胃镜室质控记录

1、胃镜室9月质控会议记录时间2016年9月15日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容1、 科室质量与安全统计8月总病人数908，胃镜病人数854，肠镜病人数54。2、 医疗质量统计指标1 、不良事件报告本月上报不良事件4例，3例为信息不良事件，1例为后勤不良事件。原因分析：1、侯水仙，门诊号1093778，病人年龄不符；2、秦珊珊，门诊号1099383，病人检查姓名不符；3、马新万，门诊号1108529，病人年龄不符；4、2016年9月28日上午10:30，全院停水。整改措施：3例信息不符病人在核对病人信息后，建议病人重新开具检查单，使

2、用自身姓名及真实年龄挂号。后勤不良事件，门诊及时联系后勤，通报情况，同时做好相关病人更改预约登记事件，做好病人安抚工作。2 、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像合格35例，肠镜图像合格3例；胃镜报告书写合格36例，肠镜报告书写合格4例。合格例数不合格例数合格率胃镜图像35197%肠镜图像3167%合格例数不合格例数合格率胃镜报告360100%肠镜报告40100%原因分析：胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；肠镜图像1例，病人由于长期便秘，肠道准备差，导致采集图像不清晰。整改措施：胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠

3、镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变。3、 仪器设备检查9月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。4、 医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无5、 危急值报告与处理9月危急值报告2例。相应情况及处理：2016-9-23付荣新，内科门诊，门诊号1101958,诊断：十二指肠球部溃疡并出血，检查医生：苏光里，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红；2016-9-2

4、6邓亚鹏，内科门诊，门诊号1104621,诊断：十二指肠球部溃疡并狭窄；检查医生：单晨，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红。6、查对制度执行情况相应情况：9月核查3例病人信息不符，处理情况见上不良事件情况。7、 手卫生情况本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。手卫生依从性：100%手卫生准确率：100%依从性准确率合格数77不合格数00合格率100%100%8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率9月病理活检病人总数84,病理诊断符合人数82,符合率90%.徐光星，男，61,内科门诊，诊断：胃溃疡，病理诊断：溃疡伴非典型增生；徐永和，男，75,急诊科0104212,诊断胃底溃疡，病理

5、诊断：腺癌。9、核心制度执行情况原因分析：2例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇病理诊断符合例数病理诊断不符合例数核心制度名称执行情况危重病人抢救无查对制度抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100%仪器日常保养胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。才跆单书写、签发、复核制度本月抽查20份报告，书写合格率100%,业务学习本月胃镜室内组织业务学习两次次，本科室两例对应病情讨论病例随访制度-二、存在问题1、 不良事件4例，3例为信息不

6、良事件，1例为后勤不良事件；2、 抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像不合格1例，肠镜图像合格1例；3、 9月病理活检病人总数84,病理诊断符合人数82,符合率90%;4、 查对制度9月核查3例病人信息不符，同不良事件情况。四、原因分析1、 病人年龄及姓名不符；全院停水；2、 胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；肠镜图像1例，病人由于长期便秘，肠道准备差，导致采集图像不清晰。3、 2例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变4、 同1五、整改措施1、 信息不符病人在核对病人信息后，建议病人重新开具检查单，使用自身姓名及真实年龄挂号。后勤不良事件，门诊及时联系后勤，通报情况，同时做好相关病人更改预约登记事件，做好病人安抚工作；2、 胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予