单病种管理汇总

1、关于印发共青新市医院单病种质量管理实施方案的通知各部门、科室： ? 为进一步规范临床诊疗行为， 促进医院整体医疗安全、 医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管理手册及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定共青新市医院单病种质量管理实施方案。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。 ?附件 1?单病种质量管理组织及其工作职责 ?附件 2?部分单病种质控指标标准值 ?附件 3?单病种质量控制临床表单（控制性表单）附件 4 ? 单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）共青新市医院

2、 ?单病种质量管理实施方案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管理手册及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定共青新市医院单病种质量管理实施方案。?一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。 ?二、

3、实施计划 ?1. 建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（附件1）。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。?2. 病种选择 ?2.1? 单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色

4、的病种；病种能对应一个明确的ICD-10 编码或一定的编码范围。 ?2.2 单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。 ?2.3? 单病种管理病例排除标准： 住院期间曾经转科的病例； 入院后 48 小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。?2.4? 目前实施单病种管理的

5、病种：根据卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死”、手术相关?“围手术期预防感染” ?作为我院开展单病种质量管理的病种，待时机成熟逐步推广。 ?3. 确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达标率为 90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值（附件 2）为2015 年的平均水平（部分数据由于系统原因不能调出） ，余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附件3、附件 4 中的质量管理措施项目。 ?4. 单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质

6、控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。 ?达标率的计算方法为：达标率 =单病种达标指标数 / 单病种总指标数× 100%?5. 单病种质控流程 ?5.1? 单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时上报单

7、病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。 ?5.2 单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。?5.3 医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。?6. 保证措施 ?6.1 组织培

8、训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。?6.2 信息化：加强信息化建设，力争对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。?6.3 奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。附件 1?单病种质量管理组织及工作职责 ?一、单病种质量管理指导评价小组 ?组长： ?杨礼勇 ?成员： ?姜节安 李秀文 淦克波 熊晓兰 刘江北 余国雄 范丁丁 宫艳 王艳 周淼华 何美萍陈婷婷 陈

9、声兰 张火兰单病种质量管理指导评价小组工作职责 ?（一）制订单病种质量的评价程序； ?（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进； ?（三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析；?（四）根据评价分析结果提出改进措施； ?（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。?二、科室单病种质量管理实施小组 ?组 ?长：科主任 ?副组长：护士长 ?成 ?员：实施科室的医疗、护理人员 ?单病种质量指导评价小组参与指导 ?单病种质量管理实施小组工作职责 ?（一）负责相关病种质量控制方案的实施，及时上报；?（二）负责提出科室在病种质量控制实施中存在

10、的问题；?（三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。附件 2单病种平均住院日平均费用药品比例 %治愈好转率 %备注急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎脑梗死 ?剖宫产围手术期预防感染附件 3急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象 ：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码： I21.0-I21.3，I21.9病例包括 ：急性前壁侧壁心肌梗死（ I21.001 ）、急性前壁心肌梗死（ I21.002 ）、急性前隔心肌梗死（ I21.003 ）、急性前间壁心肌梗死（ I21.004 ）、冠状动脉闭塞（ I21.903 ）、冠状动脉破例（ I21.904 ）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（ I21.

11、905 ）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（ I21.906 ）、急性多壁心肌梗塞（ I21.907 ）、室间隔穿孔（I21.908 ）、心脏破裂（I21.909 ）、心脏卒中（I21.910 ）、亚急性心肌梗死（I21.911 ）、心肌梗塞（急性） NOS（ I21.951 ）。除外病例 ：1. 由外院诊疗后转入本院的病例， 2. 参与临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例； 4. 同一疾病 30 日内重复入院， 5. 急性小灶心肌梗死 （ I21.401 ），6. 急性心内膜下心肌梗死（ I21.402 ）、7. 非 ST抬高性心肌梗死（ I21.403 ），8. 非冠心病心肌梗死（

12、 I21.901 ）。（供参考）基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄_岁，诊断病案号 _发病时间 _年 _月_日 _时_分，到达医院时间： _年 _月_日 _时_分，入院途径 _住院日期 _年 _月 _日_时，出院日期 _年 _月_日，住院标准时间：7-14 天。质量标准执行（在相应项目）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹即刻 10min 30min 60min林（有禁忌症者应给以氯吡格雷） 90min 24h>124h未使用（二）入院 24h 内和出院前均实施 30min 90min左心室功能评价（包括胸片、心室24h>24h内径、射血分数），结果记录病历未评价中。（三）再灌注治

13、疗（仅适用于ST30min1h2h4h>4h未实段抬高型心肌梗死）。施1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗；30min60min90min未转院2.转院；（四）到达医院后即刻使用 受体即刻10min30min60min阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）90min24h>124h未使用（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林受体阻滞剂ACEI或（适应症或禁忌症详细记录在病ARB历）他汀类未使用（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林受体阻滞剂ACEI或（出院记录中有详细记录）ARB他汀类未使用（七）血脂评价与管理。有评价，有管理无评价，无管理（在病历中详细记录）只评价，无管理只管理，无评价（八）

14、为患者提供急性心肌梗死的恢复期康复和锻炼康复和二级预防健康教育（护理记录中详细记录）宣教预防宣教（九）住院天，转归：治愈好转 死亡。 住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。 2. 该表经签名审核后排于病案首页之后归档。 3. 本表每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _护士长签名 _科主任或专家组成员签名_肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象 ：第一诊断为肺炎(ICD-10 J13-J15， J18)病例包括 ：肺炎链球菌性肺炎（ J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（ J13.X02）、肺炎链球菌性引起

15、的支气管肺炎 （J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎 (J14 ，X01)、细菌性肺炎（各种细菌 15. ）、支原体肺炎（ J15.702 ）、非典型肺炎等（ J15.701 ）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎 （J18.002 ）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（ J18.003 ）、哮喘性支气管肺炎（ J18.004 ）、弥漫性肺炎（ J18.051 ）、支气管肺炎伴心功能不全（ J18.052 ）、大叶性肺炎（ J18.101 ）、胸膜肺炎（ J18.151 ）、坠积性肺炎（J18.201 ）、被动性肺炎（ J18.801 ）、节段性肺炎（J18.802 ）、局限性肺炎（

16、J18.803 ）、中毒性肺炎（ J18.804 ）、阻塞性肺炎（ J18.805 ）、肺泡性肺炎（J18.851 ）、肺炎（J18.901 ）、肺炎休克（ J18.902 ）、迁延性肺炎（ J18.951 ）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（ J18.952 ）、重症肺炎（ J18.953 ）。（供参考）除外病例 ：1. 外院诊疗后转入本院， 2. 临床药物与器械试验， 3. 肺炎反复门诊抗菌素治疗无效， 4. 医院获得性肺炎 HAP，5. 呼吸机相关性肺炎 VAP，6. 护理院相关性肺炎 HCAP,7.同一疾病 30 日内重复入院， 8. 肺 Ca、矽肺不能除外。基本信息 ：患者姓名 _性

17、别 _年龄_岁，诊断病案号 _发病时间 _年 _月_日 _时_分，到达医院时间： _年 _月_日 _时_分，入院途径 _住院日期 _年 _月 _日_时，出院日期 _年 _月_日，住院标准时间：7-14 天。质量标准执行（在相应项目）说明（一）符合住院治疗标准，实施病1h2h 4h8h情严重程度评估。评估情况记录入24h>24h病例未评估（二）氧合评估1h2h 4h8h（评估情况详细记录入病历）24h>24h未评估（三）病原学诊断。痰培养血培养痰培养 + 血培养未1. 在首次抗菌药物治疗前查2.住院 24 小时以内痰培养血培养痰培养 + 血培养未查3.若合并胸腔积液请选择胸液常规 生

18、化病原学检查未查（四）入院 4 小时内接受抗菌药物4h 6h8h>8h 入院前已用抗治疗菌药（五）起始抗菌药物选择单病种规定内用药1.重症患者起始抗菌药物选择其他2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择（六）初始治疗后评价与处理1-3 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（评估的详细情况记录入病历，包3-7 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）括药物调整及微生物检查等）未评估（七）抗菌药物疗程3 天7 天2 周>2 周（八）健康教育（护理记录中记录） 戒烟戒酒咨询 肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中记录） 住院 7-14 天>2周（在左侧填写原因）（十）住院天

19、，转归：治愈好转 死亡。住院总费用元， 其中药品费元说明： 1. 该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。 2. 该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3. 本表每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _护士长签名 _科主任或专家组成员签名_脑梗死质量控制临床表单适用对象 ：第一诊断为脑梗死（ ICD-10I63 ）除外病例 ：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18 岁以下的病例 4、脑梗死后遗症 I69.35 、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30 日内重复入院7、腔隙性脑梗死 8、小脑梗死 9、血性脑梗死

20、基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄_岁，诊断病案号 _发病时间 _年 _月_日 _时_分，到达医院时间： _年 _月_日 _时_分，入院途径 _住院日期 _年 _月 _日_时，出院日期 _年 _月_日，住院标准时间：天质量标准执行（在相应项目）说明（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；30min60min60min未评2. 神经功能缺损评估；估3. 完成头颅影像学检查、实验室CT 检查时间45min 60min未查检查。临床检验检查检查时间 45min60min未查心电图（ ECG）检查时间 45min60min未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活3h6h6h发病时间不明剂（t-PA）或应

21、用尿激酶的评估。 (评3h6h6h未执行溶栓治疗估情况记录入病历 )1. 实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；2. 应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。（三）房颤患者的抗凝治疗（无房华法林普通肝素其他全量低分子肝颤患者直接进入到下一步）素其他无房颤（四）到院 48 小时内抗血小板治、24h、48h、>48h、未1236疗。执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。48h2、72h3、72h5、未评价管理 1、无管理2、有管理（六）吞咽困难评价。评价情况记1、患者正常进食与饮水 2、24h 3、录入病历48h 4、 48h 5、>48h6、未评价（七）预防深静脉血栓。有无（八）出院时使用

22、阿司匹林或氯吡服用未服用未服用请说明原格雷。因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗1、康复指导 2、戒烟戒酒咨询 3、脑梗死死的健康教育。的健康教育（十）康复评价与实施（评价与实A 入院时机体无功能障碍B 24h C 48h D施情况记录入病历）。72hE 7 2h（十一）住院期间接受血管功能评1、 1W2、1W3、未评价价（评价情况记录入病历）。（十二）出院时伴有房颤的脑梗死口服未口服无房颤患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（九）住院天，转归：治愈好转死亡。 住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。 2. 该表经签名审

23、核后排于病案首页之后归档。 3. 本表每 1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _护士长签名 _科主任或专家组成员签名_围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：（一）单侧甲状腺叶切除术 ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除术 ICD-9-CM-3：80.6（三）

24、经腹子宫次全切除术 ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0 ，74.1 ，74.2（五）腹股沟疝单侧 / 双侧修补术 ICD-9-CM-3：53.0， 53.1（六）阑尾切除术 ICD-9-CM-3： 47.0（七）腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3：51.23（八）闭合性心脏瓣膜切开术 ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）动脉内膜切除术 ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他颅骨切开术 ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-

25、9-CM-3：80.50围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表住院号：入院日期：出院日期：手术日期：编码质量监控指标术前预防性抗菌第一、第二、代头孢类PIP-1药选择其他类药PIP-2手术前 1h 内开始使用手术时间 3hPIP-3追加用药术中出血量 1500mlPIP-4术后预防抗菌药停止时间PIP-5.1术野皮肤准备方法选择检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术后48h72h72h出院术前术中24h之内之内之后日手术时间 3h出血量 1500ml剃刀无菌不做仅做其他剪毛脱毛剂刮毛包裹备故清洁方法PIP-5.2手术切口愈合甲DVT-1风险评估DVT-Wells 评估值_ _ 分

26、低度中度高度DVT-2.1预防基本预术后抬高患肢措施防措施鼓励尽早主动活动尽早离床活动压力梯度长袜机械预DVT-2.2静脉足泵防措施间歇充气加压装置普通肝素药物预DVT-2.3低分子质量肝素防措施维生素 K拮抗剂DVT感染代谢紊乱DVT-2.5手术后并发症无并发症其他实施手术名称： 1. 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3： 06.2 ， 06.3 ， 06.4 ，06.5 。 2. 半月板摘除术 ICD-9-CM-3： 80.6 。 3. 子宫摘除术 ICD-9-CM-3：68.3 ，68.4 ，68.5 ， 68.6 ， 68.7 。 4. 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0 ， 74

27、.1 ， 74.2 ， 74.4 ，74.9 。 5. 腹股沟斜疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0 ，53.1 。 6. 阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0 。 7. 乳腺手术 ICD-9-CM-3： 85.4 。 8. 腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3： 51.23 。 9 心脏手术 ICD-9-CM-3：35.0 ，35.1 ， 35.2 。 10. 血管外科手术 ICD-9-CM-3：38.0 ，38.1 ， 38.3,38.5 。 11. 关节手术 ICD-9-CM-3： 81.0 ， 81.1 ， 81.2 ，81.3,81.4 。 12. 颅脑手术 ICD-9

28、-CM-3： 01.2 ， 01.3 。填表人签名：填写日期：附件 41. 单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹林( 有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。?1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；?2. 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗；?3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ ARB）、他汀类药物，有明确适应

29、证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果适用对象 ：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10 编码： I21.0-I21.3，I21.4 ，I21.9病例包括 ：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001 ）、急性前壁心肌梗死（I21.002 ）、急性前隔心肌梗死（ I21.003 ）、急性前间壁心肌梗死（ I21.004 ）、冠状动脉闭塞（ I21.903 ）、冠状动脉破例（ I21.904 ）、冠状动

30、脉栓塞伴心肌梗塞（ I21.905 ）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（ I21.906 ）、急性多壁心肌梗塞（ I21.907 ）、室间隔穿孔（ I21.908 ）、心脏破裂（ I21.909 ）、心脏卒中（ I21.910 ）、亚急性心肌梗死（ I21.911 ）、心肌梗塞（急性） NOS（I21.951 ）。除外病例 ：1. 由外院诊疗后转入本院的病例，2. 参与临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4. 同一疾病 30 日内重复入院， 5. 急性小灶心肌梗死（ I21.401 ）， 6. 急性心内膜下心肌梗死（ I21.402 ）、7. 非 ST抬高性心肌梗死（ I21.403

31、 ）， 8. 非冠心病心肌梗死（I21.901 ）。（供参考）* 报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息* 第一诊断A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死（主要诊断）B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断ICD-10（三位码）：诊断名称：（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：* 住院号：* 出生日期：年月日姓名：* 费用A 公费医疗 B 基本医疗保险A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室*入院途

32、径D 外院转入支付方式CC商业保险 D 自费E 其他转科* 到院交通工具A 救护车B 出租车或自家车C 其他交通工具发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分* 入院日期：年月日时分确诊（ STEMI/或新发 LBBB的时间）：年月日时分确诊（ NSTEMI的时间）：年月日时分诊疗时间溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行 PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分* 出院日期：年月日时分1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行AMI-1：到达医1.2阿司匹林禁忌院后即刻使用A 阿司匹林过敏B到达医院时或到达

33、医院后24 小时内活动性出血阿司匹林 ( 有过程质量禁忌者应给予C 使用华法林或 Coumadin作为预防用药D 医师记有不给予阿司匹林的其他原因氯吡格雷 )1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左2.1 X 胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是 B 否心室功能评价2.2 CDFA 评价（首次）测量值：%左室舒张末内径测量值：毫米左室室壁瘤 A 是 B 否评价时间A 入院 48 小时内B入院 48 小时后C未执行2.3 危险评分方法 (STEMI)0-14 分请选择（入院 48 小时内最高值！）A 2分：年龄 65 74 岁B 3分：年

34、龄 75 岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压 100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率 100 次/minF 2分：心功能 (Killip分级 ) 级G 1分：体重 67kgH 1分：前壁心肌梗塞或 LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法 (NSTEMI)07 分请选择（入院48 小时内最高值！）A 1分：年龄 65 岁B 1分： 3 个 CAD危险因素（ CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近 7 天使用阿司匹林D 1分：近 24 小时内发生心绞痛 2 次E 1分： C

35、K-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分： ST段偏离基线 0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI 危险分层请选择A 低危险组B 中危险组C 高危险组AMI-3.1 ：溶栓于到达医院30 分钟内实施（有适应症，无禁忌症）AMI-3：再灌注治疗（仅适用于 ST段抬高型心肌梗死）溶栓治疗的适应证请选择类： 2 个或 2 个以上相邻导联ST段抬高（胸导联 0.2 mV、肢体导联 0.1 mV），或提示 AMI病史伴左束支传导阻滞（影响 ST 段分析），起病时间 < 12 小时，年龄 < 75 岁。对前壁心肌梗死、 低血压（收缩压 <100 mm

36、Hg）或心率增快 （>100 次分钟） 患者治疗意义更大。a 类 ST 段抬高，年龄 >75 岁。对这类患者， 无论是否溶栓治疗， AMI 死亡的危险性均很大。 b-1 类： ST 段抬高，发病时间 1224 小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛 ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 b-2 类：高危心肌梗死，就诊时收缩压 >180 mmHg和（或）舒张压 >110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大， 应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。 对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、 受体阻滞剂等），将血压降至 15

37、0 90 mmHg时再行溶栓治疗， 但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。 对这类患者若有条件应考虑直接 PTCA或支架置入术。类：虽有 ST段抬高，但起病时间 >24 小时，缺血性胸痛已消失者或仅有 ST段压低者不主张溶栓治疗。有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可再告知患者家属，继续本院保守治疗，或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治疗，若转院，直接进入 AMI-3.3 ） 请选择A 既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B 颅内肿瘤。C近期（ 24 周）活动性内脏出血（月经除外）。D可疑主动脉夹层。E 入院时严重且未控制的高血压（

38、> 180 110 mmHg）或慢性严重高血压病史。F 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23），已知有出血倾向。G近期（ 24 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min ）的心肺复苏。H近期（ < 3 周）外科大手术。I 近期（ < 2 周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J 曾使用链激酶（尤其 5 天 2 年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K 妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他溶栓治疗适应症 / 禁忌症判定医师职称：请选择医师主治医师副主任医师主任医师再灌注治疗延迟主要原因请选择A 全身情况B技术、设备C经济D知情同意E

39、 医院管理系统（制度、流程）F其他 （>30 分钟）3.1.5效果判定（溶栓治疗后 720 分） 请选择A 胸痛明显减轻， ST段显着回落B仍有明显胸痛， ST 段抬高无显着回落AMI-3.2 ：PCI 于到达医院 90 分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1直接 PCI 的适应证 请选择 A B a b 其他3.2.2补救性 PCI 请选择A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛， ST段抬高无显着回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影

40、，若 TMI 血流 02 级，应立即行补救性 PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病 12 小时内、广泛前壁心肌梗死、 再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C 其他适应症判定医师请选择医师 主治医师副主任医师主任医师主施 PCI 医师请选择医师 主治医师副主任医师主任医师实施 PCI 情况请选择36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04 由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66 单支冠脉球囊血管成形术00.66 ， 00.412支冠脉球囊血管成形术（ICD-9