辐射安全许可证

1、受理编号:辐射平安许可证申 请 表申请文号：申请单位 兴仁博爱医院盖章申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印宋体小 4 号或复印，并加盖申请 单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围一申请活动种类分为生产、销售、使用。二申请活动范围分为I类放射源、类放射源、山类放射 源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、类射线装置、山 类射线装置。三申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产I类放射源和H类放射源， 使用I类射线装置。四特别的，生产、销

2、售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非 密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售含建造I类射线装置。四、“日等效最大操作量 、“最大等效年用量 、“工作场所 等级按照?电离辐射防护与辐射源平安根本标准?GB18871-2002 确定。五、辐射平安许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位根本情况单位名称兴仁博爱医院注册地址贵州省兴仁县振兴大道兴仁大酒店对面 562300经度纬度联系方式通讯地址贵州省兴仁县振兴大道兴仁 大酒店对面 56

3、2300联系人林炳凡电 话单位性质私人行业分类医疗法定代表人姓名黄锦发电 话证件类型身份证号 码涉源 部门序号名称地址负责人1放射科兴仁县振兴大道兴仁大 酒店对面张久枝种类和氾围所附材料：请在所提供材料前的内打“2? 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；? 2.经审批的环境影响评价文件；? 3.满足?放射性同位素与射线装置平安许可管理方法?第十二条至第十六条相应规定的证明材料；? 4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉?放射性同位素

4、与射线装置平安和防护条例?国务院令第449号的要求，愿依法对本申请表的申请事项的平安和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承当责任。法定代表人签字：日期：活动种类和范围一放射源序号核素类另U总活度贝可/ 活度贝可X枚数活动种类二非密封放射性物质序号工作场所名称场所 等级核素日等效最大操作量贝可年最大用量 贝可活动种类8 三射线装置序号装置名称类另U装置数量活动种类1500mAX线机川类1使用辐射平安与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称兴仁博爱医院联系人姓名林炳凡电 话 传 真Emailxrbayy163管理人员姓名性别专业职务或职称工作部门专/兼职负责人林炳凡男管理主任院办兼职负

5、责人成员张久枝男医学影像主治医师放射科专职成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器 状态数量备注1个人计量报警仪fy- n正常4辐射防护用品名称数量名称数量铅衣1铅帽1铅手套1铅眼镜1铅围裙1铅围脖1铅屏风1个人剂量计4其他辐射工作人员登记表序 号性 别出生日期证件类型号码工作岗位毕业学校学历专业辐射平安 与防护培 训时间培训证号1张久枝男身份证科主任大专医学 影像台帐明细登记一放射源序号核素 名称出厂日期出厂活度贝可号 标编码类别用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向二非密封放射性物质序号核素名称总活度贝可频次用 途来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向三射线装置序号装置名称规格型号类 别额定电压V,kV,MV额定电流mA,A额定