论我国基层卫生服务体系的实证考察

1、论我国基层卫生服务体系的实证考察    论文摘要：基层卫生服务体系是提供卫生服务的重要主体，其功能发挥直接关系到医疗体制改革的成败。文章从实证角度，分别对城市社区卫生服务体系和农村基层卫生服务体系的发展现状进行了考察，并剖析了其内在的深刻制度困境。 论文关键词：基层卫生服务体系 城市社区服务 农村卫生服务 发展现状 制度困境 基层卫生服务体系是对由城市社区卫生服务机构所组成的社区卫生服务递送体系和由乡镇卫生院、村卫生室所组成的农村基层卫生服务递送体系的统称。优先发展以初级卫生保健服务为基础的基层卫生服务递送体系，能

2、够通过医疗卫生资源配置重心的下移，较好克服卫生服务递送体系的高端集中现象，带动卫生服务利用重心下移，促使卫生服务提供模式的根本转变，实现健康促进、预防、保健、医疗与康复的有效供给，以实现卫生服务的提供公平。为了厘清我国基层卫生服务体系所存在的基本问题，这里分别从城市社区卫生服务体系和农村基层卫生服务体系两个方面，来对我国基层卫生服务体系及其制度困境予以实证解读。 一、城市社区卫生服务体系 1现状。我国医疗体制所存在的初级卫生服务与二级卫生服务之间缺乏制度化分工的结构性特征，需要构建一个专门的初级卫生服务提供者网络。鉴于此，自1990年代中期以来，我国政府就把社区卫生服务体系的建设作为“缓解城市

3、居民看病难、看病贵问题的重要措施，也作为推动城市医疗卫生体制改革的一项重大举措。”1999年，卫生部等10部委联合发布了关于发展城市社区卫生服务的若干意见，提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架，到2010年在全国建成较为完善的社区卫生服务体系，能够为城市居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的综合性的初级卫生服务。自此以后，各种社区卫生服务中心(站)开始建立起来，全科医生培养也开展起来了。可以说，这种制度设计考虑到了我国的具体实际。“从理论上或者从制度设计者的主观愿望来看，社区卫生服务体系应该是有较高效率与较好经济性的卫生服务模式”，能够很好实现卫生

4、服务提供公平。但客观的现实并没有同主观的愿望相吻合，社区卫生服务体系的建设中仍然存在着以下亟待解决的问题。 首先，社区卫生服务体系发展滞后。据卫生部中国卫生统计年鉴(2003-2005)统计资料显示，到2004年底全国各地都新建了一批社区卫生服务机构其中只有少许政府部门兴办，大多数为集体所有制或民营；在2003年底，社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄，即使在卫生资源条件较好的大城市上海、北京和天津，社区卫生服务机构也较少，且用同期全国两周就诊率测算(资料来源：卫生部信息统计中心中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告，北京：中国协和医科大学出版社，2004年版)，即使在社区卫生服务机

5、构数量最多的吉林，每个社区卫生服务机构理论上要在每天服务140人次；从2003年一2O0年的数据分析，社区卫生服务在相当一部分西部地区以及若干直辖市相对滞后。 其次，社区卫生服务体系利用率较低。从2002年一2004年不同类型医疗卫生机构门诊服务的市场份额分析，社区卫生服务机构在门诊服务市场上的份额相当低，在2002年一2003年甚至低于门诊部，绝大部分为医院所占据。在西部11个省，城市患者仅有103前往卫生院和社区卫生服务中心就诊。无疑，大部分患者还是直接到医院去寻求门诊服务。 再次，社区卫生服务水平普遍比较低，同时服务面狭窄。据调查，大多数社区卫生服务机构的服务远没有达到政策文件所规定的、

6、或者教科书所描绘的状况，而基本上停留在门诊、输液、注射、出诊与访试(跟踪随访)等服务内容，慢性病管理、健康档案建立以及家庭病床服务刚刚起步，至于精神病人管理、儿童系统管理、孕产妇系统管理、残疾人康复等服务基本上没有开展。 2制度困境。自推行社区卫生服务体系建设以来，我国通过行政法规和部门规章等形式颁布了一系列有关社区卫生服务的法规。尽管这些系列法规对社区卫生服务机构的设置标准、技术队伍建设、财政补助、服务功能、医疗保险定点、服务价格等方面进行了规定，但是社区卫生服务体系建设中所出现的问题是对以上系列法律制度的适应性反应。笔者认为，我国社区卫生服务体系建设仍存在以下制度性困境。 (1)社区卫生服

7、务补偿的制度困境。社区卫生服务包括公共卫生服务和基本医疗服务，无疑社区卫生服务的补偿也涉及到两个部分，即公共产品的补偿和服务的补偿。前者属于预防保健和公共卫生范畴的项目，理应以政府投入或购买为主，必要时个人也分摊部分费用；后者属于有偿服务的项目，除了从医疗保险获得补偿外，个人也应当负担部分费用。显然社区卫生服务的补偿途径理应包括政府财政投入、医疗保险支付、个人支付等形式。其中政府投入既包括对公立性社区卫生服务机构的阵地、设备、人员培训等方面的投入，也包括政府购买民营社区卫生服务机构的投入。鉴于我国社区卫生服务机构主要是公立性的，一般指前者。医疗保险支付是指将社区卫生服务机构纳入医疗保险定点单位

8、。可是，这两方面的制度建构与制度落实均存在严重问题。 目前各地仍然将城市卫生工作的重点放在扩展大型医疗卫生机构规模、改善大型医疗卫生设施设备和加强大型医疗卫生机构专科人才建设上。尽管政府投入卫生服务的资源十分有限，而这一资源却主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院、尤其是高等级医院。据卫生部的中国卫生统计年鉴)(2003-2005)资料显示，2004年政府对城市社区卫生服务的拨款与补助仅占当年卫生拨款与补助的2，而医院占当年卫生拨款与补助的64。同时有资料表明，政府投入不足社区卫生服务经费的10。“全国多数社区卫生服务机构需要自己通过市场租赁来解决业务用房问题，通过银行借贷来解决医疗卫生技

9、术装备问题。” 社会医疗保险机构为了控制保险基金的使用、规范社会医疗保险的运作，采取定点医疗卫生服务机构的办法，就意昧着部分非定点的社区卫生服务机构失去了对经营绩效有着很大影响的参保就诊群体。目前我国城镇职工医疗保险覆盖近14亿人，可是近半数的社区卫生服务机构尚未纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。这既造成了社区卫生服务机构之间政府补偿的不公平与机构发展的不平衡，又放缓了社区卫生服务网络的建设，将非定点的社区卫生服务机构边缘化，减少了投资力度。社区卫生服务机构未能纳入医疗保险体系，既未能扮演好守门人的角色，又严重影响了提升自身能力的机会。“究竟是应该先提高能力再赋予守门人角色，还是先赋予守门

10、人角色然后它们就可以自然提升能力，这的确是鸡和蛋孰先孰后的问题。”这也是医疗保险定点制度构建必须思考的问题。 (2)人力资源建设的制度困境。社区卫生服务机构服务水平较低、服务面较窄等现象显然同他们的能力建设滞后相关。人力资源是能力建设的重要一环。全科医生所提供的服务是以社区为取向的，社区卫生服务能否成功很大程度上受制于全科医生制度的构建与落实情况。目前由于社区卫生服务受现行体制的限制，没有固定的人头经费，同时政府不发工资或工资额度很低，主要依靠自己创收解决，导致社区卫生服务机构与城市医院的医护人员之间的收入差距很大，社区很难吸引和留住有用之才。加之社区卫生服务机构经费短缺致使“重利用轻培养”的

11、用人策略盛行，且未建立有效的全科医生培养制度，引致我国社区卫生服务机构全科医生严重短缺。据资料显示，在东中部大城市社区卫生服务的医生中，具有本科学历的仅占l5，中专和大专学历的还占绝大多数。同时根据卫生部中国卫生统计年鉴(20032005)数据显示，在社区卫生服务机构增多的情况下，社区卫生服务中心的平均卫生技术人员却从2002年的2922人下降到了2587人，结合社区卫生服务的许多业务还未开展起来的现实，表明社区卫生服务中心中卫生技术人员的减少是其人力资源不足的表现。 (3)双向转诊的制度困境。为实现社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，系列法规中都不同程度规定了“双向转诊”制度。可现实中，双向转诊制度却遭遇了“零病例”的制度运行困境，主要表现为从社区卫生服务机构向医院的“单向转诊”占大多数，而真正意义上的双向转诊，即一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院；而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构却并不多见。导致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于双向转诊制度设计中缺乏统一有效的双向转诊程序和监督管理办法。现行制度规定对于什么样的患者