住院医师规范化培训：肿瘤内科教学查房教案

1、1：住院医师规范化培训-临床教学查房教案卷首表 1、教学查房计划书医院：* 医院科室：肿瘤内科带教老师姓名：*职称：主任医师项目名称：非小细胞肺癌的诊治教学对象级别（打）： 1/2 /3依托病例（份数）： 1 份准备材料：中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）关键提问：1.肺癌的流行病学特点2.肺癌的临床表现及相关可能出现的体征3.肺癌的诊断及鉴别诊断4.请制定该患者的诊治计划教学要点：1.肺癌的诊断及鉴别诊断2.肺癌的分期，分型3.晚期非小细胞肺癌的诊治流程及规范其他说明（包括实施手段）：非小细胞肺癌的诊治【病史资料】患者，吴* ，女，69 岁，丧偶，汉族，* 人。因 “发现 , 右肺占位4

2、 月半?，恶心呕吐 2个月 ” 于 2015-10-23 入院。 病史特点：患者 4个半月前体检发现“肺占位 ”。 2015-06-10本院胸部CT：右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰，2015.06.11 入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。2015.06.16 病理诊断（2015-10390） ：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2 个月前患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2015.10.21 入住 * 市第七人民医院，复查胸部CT： 1.右中下型

3、肺癌可能。2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。头颅CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml 糖类抗原199171.40u/ml 。 B 超提示 “肝内占位”， 建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶心、 呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。既往史：反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与

4、本病相关病史：无。个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。月经史：5天15 。既往月经及白带情况：正常。绝经后无异常阴道出血。 4830 天婚育史：患者于23 岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。2 0 0 2，育有：1 子， 1 女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。查体： P 106次 /分 R 20 次 /分 BP 136/84mmHg T 36.6 KPS70 分 NRS

5、0 分，精神一般，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V 级，双巴氏征阴性。【提问：肺癌的流行病学特点？】原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010 年我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63 万，女性18.96 万） ，居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位）NCCN 指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年龄5574 岁，吸烟史30 包年，戒烟史<15 年（

6、1 类） ；或年龄50 岁，吸烟史20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类） 。【提问：肺癌的临床表现？】1 肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1） 刺激性干咳。（2） 痰中带血或血痰。（3） 胸痛。 （4） 发热。 （5） 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（ 1 ）肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（ 2）肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（ 3）肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性

7、；大量积液可以引起气促。（ 4）肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（ 5） 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂从，颈交感神经，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（ 6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（ 7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。（ 8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。（ 9）皮下转移时可在皮下触及结节。（

8、 10 ）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。【提问：该患者应该进行哪些实验室检查，影像学检查？】【 辅助检查】血常规：正常。生化：正常。肿瘤标志：癌胚抗原CEA 16.13ng/ml ，糖类抗原CA199 521.67U/Ml ，糖类抗原CA125455.40U/ml ， 铁蛋白Fe 366ng/ml， 糖类抗原CA153 71U/ml ， 细胞角蛋白19片段 19.26ng/ml，神经元特异烯化酶NSE 23.82ng/ml ；2015-10-25 胸部平扫+增强：1.右侧肺癌伴右下肺阻塞性改变，右侧胸腔中大量积液。2.右肺中叶少许感染灶考虑。3.右侧甲状腺改变。2015-10-2

9、5 上腹部平扫增强：1.左侧肾上腺区异常密度灶，转移考虑。2.肝左叶异常密度灶，转移？2015-10-28 颅脑 MRI 平扫 +增强：颅内多发占位灶，考虑转移瘤。1 .胸腔穿刺置管引流，胸水找脱落细胞2015-10-27 查胸水常规：胸/腹水外观黄色，微浑，胸/腹水WBC 计数 890.00 x106/L ，胸/腹水李凡他试验阳性，胸/腹水RBC 计数 210.00 x106/L ；2015-10-27 查胸水生化：葡萄糖-胸 /腹水7.22mmol/L ，腺苷脱氨酶-胸 /腹水20U/L ，总蛋白-胸 /腹水48.2g/L ，乳酸脱氢酶-胸 /腹水178U/L ；2015-10-30 胸水

10、找到癌细胞。2 .肺穿刺，组织病理学检查2015-11-02 肺穿刺病理：（右肺穿刺）腺癌考虑。【肺癌的诊断】1 实验室检查（ 1 ） 一般检测：1）血常规检测；2） 肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；3） 如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。（ 2） 血清学肿瘤标志物检测：癌胚抗原（CEA） ，神经元特异性烯醇化酶（NSE），细胞角蛋白片段19（CYFRA21-I） 和胃泌素释放肽前体（ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原 （SCC） 等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。2肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、CT、磁共振成像（M

11、RI） 、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT） 等方法。3病理学检查（ 1 ）支气管镜检查（2） 痰细胞学检查（3） TTNA: 可在 CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。（4） 经支气管针吸活检术 （TBNA） 、经支气管肺活检术（TBLB）（5） 纵隔镜检查（6） 胸腔镜检查（7） 胸腔穿刺术（8） 胸膜活检术（9） 浅表淋巴结及皮下转移结节活检术【鉴别诊断】（10） ）肺结核（11） 肺炎（12） 肺脓肿（13） 肺良性肿瘤（14） 肺继发恶性肿瘤（15） 胸膜间皮瘤（16） 纵隔肿瘤【肺癌的分期，分型】1 肺癌的分期：原发肿瘤（T）Tx ： 原发肿瘤不能评

12、估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 ：没有原发肿瘤的证据。Tis : 原位癌。T1 : 肿瘤最大径 3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径 2cm； T1b：肿瘤最大径2cm 且 3cm。T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突 2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径 5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突 2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张

13、或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm 但 7cm。T3 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径 >7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、 椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴腺（N ）Nx :区域淋巴腺不能评估。N0 :无区域淋巴腺转移。N1 : 转移至同侧支气管旁淋巴腺和/或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原

14、发肿瘤直接侵犯。N2 :转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴腺。N3 :转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。远处转移（M ）Mx: 远处转移不能评估。M0: 无远处转移。M1: 有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节；M1b：胸腔外远处转移。表 1：非小细胞肺癌分组分期综合分期T 分期N 分期M 分期0期Tis（原位癌）N0M0IA 期T1N0M0IB 期T2N0M0IIA 期T1N1M0IIB 期T2N1M0T3N0M0IIIA 期T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB 期任何TN3M0T4任何N

15、M0IV 期任何T任何NM12肺癌的分型：按解剖学部位分类1 、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4， 以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。按组织学分类：根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。【提问：该患者的诊断？】1. 肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV 期）脑继发恶性肿瘤肝继发恶性肿瘤肾上腺继发恶性肿瘤2. 慢性支气管炎伴肺气肿【拟诊肺癌患者的诊断流程】【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】非小细胞肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。1 晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative OncologyGroup, ECOG） 体力状况（performance status， PS）评分 2 分，重要脏器功能可耐受化疗。2 EGFR 基因敏感突变（外显子19 缺失突变19-Del 和 /或外显子2