2012年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南更新

1、2012年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南更新临床肝胆病杂志2013-11-26分享江西省景德镇市第三人民医院消化内科杨力译前言2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南由美国肝病研究学会（AASLD）批准并代表学会的观点，这些推荐意见提供了有资料支持的方法。推荐意见基于以下几点（1）对该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册；（3）方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明；（4）作者对本病的经验。这些推荐意见的目的是为医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方

2、法，与标准的治疗原则相比，这些推荐意见应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的推荐意见基于相关发表的资料。为更充分的描述支持这些推荐意见的证据质量，AASLD实践指南委员会为每项推荐意见提供了证据的评级（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1,选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南）。表L推荐意她分级系疣分级类型I 有证据和曦息体一致认为诊斯评价、过程或治疗是有益,有用,稗效的II 玲新评价、过程或治疗的有用性盾效性的证据不一致和处;有观点分歧III a证据和魔观点权衡是赞同有用性阳效性IV b证据和储现煮显示无有用性盾效性V 11有证据和鹿总体一致认为其诊断评价但程若台疗是无用/

3、无效，在一些患者可能是有害的证据水平类型磁数据来源于多个随机临床资料或荟萃分析瞰数据来源于单个随机资料或非随机研究C级仅为专家共识、病例现察或医疗标准这些指南用于临床可检测到的成人腹水患者，虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标比成人要小很多，并且在成人与儿童之间可能有不可预料的差异。影像学检测出腹水但没有临床表现的患者尚无详细的处理意见，因为还缺乏这一状况自然史相关的发表资料。这些患者应在间隔或许3个月后或者在临床腹水明显时行影像学复查，一旦临床可检测到腹水或者出现其它的症状或体征，如腹痛或发热，则应实施腹腔穿刺术，并可适用本指南列出的方法。指南推荐意见如下：评估与诊断1 .住院

4、或门诊新发的明显腹水患者，应行腹腔穿刺术获取腹水（I类，C级）2 .由于出血非常少见，腹腔穿刺术之前不推荐常规预防性使用新鲜冰冻血浆或血小板（III类,C级）3 .初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白与血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白（g/L）一腹水白蛋白（g/L）（I类,B级）4 .如疑是腹水感染，则在抗生素治疗之前应在床旁使用血需氧和厌氧菌培养瓶行腹水培养（I类，B级）5 .为排除可能存在的疾病，可行其它腹水检查（IIa类，C级）6 .血CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者（III级，B级）腹水的治疗7 .肝损害与酒精有关的

5、腹水患者，应戒酒（I类，B级）8 .有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）减轻酒瘾和减少饮酒（IIb类，C级）9 .肝硬化腹水患者一线治疗包括限钠88mmol/d（2000mg/d）,饮食教育和利尿（口服螺内酯和/或吠塞米）（IIa类，A级）10 .除非血钠低于125mmol/L，否则限水并不是必须的（III类，C级）11 .Vaptans可改善肝硬化腹水患者的血钠，然而，考虑到其费用，潜在的风险，以及在临床有意义的转归中缺乏疗效证据，目前Vaptans的使用并无正当的理由（III类，A级）12 .张力性腹水患者可先行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿剂（IIa类，C级）1

6、3 .利尿剂敏感的患者应首先限钠和口服利尿剂治疗，而不是系列腹腔穿刺术（IIa类，C级）14 .肝硬化腹水患者使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能有害，在每例患者必须慎重考虑，并监测血压和肾功能（III类，C级）15 .除特殊情况之外，肝硬化腹水患者应避免使用非管体消炎药物（III类，C级）16 .肝硬化腹水患者应考虑行肝移植（I类，B级）17 .在每例顽固性腹水患者当中，必须仔细权衡伊受体阻滞剂的风险与效益，其使用常并发全身性低血压，在这种情况下应考虑中止或不使用这些药物（III类，B级）18 .顽固性腹水患者应避免使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，其使用常并

7、发全身性低血压（III类，B级）19 .口服米多君已证实可改善顽固性腹水患者的临床转归和生存率，在这种情况下应考虑使用该药（IIa类，B级）20 .顽固性腹水患者可行系列治疗性腹腔穿刺术（I类，C级）21 .一次腹腔穿刺放腹水<4-5L，腹腔穿刺术后可不必输注白蛋白（I类，C级）22 .对于腹腔穿刺大量放腹水，每放1L腹水输注白蛋白6-8g显示改善生存率，故推荐使用（IIa类，C级）23 .顽固性腹水患者应尽快转诊行肝移植，即便患者是其它方面的肝移植候选人（IIa类,C级）24 .满足那些已发表的随机试验中入选标准的经选择合适患者，可考虑行经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）（I类，A

8、级）25 .不能行腹腔穿刺术、肝移植或TIPS的顽固性腹水患者，应考虑由经验丰富的外科医师或介入放射学家行腹腔静脉分流术（IIb类，A级）自发性细菌性腹膜炎26 .住院的腹水患者应行腹腔穿刺术，有腹水感染症状、体征或实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者应重复行腹腔穿刺术检查（不论住院与否）（I类，B级）27 .社区近期无伊内酰胺类抗生素使用史的腹水患者，腹水中性粒细胞（PMN）计数>250个/mm3（0.25x109/L）则应接受经验性抗生素治疗，如静脉第三代头抱菌素，首选头抱曝的钠2g/8h（I类，A级）28 .医院内近期有/无

9、3内酰胺类抗生素使用史的腹水患者，腹水PMN计数>250个/mm3（0.25x109/L）,则应基于当地肝硬化患者的细菌药敏试验接受经验性抗生素治疗（IIa类，B级）29 .既往无唾诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2级或2级以上的肝性脑病或血肌酎>3mg/dL的住院患者，可考虑口服氧氟沙星（400mgbid）以替代静脉头抱曝曲钠（IIa类，B级）30 .腹水PMN计数250个/mm3（0.25x109/L）,并有感染的症状或体征（如体温37.8C或腹痛或肌紧张）的患者，在等待培养结果的同时也应接受经验性抗生素治疗，如静脉头抱曝曲钠2g/8h（I类，B级）31 .如肝硬化患者腹水PM

10、N计数250个/mm3（0.25x109/L）且高度疑是继发性腹膜炎时，还需行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶检查以鉴别SBP和继发性腹膜炎（IIa类，B级）32 .医院内近期有/无伊内酰胺类抗生素使用史，和/或培养生长不典型细菌，或治疗后临床反应不典型的腹水患者，腹水PMN计数250个/mm3（0.25x109/L）,则应在治疗后48h随访腹腔穿刺术，以评估PMN计数和培养的应答情况（IIa类，C级）33 .腹水PMN计数250个/mm3（0.25x109/L）且临床疑是SBP的患者，有血肌酎1mg/dL,血尿素氮30mg/dL或总胆红素4mg/dL可在检查后6h

11、内给予白蛋白1.5g/kg,并在第3天给予白蛋白1.0g/kg（IIa类，B级）34 .肝硬化合并胃肠道出血的患者应予以静脉头抱曲松7天或每日2次诺氟沙星7天，以预防细菌感染（I类，A级），或许出血期间胃肠外给予抗生素，恢复经口饮食后口服抗生素共7天是一种实用的治疗方案。35 .一次SBP发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星（或甲氧茉氨喀咤/磺胺甲恶陛）长期预防性治疗（I类，A级）36 .肝硬化腹水患者如腹水蛋白1.5g/dL且伴有肾功能损害（血肌酎1.2mg/dL血尿素氮25mg/dL,血钠130mEq/L）或肝功能衰竭（Child-Pugh9分和血清胆红素3mg/dL）,长期使用诺氟沙星

12、（或甲氧茉氨喀咤/磺胺甲恶陛）是合理的（I类，A级）37 .间歇剂量抗生素预防细菌感染次于每日剂量抗生素（由于发展至细菌耐药），因此首选每日剂量抗生素使用（IIb类，C级）肝肾综合征38 .尿液中的生物标志物例如中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白有助于肝硬化患者氮质血症的鉴别诊断（IIa类，B级）39 .白蛋白输注联合血管活性药物如奥曲肽和米多君可考虑用于治疗I型肝肾综合征（IIa类，B级）1.1 ICU的患者也可考虑白蛋白输注联合去甲肾上腺素用于治疗I型肝肾综合征（IIa类,A级）41 .有I型或n型肝肾综合征的肝硬化腹水患者应尽快转诊行肝移植（I类，B级）其他注意事项肝移植期间或之后可选择修42 .肝硬化腹水患者疝修补术的风险和效益必须仔细权衡,补术（IIa类,C级）43 .肝硬化患者疝修补术最好在腹水得到控制后进行，这时患者的总体状况已得到优化，并可利用包括术前TIPS的多学科方法（IIa类，C级）44 .绞窄性或穿孔脐疝急诊修补术最好是由肝