2022年使用呼吸机基本方

1、使用呼吸机基本(jbn)方法和临床问题主讲(zhjing) 刘鹏第一页，共六十三页。主要主要(zhyo)内容内容l呼吸机工作方式(fngsh)和分类l机械通气的目的l使用呼吸机的指证l机械通气流程l呼吸机和病人的链接l呼吸机条件的设置l呼吸机的调节l脱离呼吸机的方法和条件l使用中的问题l呼吸机的消毒保养第二页，共六十三页。呼吸机的工作呼吸机的工作(gngzu)方式方式l使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持(wich)和改善呼吸的一种支持治疗措施l吸气-送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭，按照设定的条件送气l呼气-送气管道阀门关闭，呼吸管道阀门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩通气第三页，共六十三页。

2、机械机械(jxi)通气示意图通气示意图第四页，共六十三页。呼吸机类型呼吸机类型(lixng)l按由吸气转为呼气的方式分为l定压型l定容型l定时型l新型呼吸机有两种或以上(yshng)切换模式第五页，共六十三页。使用使用(shyng)呼吸机的目的呼吸机的目的l维持适当的通气量l改善机体的气体交换功能l减少呼吸肌的做功l肺内雾化(w hu)吸入治疗l预防性机械通气第六页，共六十三页。机械(jxi)通气作用改善通气功能：改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。改善换气功能：改善换气功能：应用呼吸机

3、纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气血流比例失调和肺内分流得到改善，能纠正严重的低氧血症。减少呼吸功：减少呼吸功：平静(pngjng)呼吸时氧耗量占总氧耗量5以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担。第七页，共六十三页。机械机械(jxi)通气适应症通气适应症严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢性及周围(zhuwi)性呼衰。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。严重换气障碍，低氧血症：RDS，肺出血，肺水肿等。神经肌肉麻痹如格林巴利，重症肌无力等。大剂量使用镇静剂或肌松剂时，如惊厥持续状态，

4、新生儿破伤风。窒息及心肺复苏。心胸手术后。第八页，共六十三页。呼吸机使用呼吸机使用(shyng)指证指证l呼吸频率30-35次分，或5-10次分l鼻导管、鼻塞或面罩吸氧，血气(xuq)分析l（P O2 60 mmHg 或 Pco255mmHg）lCOPD: P O2 55-60 mmHg l Pco2 70-80 mmHg第九页，共六十三页。禁 忌 症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克(xik)未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 没有绝对禁忌症！没有绝对禁忌症！第十页，共六十三页。机械通气机械通气(tng q)

5、流程流程l判断有无机械通气指征l建立人工气道l呼吸机管路连接(linji)l参数调节l连接病人和呼吸机l监护和参数调整第十一页，共六十三页。呼吸机与患者呼吸机与患者(hunzh)连接方式连接方式l面罩(minzho)l喉罩l气管插管 经鼻 经口l气管切开第十二页，共六十三页。呼吸机版面呼吸机版面(bnmin)按钮功能分类按钮功能分类l治疗(zhlio)条件l报警界限l监测项目第十三页，共六十三页。呼吸机治疗基本条件呼吸机治疗基本条件(tiojin)的设置的设置l呼吸机模式：lNPPV(S S/T)l控制呼吸(hx)（CV)l辅助呼吸(AV)l同步间歇指令行呼吸(SIMV) lSIMV加加PSV

6、l持续气道内正压（CPAP)l压力支持通气（PSV)l间歇正压通气（IPPV)lPRVC和VS 第十四页，共六十三页。控制控制(kngzh)呼吸（呼吸（CV或或CMV)l称指令性通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预设潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸，（包括患者的呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制，由呼吸机提供(tgng)全部呼吸功）l无吸气触发第十五页，共六十三页。控制控制(kngzh)呼吸呼吸(CMV) l呼吸频率和潮气量均由机器(j q)决定l用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时第十六页，共六十三页。辅助辅助(fzh)呼吸（呼吸（AV)l是在患者吸气用力时依靠

7、气道压降低（压力触发）或流量的改变(gibin)（流量触发），触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）频率，吸气时间将气体送给患者第十七页，共六十三页。l病人呼吸触发机器，机器提供(tgng)预设的潮气量，即呼吸频率、由病人决定，潮气量由机器决定l用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人第十八页，共六十三页。辅助辅助(fzh)/控制通气（控制通气（A/C）按控制通气设置呼吸参数，实际呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之(fnzh)设置呼吸频率为实际呼吸频率。优点优点:减少做功缺点缺点:容易过度通气 第十九页，共六十三页。l辅

8、助辅助/控制通气控制通气l是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸(hx)频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸(hx)机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生第二十页，共六十三页。同步间歇同步间歇(jin xi)指令呼吸（指令呼吸（SIMV)l机械呼吸与病人自主呼吸同步，实际上如果呼吸机设置的频率是高的，可以满足病人通气(tng q)需要，那么SIMV和A-CV通气(tng q)是相似的第二十一页，共六十三页。l机器按每分钟指令的次数和预设的潮气量给病人呼吸，不足(bz)的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充l指令部分潮气量和频率由机器决定，非指令

9、部分潮气量和频率由病人决定l允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸l在逐渐脱呼吸机时用第二十二页，共六十三页。SIMV的优点的优点(yudin)l降低平均气道压l呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机l改善V/Q比例l应用SIMV，自主(zzh)呼吸易与呼吸机协调，减少镇静剂的需要l增加患者的舒适感l能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生l可根据患者是需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性第二十三页，共六十三页。SIMV的缺点的缺点(qudin)l加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化，为了克服(kf)呼吸机回路的阻力，可加用5 的

10、吸气压力支持第二十四页，共六十三页。SIMV加PSVlSIMV加加PSVl 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免(bmin)呼吸机疲劳的发生。第二十五页，共六十三页。压力支持压力支持(zhch)通气（通气（PSV)l患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏l提供的气流方向可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理，生理(shngl)及自主能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功，同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤，等机械通气的并发症l每次通气由患者触发，触发后呼吸机与输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，

11、潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力l在常用的通气模式中，PSV 的人机协调性最好第二十六页，共六十三页。l呼吸频率由病人决定l在吸气时给予压力，效果是增加(zngji)潮气量，潮气量由病人和机器共同决定l为确保安全应设置窒息通气时间，作为后备通气l当气道阻力增加或肺的顺应性降低时 应及时增加PS以保证足够的潮气量l病情不稳，呼吸力不稳时慎用l该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。第二十七页，共六十三页。持续持续(chx)气道内正压（气道内正压（CPAP)l呼吸频率和潮气量均由病人决定，机器仅在一定的吸入氧浓度和压力(yl)下送气

12、l于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压正压l适用于自主呼吸的病人适用于自主呼吸的病人l作用与作用与PEEP相似相似l在脱机前使用第二十八页，共六十三页。CPAPl在病人完全自主(zzh)呼吸的情况下，呼吸机使呼气末气道内保持一定压力。l与PEEP不同点在于，PEEP是在IPPV或IMV通气下应用，而CPAP则是在有自主呼吸、通气功能良好的前提下应用。第二十九页，共六十三页。PRVC和和VSlPRVC是压力调节容量控制通气：用于无自主呼吸的病人lPC：压力控制通气：通气量随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现(chxin)通气不足lV

13、C容量控制：通气虽有保证，却易引起气压伤第三十页，共六十三页。lPRVC是综合PC和VC的优点而开发的新的通气模式，独特之处在于确保预设TV参数的基础(jch)上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤lVS：是一种新型自主呼吸模式：能保证有效潮气量和分钟通气量，应设置窒息时间第三十一页，共六十三页。间歇(jin xi)正压通气（IPPV）：最基本通气方式, 吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内正压，呼气相管道(gundo)与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出。优点：优点：结构简单，容易操作，使用方便。主

14、要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺点：缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度通气，尤其是定压IPPV不利于自主呼吸的锻炼。第三十二页，共六十三页。不同不同(b tn)呼吸模式特点呼吸模式特点潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器 非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人第三十三页，共六十三页。 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制） 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助(fzh) 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者第三十四页，共六十三页。常用常用

15、(chn yn)呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置l潮气量（VT)l6-8-12ml kgl频率（F)l12-18次 分l呼吸频率是决定每分钟通气量的重要因素，在潮气量不变时，增加呼吸频率便能增加通气量，从而(cng r)降低PaCO2，也有利于提高氧分压。第三十五页，共六十三页。l氧浓度（一般初调值(diozh)有呼吸道病变者在50-60之间，无呼吸道病变者在40左右即可l长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下以免发生氧中毒l在急救中如果需要在40%以上时，持续时间尽可能不要超过24小时l选用氧浓度的原则是用最低的氧浓度，维持氧分压在6080mmHg第三十六页，共六十三页。PEEP 5-19c

16、mH2O,3-5 cmHo2 小儿2-3 cmHo2, ARDS时4-10 cmHo2 或15-20 cmHo2 给氧后紫绀不能缓解可家用PEEPl作用：增加功能残气量、氧分压、肺顺应性、减少肺内血流分流，又不影响心输出量，不产生气压伤l防止肺泡萎陷，张开已痿陷的肺泡，改善通气、灌流比减少分流量l提高血氧分压的效果l有严重肺气肿的病人，PEEP可以设置为0。l使用PEEP时胸腔内压增加，回心血氧减少，血压可能下降l故升高PEEP时应注意(zh y)适当增加输入量第三十七页，共六十三页。吸呼时间吸呼时间(shjin)比（比（1：E）l即吸气(x q)与呼气时间比l常用1:1.5 也可1:1l有人

17、用1.5:1 即吸呼反比第三十八页，共六十三页。湿化器温度湿化器温度(wnd)l提高吸入气体的温度(wnd)和湿度l设置在28-32度l湿度98-99%第三十九页，共六十三页。人工(rngng)气道湿化标准湿化效果满意：湿化效果满意：患者安静(njng)、分泌物稀薄、吸痰顺利、导管内无结痂；温化不足：温化不足：分泌物黏稠、吸引困难；湿化过度：湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安；第四十页，共六十三页。机械通气机械通气(tng q)常见问题及处理常见问题及处理l人机对抗是机械通气中最常见(chn jin)的问题之l与插管有关的并发症l长期机械通气引起的并发症l呼

18、吸机相关性肺炎第四十一页，共六十三页。人机对抗人机对抗(dukng)l表现：呼吸机高压或低压报警，潮气量不稳，病人躁动及不耐受l原因：患者不合作，躁动，体位(t wi)变化、咳嗽、发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等第四十二页，共六十三页。呼吸机高压报警l是否(sh fu)存在痰液阻塞，管道不通l检查呼吸机管路是否打折或管道内积水太多l机体耗氧增加及二氧化碳增多，患者可增加通气量及吸氧浓度，改善缺氧l神志清醒病人给予心理护理l烦躁、疼痛、精神紧张的患者给予镇静、止痛剂第四十三页，共六十三页。与插管有关与插管有关(yugun)的并发症的并发症l痰液、血液侵入器官插管而导致吸痰困难l体位不良引起

19、插管扭曲可引起阻塞l插管过深致插管误入右侧支气管l固定不牢或体位变动导致插管脱出或器官粘膜损伤l高血压及心动过速l气管(qgun)痉挛第四十四页，共六十三页。拔管时l心跳骤停l喉痉挛(jn lun)l异物阻塞l误吸l气道萎陷窒息第四十五页，共六十三页。拔管后延迟并发症l咽炎l喉炎(hu yn)l喉水肿l声门下水肿l杓状软骨脱位l气管粘膜坏死、溃疡l鼻腔感染、上颌窦炎第四十六页，共六十三页。处理处理(chl)l及时彻底吸出痰液是减少器官堵塞、减少肺部感染的主要措施，妥善固定器官插管并每班交接插管的深度，是减少插管移位或造成(zo chn)支气管粘膜损伤的重要措施第四十七页，共六十三页。长期机械长

20、期机械(jxi)通气引起的并发症通气引起的并发症l通气不足或通气过度(gud)l胃肠充气膨胀， 应置胃肠减压排气l气压伤、低血压、休克、心输出量减少、心律不齐、肺不张、深静脉血栓形成、上消化道出血等第四十八页，共六十三页。呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)性肺炎性肺炎VAPl概念l常见原因：ICU滞留时间长、机械通气时间、外伤、疾病严重程度l处理：加强患者口咽部的护理，减少口咽部细菌向气管内转移的机率l严格消毒 ：及时更换呼吸机管路、湿化器l预防行应用抗生素：定时进行呼吸道雾化或注入抗生素l无菌下更换气管套管、换药l严格消毒隔离制度措施：防止交叉感染(jio ch n rn)，吸痰应戴手套

21、，前后消毒手第四十九页，共六十三页。呼吸机参数呼吸机参数(cnsh)的调节的调节l氧分压 -吸入氧浓度 PEEPl二氧化碳(r yng hu tn)分压-潮气量-呼吸频率 吸呼比第五十页，共六十三页。l缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。盲目性和危险性。l过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。再次呼衰。l延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。发症。l及时脱机：一直是临床医生面临及时脱机：一直是临床医生面临(minlng)的难题的难题脱机

22、目前存在脱机目前存在(cnzi)的问题的问题第五十一页，共六十三页。撤机问题撤机问题(wnt)l撤机指证l撤机方法l撤机时的注意事项l拔管后护理(hl)l气管切开患者拔管问题第五十二页，共六十三页。撤机指证撤机指证(zh zhn)l理论上认为理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。l病人全身状况良好，呼吸平稳，频率小于25次/分，安静，无出汗、末梢红润、循环功能稳定l潮气量5ml/kgl呼吸频率7.35 PCO260mmHglCOPD病人PCO235次/分lPO250应再上机第五十六页，共六十三页。拔管后护理拔管后护理(hl)l拔管后注意观察病人反应，生命体征、神志变化l重症患者拔管后半小时复查血气(xuq)l如拔管后出现明显的通气不足，低氧血症、可考虑重插管l拔管早期不主张早期进食，可小量饮水l不同程度喉头水肿患者，可给于地米、或局部雾化治疗l气管切开者术后5天以上应考虑拔管，以防皮下气肿、纵膈气肿，拔管后注意消毒和换药，以防感染第五十七页，共六十三页。机械通气中病情恶化常见机械通气中病情恶化常见(chn jin)原因原因lD表示(biosh)插管移位；lO表示插管阻