二甲中医院重症医学科医疗质量考核标准

1、重症医学科医疗质量考核标准（2015年上半年）总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度15分1、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。32、会诊制度1、积极完成院

2、内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。24、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制

3、度，发现一次扣1分。25、制定与其他学科的协作和支持机制。通过与其他科室医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。无与其他科室的协作与支持机制，不得分，不能提供合作记录，扣1分。26、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。27、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。2质量控制18分1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无质量持续改进记录本，不

4、得分，记录不完善，每项扣0.5分。32、制定明确的质量与安全管理指标（非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。未制定明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣1分，未体现持续改进，扣1分。53、合理检查，检查申请单书写规范，字迹清晰。参考辅检科室意见，检查申请单书写不规范，每份扣0.5分。24、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。35、合理使用抗菌药物，抗菌

5、药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。36、中药各项指标符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣0.5分。2医疗文书18分1、落实三级医师查房制度，并在病历中记录。抽查2份在架病历，未落实三级医师查房，每份扣1分。32、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高急危重症、疑难病的诊治水平。查疑难病例讨论记录本，抽查2份讨论病例。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分。讨论内容在病历中未体现，每份扣1分。43、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，抽查2份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5

6、分。44、制定收住患者的范围、转入和转出标准及流程。转入、转出患者与标准的符合率90%。对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。无转入、转出标准与流程，不得分；抽查5份在架或归档病历，转入、转出患者与标准不相符，每份扣1分；未实行疾病严重程度评估，每份扣1分。55、抗菌药物使用符合相关规定。与上述病历同时检查，抗菌药物使用不符合规定，每份扣1分。2设施设备管理15分1、制定各种仪器、设备操作规范，员工严格按照操作规范操作。未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。52、有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技

7、检查信息。无专人负责设备维护，扣1分，无维护记录扣1分，现场查看设备设施不在备用状态，扣1分，信息系统不能达到要求，扣1分。43、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。查记录本，发现储备药品、一次性医用耗材管理和使用不符合规范，一次扣1分。34、按要求做好消毒工作：严格遵守消毒剂管理规定及医疗废物管理相关规定。查消毒登记本，消毒剂和医疗废物管理不符合管理规定，每次扣1分。3医疗安全15分1、制定呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等的预防监控方案，确保患者安全。无呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等的预防监控方案，每项扣1分。

8、52、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.51.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。33、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。24、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医

9、务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣15分。5人员培训14分1、医护人员均经过重症医学专业培训，熟练、正确掌握重症医学基本技能。抽查2名医护人员，心肺复苏等基本技能不熟练，每人扣1分。32、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。53、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。34、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。35、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。0科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2014年年终医疗