肩难产的预防和处理研究

1、肩难产的预防和处理研究刘群,王谢桐;青岛市第八人民医院,山东大学附属省立医院摘要:肩难产是难以完全预测的高危产科急症,发生率0.2%3.0%。可引起严重母儿并发症,以新生儿臂丛神经损伤最为常见(4% 40%,产科从业人员应该注意肩难产发生的危险因素并在任何一次分娩时均需要警惕其发生。一旦发生需要立刻采取正确的处理。了解其高危因素并制定针对性预防措施,熟练掌握正确的处理技术以有效降低严重并发症的发生率。关键词:肩难产;糖尿病;妊娠;巨大儿;预测肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症,可以引起产妇子宫破裂、宫颈或会阴严重撕裂、产后出血;新生儿臂丛神经损伤、锁骨、肱骨骨折、窒息、颅内出血、缺氧缺

2、血性脑病甚至死亡等。其中,新生儿臂丛神经损伤最为常见,发生率为8%23%,是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。肩难产发生率不高,一般在0.2%3.0%1,但因其准确预测性不高,是每位助产者不得不时常面对的危急状况。预防和减少肩难产的发生,恰当处理肩难产,努力减少母儿并发症是产科临床工作的重要课题。1 肩难产的定义及临床诊断肩难产是指胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩,还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程2。此定义便于诊断与处理,得到了多数产科界同仁的认可。当胎头娩出后,胎头由前冲状态转为回缩(即“乌龟”征,胎儿颏部紧贴会阴,如同“高领

3、套头”;胎肩娩出受阻,正常宫缩无法使胎肩娩出;此时,胎儿双肩径位于骨盆入口上方,即可作出肩难产的临床诊断。正常体重胎儿发生肩难产时,“乌龟征”并不明显。2 肩难产的预测肩难产预测困难,通常认为以下因素容易导致肩难产。2.1 孕前危险因素孕妇有肩难产史或巨大儿分娩史,孕妇本人巨大儿,合并糖尿病(GDM或有妊娠期糖尿病史、高龄、多胎、多产、肥胖、身材矮小、扁平骨盆或者狭窄骨盆等。2.2 孕期危险因素妊娠期糖尿病,过期妊娠,可疑巨大儿,妊娠期间体重增加20 kg等。巨大儿是发生肩难产最主要的高危因素。由于胎儿体重增加时,躯体皮下脂肪生长速度大于胎头,双肩径大于双顶径,容易导致肩难产的发生。新生儿出生

4、体重在25004000 g时,肩难产发生率为0.3%1.0%;40004500 g 时,为5%7%; 45004750 g时,为14.3%;47505000 g时,为21.1%3。需要注意的是,大多数巨大儿能够正常阴道分娩,而且,超过一半的肩难产发生在非巨大儿分娩,临床常见非巨大儿的肩难产较易处理。糖尿病合并妊娠和GDM产妇更容易发生肩难产,其胎肩周径比非糖尿病孕妇的胎儿更大,容易成为胎儿的最大部分从而导致肩难产发生;即使胎儿正常体重,其肩难产发生率也要高出10%。2.3 产程中的危险因素胎头下降缓慢,活跃期晚期延长或者阻滞,第二产程延长或者需要阴道助产者。注意分娩过程中由于助产不当,如强硬牵

5、拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。宫缩乏力也可造成肩难产。3 肩难产的预防3.1 加强孕前和孕期营养指导孕前或者早孕期开始孕期营养的健康教育,减少孕妇肥胖和体重过度增加;加强孕期血糖监测,及早发现糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病,通过饮食控制、运动疗法结合血糖轮廓监测,必要时加用药物,使孕期血糖控制在正常范围,以降低巨大儿发生率。此类研究证实,血糖异常的孕妇严格孕期管理可以改善母儿预后:减少巨大儿、肩难产、子痫前期的发生率4-5。Boulvain 等6通过对3739周之间大于胎龄儿的及早引产是否会减少肩难产的风险进行了研究,认为可以减少肩难产的风险,且未增加剖宫产率及新生儿并发症

6、发生率,当然同时需要注意防止早产。3.2 提高巨大儿预测的准确性胎儿体重估计目前尚无统一的公式,一般根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度,结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、双肩径等判定。各指标要进行标准化测量,如宫高标准测量:测量子宫长轴长度,在胎儿偏向母亲腹部一侧时要注意子宫长轴不在腹中线上。当查体发现孕妇宫高+腹围140 cm,应怀疑巨大儿的可能。联合超声检查能更准确估计巨大儿,当胎儿双顶径10 cm、腹围35 cm、股骨长度8 cm时也应高度怀疑巨大儿。单一双顶径估计胎儿体重准确性差,妊娠晚期胎儿体重增加主要依赖于脂肪的堆积和肝糖原存储,双顶径增加速度比腹围增加速度慢;受胎头入盆

7、的影响,双顶径测量值也多不准确。胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。当胎儿腹围36 cm,82%为巨大儿;腹围38 cm,巨大儿的诊断准确率可达到100%;腹围39 cm,胎儿体重多达到4500 g。胎儿胸径-双顶径1.4 cm,胸围-头围1.6 cm或肩围-头围4.8 cm,腹径-双顶径2.6 cm时作为诊断胎儿体型不匀称的指标,胎儿体型不匀称胎儿有30%发生肩难产。美国妇产科医师学会(ACOG建议,无糖尿病的孕产妇当胎儿体重5000 g、糖尿病产妇胎儿体重4500 g应考虑剖宫产术分娩,以预防肩难产的发生7。也有专家建议,无糖尿病的孕产妇当胎儿体重4500 g、糖尿病的孕妇则当胎儿体重400

8、0 g应考虑剖宫产术分娩。3.3 产程中密切注意异常情况及早识别肩难产,避免胎头娩出后不必要的干预。分娩中注意胎头下降情况,如果宫口开全,羊膜已经破裂,羊水流出,而未屏气用力时测量宫高37 cm,应该警惕肩难产可能。注意胎心听诊位置是否随着产程进展而下降,这是胎儿躯干部下降情况的反映。如估计胎儿体重4500 g,在试产中产程进展缓慢,则不宜试产过久,应放宽剖宫产指征。若需要阴道助产,注意警惕肩难产发生可能,避免困难的阴道助产。胎头娩出后,等待胎儿完成外旋转,防止人工干预转错方向。在德国,阴道分娩时,胎头娩出后,助产人员清理呼吸道后,等待胎儿借助下一次宫缩娩肩,这样可以给胎儿肩部一个自行衔接下降

9、旋转的时间。当然,每个国家和地区有不同的做法,但要注意胎头娩出后过早的助产措施或者过频加腹压、过频宫缩可能会影响胎头外旋转复位,导致胎肩嵌顿于耻骨联合或者耻骨支。外旋转失败是肩难产的信号,需要立刻采取屈大腿法(McRoberts 法以减小骨盆倾斜度和腰骶角度,使嵌顿在耻骨联合上的胎儿前肩自然松解。同时,可以阴道检查明确胎背方向,为下一步操作做准备。也有学者在有高危因素的孕妇中娩出胎肩前预防性使用屈大腿法防止肩难产发生,因为此方法简单、母胎并发症少。但是,目前还无证据推荐这一方法8-9。3.4 做好接产人员模拟培训和团队演练由于肩难产难以预测,因此,产科医生和接产人员应该随时做好处理肩难产的准备

10、,在肩难产发生时立即作出正确诊断并处理。定期的复训演练可以使母儿并发症下降。4 肩难产的处理一旦发生肩难产,应立即呼叫,请有经验的产科医师、新生儿科医师及麻醉师到场协同抢救,迅速有效地处理,时间尽量控制在57 min 内,以减少新生儿窒息、产伤等并发症。除非复合先露,脐带是不会受压的,不要试图清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹压、不建议按压子宫， 腹部的压力使胎儿前肩不断撞击坚硬的耻骨而只会使问题更加严 重，可导致胎儿和产妇的损伤风险增大。操作者按照处理步骤有序进 行。 4.1 一般处理降低床头鼓励产妇深呼吸，不要屏气用力，防止胎肩嵌 顿加重； 4.2 屈大腿法产妇平躺，双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，头部抬 高下颌贴近胸部，这是肩难产处理的首选方法，也是惟一必须实施的 处理方法，有效率达 90%。 4.3 耻骨联合上加压手法在屈大腿的基础上， 根据胎头复位后的方向 或者阴道检查胎背的方向准确判断胎肩需要旋转的方向。 切忌按压宫 底，让助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿肩胛骨后方，向胎儿腹部按 压，进行连续性用力按压或是间断性用力均可，可使胎儿双肩周径轻 度缩小。如果尝试 30 s 失败后，则考虑下一步