医院核心制度执行检查表-11-12

1、精品文档就在这里- 各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-医院核心制度执行检查表科室：序检查内容号1 首诊 负责制2 查房制度3 疑难 病例讨 论 制度4 危重 患者抢 救 制度5 会诊制度检查人员：分检查方法值10 1、对首诊负责制度的知晓情况； 2、对复合伤病人的首诊处理流程； 3、对转科、转院流程的掌握情况4、首诊医生完成检诊和病历书写； 5、会诊前完成必要的处置；10 查看三级查房落实情况（现病历）1、各级医师按规定次数查房； 2、查房内容符合要求；3、查房规范， 人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。10 疑难病例讨论制度执行情况（

2、讨论记录）1、有讨论制度及记录本；2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；3、按规定 , 四类情况必须进行病例讨论。10 危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况1、有院内抢救组织，并能及时启动2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备药品齐全，各种记录及时，详细。10 了解常规会诊执行情况（会诊记录）1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时； 2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4 、院外会诊申请符合-检查日期：得分：扣分标准得分扣分理由对首诊制度不掌握每人扣 2 分，概念不清、 掌握不全每人扣 1 分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的 ,每人扣

3、2 分；对转科、转院流程不掌握的 ,每人扣 2 分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1 分（抽两名医师）1、随机抽取手术和非手术室各式各5 份病历，检查三级查房内容， 1份不合格扣 1 分，超过 2 份扣 2 分； 2、查房次数不合格扣1份扣 2分； 3、跟查房，不符合规定扣2 分； 4、违反其他规定扣1-2 分病房无疑难病例讨论记录本， 每病房扣 3 分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣 1 分；缺主持人意见每例扣 2 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、 无总结意见、 字迹潦草不易辨认、 无记录医师签名），每例扣 1 分。无危重患者抢救制度， 每科室扣 3

4、分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的， 每科扣 1 分；无抢救药品或抢救药品已过期的， 每科扣1 分常规会诊未在 48 小时内完成的，每次扣 2 分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外） ，每次扣 1 分；急会诊未在会诊申请发出 10 分钟内到场，每次扣 2 分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、 会诊目的不明确、 会诊意见过于简单、 字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1 分精品文档 -精品文档就在这里- 各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-要求， 5、医师外出会诊遵守相关规定。6新技 术准入制度7术前 讨论制度8死亡 病例讨论制

5、度9交接 班制度10查对制度10 1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请、审核规范； 3、新技术开展有保障措施；4、新技术开展有可行性论证。10 术前讨论制度执行情况（记录）1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度； 2、三级类和三级以上手术按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。10 死亡病例讨论制度执行情况1、有死亡病例讨论制度； 2、一周内及时讨论；3、讨论程序、记录格式符合规范要求。10 交接班制度执行情况1、各科室有交接班登记本， 并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班； 3、医护人员提前到岗进行交接班； 4、规

6、定时间内完成交接班记录。10 查对制度执行情况1、主要科室和工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查；3、有持续改进和整改措施。1、未规范执行新技术准入制度扣2 分；2、其它每项缺陷扣2 分。3、台帐资料不全扣2 分中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2 分；术前讨论记录不规范 （无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足， 无手术意外或并发症、 合并症处理预案，无医师签名），每次扣 1 分病房无死亡病例讨论记录本的， 每病房扣 3 分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足 , 无上级医师参

7、加、 讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名） ，每次扣 1 分早交班无上级医师参加的，扣 2 分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣 1 分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1 分；无交接班记录本的，每病房扣2 分；交接班记录项目填写不全的，扣1-2 分给药、标本采集等关环节未确认身份扣2 分；识别患者身份方法不妥扣 2 分；关键环节转运交接不清或缺记录扣2 分；未按要求佩带腕带或病人不清楚腕带目的扣1 分。11手术 分级管理制度临床 用血12审核制度101、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、1、抽取 5 份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规操作； 2、超范围手术的申报和审批。范扣 5 分； 2、其它不符合规定每项扣2 分。1、输血申请、审批符合规范1、输血申请、审批不符合规定扣2 分；102、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血2、查输血病历，缺输血同意书扣2 分；各程序符合规范；3、查检验科，查对制度不合格扣2 分