则进行，值得一提的是，螺内酯片的用量，一般不应超过20mg/d，所以这里40mg的用量对于心肌重构或者电解质平衡的需要，都没有很大的必要。2.呼吸系统疾病与心衰的关系，抗感染是否合理？2.1、心力衰竭患者由于存在肺瘀血症状，机体抵抗力低，容易出现肺部感染症状，而一旦出现肺部感染，由于肺部炎症使局部血管扩张，肺动脉压力升高，更易使心衰症状加重，所以对于心力衰竭患者肺部

14、感染往往与心衰症状发作互为因果；2.2、心衰患者在情况允许的情况下，应常规应用-受体阻滞剂，虽然目前的-受体阻滞剂选择性较好，但能仍不能排除原有呼吸道疾病的患者，由于2受体被阻滞而引起支气管痉挛的发作；2.3、对于该患者，虽然入院时肺部有大量湿性罗音，但胸片未提示有肺部感染症状，所以患者肺炎诊断证据不足，肺部的湿性罗音症状与心衰引起的肺部瘀血症状有关，所以抗感染治疗的证据不足；3.患者心律失常的治疗与抗凝患者于1991年行二尖瓣换瓣术（机械瓣），术后长期服用华法令片（3mg，po.，Qd）抗凝治疗，入院后复查INR控制在2.60，而患者患有房颤，所以综合患者病情考虑，患者应长期服用抗凝药物进行治疗。4.关于患者利尿剂应用的分析对于心衰急性期的患者，强效的袢利尿剂应当是首选，而在袢利尿剂中，常用的呋塞米和托拉塞米相比较，托拉塞米的利尿效果约为呋塞米的2倍，而对电解质的影响不及呋塞米，所以可作为呋塞米应用后效果不佳时的替代药物。当托拉塞米静脉应用后，利尿效果仍不佳的患者，