2022年偏头痛诊治-2016博士

1、偏头痛的诊治(zhnzh)成都中医药大学 杨旭红第一页，共五十八页。偏头痛的不规范(gufn)名称血管性头痛(tutng)血管神经性头痛神经性头痛第二页，共五十八页。发病(f bng)情况偏头痛是常见病及多发病，根据全国偏头痛是常见病及多发病，根据全国（ 除台湾省外除台湾省外 ） 流行病学调查报告，流行病学调查报告，共调查了共调查了3 837 597 3 837 597 人，患病率人，患病率985.2/10985.2/10万，男女比例为万，男女比例为 1 : 4 1 : 4 。发。发病率病率7 9.7/10 7 9.7/10 万，男女分别为万，男女分别为 35/1035/10万：万：124/1

2、0124/10万万(1:3.5) (1:3.5) 。偏头痛的发病率在日本为偏头痛的发病率在日本为 3.5%8.6% , 3.5%8.6% , 在欧美为在欧美为 15% 20% 15% 20% 。在美国女性。在美国女性(nxng)(nxng)是是 15% 20% 15% 20% ，男性是，男性是7%10%.7%10%.第三页，共五十八页。偏头痛多起于青春期，女性较多，常有家族史；偏头痛多起于青春期，女性较多，常有家族史；多在情绪波动多在情绪波动(bdng)(bdng)、疲劳、晒太阳、吹冷风、食物过敏、食用、疲劳、晒太阳、吹冷风、食物过敏、食用奶酪、巧克力、咖啡奶酪、巧克力、咖啡 及饮酒和月经来潮

3、等诱因的作用下发病；及饮酒和月经来潮等诱因的作用下发病；呈周期性发作呈周期性发作 ，每次头痛多在同一侧，每次头痛多在同一侧 ；间歇期病人可完全正；间歇期病人可完全正常。常。第四页，共五十八页。发病(f bng)(f bng)机理血管舒缩障碍血管舒缩障碍 初期痉挛，继而扩初期痉挛，继而扩张张神经递质神经递质 5-HT5-HT浓度增高；儿茶酚胺、浓度增高；儿茶酚胺、组胺、前列腺素、内啡肽组胺、前列腺素、内啡肽扩散性皮质抑制（扩散性皮质抑制（CSDCSD）枕部电活）枕部电活动低落，逐渐缓慢向前扩散，动低落，逐渐缓慢向前扩散，遗传遗传离子通道障碍离子通道障碍 钙离子通道钙离子通道 内耳内耳(ni r)

4、(ni r)局部细胞外钾离子积聚，钙局部细胞外钾离子积聚，钙离子进入神经元时钾离子退出。离子进入神经元时钾离子退出。第五页，共五十八页。用机制(jzh) CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用 引起偏头痛有关递质的释放（如一氧化氮、CGRP-降钙素基因相关肽） 引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达 （如神经生长因子、环氧合酶2等） 第六页，共五十八页。三叉血管系统(xtng)反射第七页，共五十八页。偏头痛的诱发(yuf)因素激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素： 紧张、应激释放(sh

5、fng)（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁第八页，共五十八页。偏头痛诱发(yuf)因素行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、 气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤(wishng)、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素第九页，共五十八页。一、偏头痛的分类(fn li)(fn li)与诊断（2013 ICHD-3 beta2013 ICHD-3 beta）第十页，共五十八页。偏头痛的IHS分类(fn li)1 .1无先兆(xinzho)偏头痛 1.2 先兆偏头痛 1.2.1 典型先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先

6、兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛 第十一页，共五十八页。1.2.2 脑干先兆性偏头痛 1.2.3 偏瘫(pintn)性偏头痛 1.2.3.1 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.3.1.1 偏瘫性偏头痛（1 型） 1.2.3.1.2 偏瘫性偏头痛（2 型） 1.2.3.1.3 偏瘫性偏头痛（3 型） 1.2.3.1.4 偏瘫性偏头痛（其他位点） 1.2.3.2 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.4 视网膜型偏头痛第十二页，共五十八页。1.3 慢性偏头痛 1.4 偏头痛并发症 1.4.1 偏头痛持续状态 1.4.2 持续先兆不伴梗死 1.4.3 偏头痛性脑梗死 1.4.4 偏头痛触发(chf)癫痫发

7、作第十三页，共五十八页。1.5 可能性偏头痛 1.5.1 可能性无先兆偏头痛 1.5.2 可能性有先兆偏头痛 1.6 与偏头痛可能相关的周期性疾病 1.6.1 复发型胃肠功能障碍(zhng i) 1.6.1.1 周期性呕吐综合征 1.6.1.2 腹型偏头痛 1.6.2 良性发作性眩晕 1.6.3 良性发作性斜颈 第十四页，共五十八页。第十五页，共五十八页。D. D. 没有另一个没有另一个ICHD-3 ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好的头痛疾患诊断能更好地解释地解释(jish)(jish)，且短暂性缺血发作已被排除，且短暂性缺血发作已被排除第十六页，共五十八页。典型(dinxng)先兆偏头痛A

8、. 至少有2 次符合标准B 和C 的发作B. 先兆包括视觉、感觉和( 或) 言语/语言症状，均完全可逆，但不包括运动、脑干或视网膜症状C. 下列4 项特征中至少有2 项: 至少1 种先兆症状逐渐进展5 min 和( 或) 两种或更多的症状相继出现; 每种先兆症状持续5 60 min; 至少1种先兆症状是单侧的; 先兆伴随头痛或在先兆发生60 min 内发生头痛D. 没有(mi yu)另一个ICHD-3 的诊断能更好地解释，短暂性缺血发作已被排除第十七页，共五十八页。先兆(xinzho)第十八页，共五十八页。先兆(xinzho)第十九页，共五十八页。第二十页，共五十八页。偏瘫(pintn)性偏头

9、痛好地解释，短暂性缺血发作和脑卒中已被排除好地解释，短暂性缺血发作和脑卒中已被排除第二十一页，共五十八页。第二十二页，共五十八页。慢性慢性(mn xng)偏头痛偏头痛第二十三页，共五十八页。偏头痛持续(chx)状态A. 头痛发作符合标准B 和CB. 见于1. 1 无先兆偏头痛和( 或) 1. 2 先兆偏头痛患者(hunzh)，除持续时间和严重程度外，发作典型C. 有以下2 项特征: 超过72 h 不缓解; 头痛和( 或) 伴随症状使人极度虚弱D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释。第二十四页，共五十八页。1. 4. 2 无梗死(n s)的持续先兆诊断标准:A. 先兆符合标准B

10、B. 见于1. 2 有先兆偏头痛患者，除1 种或多种先兆症状持续1 周外，其他先兆表现典型C. 影像学检查(jinch)无梗死证据D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释第二十五页，共五十八页。1. 4. 3 偏头痛性梗死(n s)A. 偏头痛发作，符合标准B 和CB. 见于1. 2 有先兆偏头痛患者，除1 种或多种先兆症状持续1 周外，其他先兆表现典型(dinxng)C. 神经影像学发现相应区域有缺血性梗死D. 没有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释第二十六页，共五十八页。1. 4. 4 偏头痛先兆(xinzho)触发的痫性发作A. 符合某型癫发作的样发作，且符合

11、标准BB. 见于1. 2 先兆(xinzho)偏头痛患者，且样发作在先兆发生期或之后1 h 内发生C. 没有另外的诊断能更好地解释第二十七页，共五十八页。7.6 癫痫发作(fzu)引起的头痛A.头痛符合标准CB.这个病人处于癫痫(dinxin)发作或最近有过发作C.同时具有以下的证据：1.头痛的形成同步于癫痫的发作2.癫痫发作终止后头痛自发缓解D.不能归因于ICHD-3 的其他诊断第二十八页，共五十八页。7.6.1 癫痫(dinxin)性偏头痛A.头痛符合标准CB.病人正发生部分性癫痫发作(fzu)C.同时具有以下证据:1.头痛的形成同步于部分性癫痫发作2.具有下列情况的一种或两种皆有：a.部

12、分性癫痫发作终止后，头痛的程度显著改善b.头痛和痫性放电部位在同侧D.不能归因于ICHD-3 的其他诊断第二十九页，共五十八页。7.6.2 癫痫发作(fzu)后头痛A.头痛符合标准CB 病人最近有部分性或全面性癫痫发作C 同时具有以下证据：1.头痛在癫痫发作终止后3 小时内发生2.头痛在癫痫发作终止后72 小时内缓解(hun ji)D.不能归因于ICHD-3 的其他诊断第三十页，共五十八页。1. 5 很可能(knng)的偏头痛诊断标准:A. 除1 项特征外，发作符合1. 1 无先兆偏头痛或1. 2 先兆偏头痛的所有诊断标准B. 不符合ICHD-3 中其他类型(lixng)头痛疾患的标准C. 没

13、有另一个ICHD-3 的头痛疾患诊断能更好地解释第三十一页，共五十八页。1. 6 可能与偏头痛相关(xinggun)的阵发综合征旧称: 儿童(r tng)周期性综合征。说明: 这组疾患常见于1. 1 无先兆偏头痛或1. 2先兆偏头痛患者，或是发生两者风险高的人群。虽然传统上发现多见于儿童，但也见于成人。这些患者还容易发生其他的情况，如晕动症发作及梦游、梦呓、夜惊和磨牙等周期性睡眠障碍第三十二页，共五十八页。1. 6. 1 反复(fnf)的胃肠道功能紊乱A. 至少5 次发作具有明确的发作性腹痛和( 或) 不适和( 或) 恶心和( 或) 呕吐B. 胃肠道检查和评估均正常(zhngchng)C. 不

14、归因于其他疾病第三十三页，共五十八页。1. 6. 1. 1 周期性呕吐(u t)综合征诊断标准(biozhn):A. 至少5 次剧烈的恶心和呕吐发作，符合标准B 和CB. 个体患者的症状刻板，复发周期可预测C. 符合以下特征: 恶心和呕吐发作至少4 次/h; 发作持续1 h 10 d; 发作间隔1 周D. 发作间期完全无症状E. 不归因于其他疾患第三十四页，共五十八页。1. 6. 1. 2 腹型偏头痛诊断标准:A. 至少5 次腹痛发作，符合标准B-DB. 疼痛至少具有下列3 项特征中的2 项: 位于中线、脐周或难以定位; 性质为钝痛或“仅是痛”; 中重度疼痛C. 发作时，至少有以下2 项: 食

15、欲减退; 恶心( xn); 呕吐; 脸色苍白D. 未治疗或治疗失败，腹痛持续2 72 hE. 发作间期完全正常F. 不归因于其他疾病第三十五页，共五十八页。良性发作(fzu)性眩晕诊断标准(biozhn):A. 至少5 次符合标准B 和C 的发作B. 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失C. 至少以下1 项伴随症状或体征: 眼震; 共济失调; 呕吐; 脸色苍白; 恐惧D. 发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常E. 不归因于其他疾病第三十六页，共五十八页。1. 6. 3 良性(lin xn)发作性斜颈A. 在婴幼儿中反复发生，符合标准B 和CB.

16、头部向一侧倾斜，伴或不伴轻度旋转，数分钟到数天后自行缓解C. 至少以下(yxi)1 项伴随症状或体征: 脸色苍白;易激惹; 萎靡不振; 呕吐; 共济失调D. 在发作间期神经系统检查正常E. 不归因于其他疾病第三十七页，共五十八页。ID MigraineTMScreener 快速(kui s)诊断偏头痛下列三项症状有其中两项或以上头痛伴隨恶心头痛時觉得光线刺眼头痛造成失能 （须休息(xi xi)）敏感性81%,特异性 75%阳性预测率=93.3%第三十八页，共五十八页。鉴别(jinbi)诊断常染色体显性遗传性脑动脉病伴 皮层下梗死和白质脑病（CADASIL） 紧张型头痛（TTH） 药物滥用性头痛

17、（Overuse headache） 丛集(cngj)性头痛（Cluster headache）可逆性脑血管收缩综合征第三十九页，共五十八页。常染色体显性遗传性脑动脉病伴 皮层下梗死(n s)和白质脑病qnotch3基因（19p13）突变q 40%患者(hunzh)有先兆偏头痛发作q 反复发作的缺血性卒中q 精神异常q 皮层下痴呆q MRI显示多发腔隙性梗死和白质脑病第四十页，共五十八页。第四十一页，共五十八页。可逆性脑血管收缩(shu su)综合征RCVS主要(zhyo)临床表现：雷击样头痛：几乎所有患者发病时均有头痛，剧烈的头痛突然出现，迅速（1min）达高峰，疼痛性质多样，可持续数小时至

18、数天不等，13周内会反复出现，咳嗽、重体力劳动、血压突然升高、性交、排便等活动可诱发。部分患者头痛同时伴有神经功能缺损症状，包括肢体无力、共济失调、视觉症状（畏光、偏盲、及失明）、构音障碍等。部分患者可出现癫痫发作。第四十二页，共五十八页。常并发脑出血、大脑半球凸面蛛网膜下腔出血（cortical subarachnoid hemorrhage， cSAH）、可逆性后部(hu b)白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）、脑水肿等，而缺血性脑卒中为最常见并发症，往往出现于发病2周内，其他并发症多在发病1周内出

19、现。第四十三页，共五十八页。诊断(zhndun)标准DSA或MRA或CTA证实(zhngsh)串珠样脑血管收缩；除外动脉瘤性SAH；严重、剧烈头痛，伴或不伴神经功能缺损症状或体征；正常或接近正常的脑脊液检查：蛋白质80mg/dl，白细胞记数10/l，糖正常；3 个月后复查，脑血管串珠样改变减轻或者完全缓解。第四十四页，共五十八页。偏头痛治疗(zhlio)第四十五页，共五十八页。第四十六页，共五十八页。第四十七页，共五十八页。对症(du zhng)治疗止吐：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力(dngl)药物。10岁以下儿童禁忌。苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡, 促进头痛消失。仅用

20、于其他药物无效者。第四十八页，共五十八页。第四十九页，共五十八页。中医(zhngy)治疗针灸中成药：通天口服液、正天丸、天舒胶囊中药(zhngyo)：川芎茶调散、芎芷石膏汤、散偏汤等辨证论治可治疗，也可预防第五十页，共五十八页。 偏头痛的中医(zhngy)(zhngy)分型及辩证施治 第五十一页，共五十八页。风风热热头痛，常呈阵发头痛，常呈阵发性发作，遇热或性发作，遇热或日晒即发作或加日晒即发作或加重常伴口渴口干重常伴口渴口干舌质红舌质红 苔薄黄苔薄黄脉弦脉弦滑或滑或略数略数祛风祛风清热清热通络通络菊花茶调散、芎菊花茶调散、芎芷石膏汤；基本芷石膏汤；基本方药加重石膏、方药加重石膏、菊花菊花痰痰

21、湿湿胀痛伴头晕、有胀痛伴头晕、有时浮肿，胸脘痞时浮肿，胸脘痞满满 ，痛甚者则有，痛甚者则有恶心呕吐痰涎脾恶心呕吐痰涎脾胃虚弱症胃虚弱症舌质淡舌质淡 苔白腻苔白腻脉弦脉弦滑滑化痰化痰祛湿祛湿通络通络半夏白术天麻汤；半夏白术天麻汤；基本方药加五苓基本方药加五苓散（猪苓、茯苓、散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂白术、泽泻、桂枝）枝）肝肝肾肾阴阴虚虚头痛为顶、侧胀头痛为顶、侧胀痛或暴裂痛，伴痛或暴裂痛，伴有失眠、梦多、有失眠、梦多、 耳鸣、腰膝酸软、耳鸣、腰膝酸软、 血压高血压高舌质红，舌质红，苔薄白苔薄白, , 干或黄干或黄脉弦脉弦或沉或沉滋下滋下清上清上安神安神通络通络天麻钩藤饮；基天麻钩藤饮；基本方

22、药中生地改本方药中生地改为熟地为熟地 、勾藤、勾藤、菟丝子、黄芪、菟丝子、黄芪、生龙骨、生牡蛎、生龙骨、生牡蛎、石决明加量石决明加量第五十二页，共五十八页。据头痛(tutng)(tutng)的部位选药（分经论治）：分经论治观点首见汪昂分经论治观点首见汪昂医方集解医方集解. .发表之剂发表之剂：太阳：太阳羌活；阳明羌活；阳明白芷；川芎白芷；川芎少阳；细少阳；细辛辛少阴少阴前额部（阳明）：白芷、升麻；侧头部（少阳）：柴胡、黄芩；后头部（太阳）：羌活、前额部（阳明）：白芷、升麻；侧头部（少阳）：柴胡、黄芩；后头部（太阳）：羌活、葛根、独活、麻黄；巅顶部：藁本；痛牵眉棱骨部：防风葛根、独活、麻黄；巅顶部：藁本；痛牵眉棱骨部：防风(fn fn)(fn fn)、黄芩、蔓荆子；头痛、黄芩、蔓荆子；头痛连齿痛：细辛、生地、连齿痛：细辛、生地、 生石膏；左边头痛：生石膏；左边头痛： 红花、红花、 柴胡、龙胆草、生地：右边头痛：柴胡、龙胆草、生地：右边头痛：黄芪、葛根；脑髓痛：苍耳子、木瓜、荆芥。黄芪、葛根；脑髓痛：苍耳子、木瓜、荆芥。对分经论治仁者见仁智者见智。未见到现代客观验证文献。对分经论治仁者见仁智者见智。未见到现代客观验证文献。第五十三页