浙江省住院、运行病历归档顺序排序方法(征求意见稿)

1、浙江省出院病历排序方法 （征求意见稿）分分 类类内内 容容备备 注注病病历历首首页页住院病历首页入院许可证（如有）患者信息修正申请表（如有）质质控控表表单单各类疾病评价表或临床路径表单（如有）入入院院记记录录入院记录、入院时相关专科评估表（如有），再次入院记录或24小时内入出院记录或24小时内死亡记录病病程程记记录录首次病程录日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转入转出记录（转科、接科记录）、阶段小结、抢救记录等按时间顺序排列手手术术相相关关记记录录与与资资料料术前讨论记录（如有）有创诊疗相关资料参照本顺序排列术前小结重大疑难手术审批记录（如有）手术知情同意书手术植入

2、材料收费知情同意书麻醉知情同意书麻醉术前访视单手术部位确认图表（如有）手术安全核查表手术风险评估表手术清点记录麻醉记录单 手术记录单术中谈话记录（如有）麻醉术后观察记录手术室护理记录单麻醉复苏记录手术室随访护理记录单（如有）术后首次病程录术后谈话记录续日常病程记录出院记录（死亡记录） 死亡病例讨论记录/ 尸检报告（如有）知知情情告告知知及及谈谈话话记记录录授授权权书书同一类目下同意书按时间排序输输血血知知情情同同意意书书（包括使用血液制品）特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗知知情情同同意意书书病病情情谈谈话话：病危（重）通知书、72小时谈话记录、自动出院谈话记录等另立单页的谈话记录其其他他由由

3、医医生生签签署署的的知知情情同同意意书书（专专病病知知情情同同意意书书等等）由由护护士士签签署署的的知知情情同同意意书书其他（1）单位介绍信及我院证明、各种审批备案单（2）含告知事项的检查预约单会会诊诊单单会诊记录单（中医处方贴于中医科会诊单上）按会诊时间顺序排列专专科科评评估估、记记录录单单相关专科评估、记录单按项目时间排列；同一项目多次记录，归类后按日期顺序排列检检查查检检验验报报告告病病理理资资料料(1)病理报告单(2)免疫组化（包括术中冰冻快速病理报告单）检检验验报报告告按报告时间顺排辅辅助助检检查查按项目时间排列；同一项目多次检查，归类后按时间顺序排列放放射射影影像像检检查查 X光、

4、CT、MRI、ECT、PET等体体温温单单体温单按时间顺序排列医医嘱嘱单单长期医嘱各项分别按时间顺序排列临时医嘱中医处方专科专项治疗医嘱单护护理理记记录录护理入院评估单按时间顺序护理记录单（包括病重、病危患者护理记录）护理健康教育评价单（如有）住院患者健康问题表（如有）其他评估、记录单及交接单其其它它留抢病历门诊病历入院前外院病历、报告单原件或复印件等浙江省运行病历排序方法（征求意见稿） 分分 类类内内 容容备备 注注体体温温单单体温单按时间顺序倒倒排排医医嘱嘱单单长期医嘱各项分别按时间顺序倒倒排排临时医嘱中医处方专科专项治疗医嘱单入入院院记记录录入院记录、入院时相关专科评估表（如有），再次入

5、院记录或24小时内入出院记录或24小时内死亡记录病病程程记记录录首次病程录日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转入转出记录（转科、接科记录）、阶段小结、抢救记录等按时间顺序排列手手术术相相关关记记录录与与资资料料术前讨论记录（如有）有创诊疗相关资料参照本顺序排列术前小结重大疑难手术审批记录（如有）手术知情同意书手术植入材料收费知情同意书麻醉知情同意书麻醉术前访视单手术部位确认图表（如有）手术安全核查表手术风险评估表手术清点记录麻醉记录单 手术记录单术中谈话记录（如有）麻醉术后观察记录手术室护理记录单麻醉复苏记录手术室随访护理记录单（如有）术后首次病程录术后谈话记录续日

6、常病程记录出院记录（死亡记录） 死亡病例讨论记录/ 尸检报告（如有）护护理理记记录录护理入院评估单按时间顺序护理记录单（包括病重、病危患者护理记录）护理健康教育评价单（如有）住院患者健康问题表（如有）其他评估、记录单及交接单知知情情告告知知及及谈谈话话记记录录授授权权书书同一类目下同意书按时间排序输输血血知知情情同同意意书书（包括使用血液制品）特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗知知情情同同意意书书病病情情谈谈话话：病危（重）通知书、72小时谈话记录、自动出院谈话记录等另立单页的谈话记录其其他他由由医医生生签签署署的的知知情情同同意意书书由由护护士士签签署署的的知知情情同同意意书书其他（1）单位介绍信及我院证明、各种审批备案单（2）含告知事项的检查预约单会会诊诊单单会诊记录单（中医处方贴于中医科会诊单上）按会诊时间顺序排列专专科科评评估估、记记录录单单相关专科评估、记录单按项目时间排列；同一项目多次记录，归类后按日期顺序排列检检查查检检验验报报告告病病理理资资料料(1)病理报告单(2)免疫组化（包括术中冰冻快速诊断）检检验验报报告告按报告时间排列辅辅助助检检查查按项目时间排列；同一项目多次检查，归类后按时间顺序排列放放射射影影像像检检查查 X光、CT、MRI、ECT、PET等首首页页及及