感染性心内膜炎李展

1、 授课题目：授课题目：感染性心内膜炎感染性心内膜炎 课时安排：课时安排：4 4课时课时 目的要求：目的要求： 掌握：掌握：自体瓣膜心内膜炎的发病机理、自体瓣膜心内膜炎的发病机理、临床表现、诊断及治疗和预防临床表现、诊断及治疗和预防 熟悉：熟悉：本病的病因、病理、临床表现、本病的病因、病理、临床表现、实验室检查实验室检查 了解：了解：人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 教学重点：教学重点：自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎的病自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎的病因、发病机制、病理、临床表现。因、发病机制、病理、临床表现。 教学难点：教学难点：血培养和心脏超声的价值和血培养的血培养和心

2、脏超声的价值和血培养的方法，抗生素使用原则。方法，抗生素使用原则。 教学方法：教学方法：讲授法讲授法 教学手段：教学手段：多媒体多媒体q感染性心内膜炎：为为心脏内膜表面心脏内膜表面的微生物的微生物感感染染，伴，伴赘生物赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。量炎症细胞。q特指特指心内膜的感染心内膜的感染，指发生于，指发生于心脏各瓣膜心脏各瓣膜、先天、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织的微生物感染的微生物感染q分类：病因：

3、细菌性，衣原体性，霉菌性细菌性，衣原体性，霉菌性病程：急性急性（中毒重、迅速、迁移、金葡菌）、 亚亚急性急性（中毒轻、缓慢、少迁移、草链菌）累及瓣膜性质：自体瓣膜自体瓣膜(NVE)(NVE)，人工瓣膜人工瓣膜(PVE) (PVE) 发病部位：左心左心IEIE，右心右心IEIE获得途径：卫生保健相关性、社区获得性、静脉卫生保健相关性、社区获得性、静脉毒品滥用毒品滥用q约占住院病人的1q青年患者占多数，且男性病人较多q有基础心脏病者多q亚急性较急性多，约占2/3q主要致病菌为：金黄色葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超过50%；草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其

4、所致；q混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见q真菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者q其他病原微生物感染罕见葡萄球菌葡萄球菌 （一）亚急性（一）亚急性 血流动力学因素血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物先天缺损先天缺损二尖瓣、主动二尖瓣、主动脉瓣关闭不全脉瓣关闭不全瓣叶的左房面瓣叶的左房面左室面左室面赘生物形成赘生物形成 内皮受损内皮受损 胶原暴露胶原暴露 血小板聚集血小板聚集 血小板沉积血小板沉积 结节样结节样无菌性赘生物无菌性赘生物形成形成q病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素q

5、常是一过性，持续15-30分钟q大多与医源性医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查q外科感染q静脉药物成瘾者q 取决于发生菌血症之频度和循环中细菌的 数量，及细菌粘附于无菌性赘生物的能力w最常见：草绿色链球菌 口腔 血流（频繁、黏附性强）w定居 繁殖 血小板聚集、纤维蛋白沉积 赘生物增大主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜q发病机制尚不清楚q大多发生于正常瓣膜，约50%-60%q菌血症大多为活动性感染病灶，常发生于败血症病

6、程中q病原毒力强q大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程 心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散血源性播散 免疫系统激活免疫系统激活 正常主动正常主动脉瓣脉瓣IEIE主动脉瓣主动脉瓣赘生物赘生物q发热：q是感染性心内膜炎最常见的症状。q亚急性（占95%），为驰张性低热（39，午后及晚上），伴头痛、背痛、肌肉关节痛。q急性者呈暴发性败血症，为高热寒战。q心脏杂音：绝大多数（80-85%）患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。q周围体征：多为非特异性，近已不多见，可能原因是微血管炎或微栓塞。 瘀点； 指（趾）甲下线状出血；

7、Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染。Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑，急性患者多见。动脉栓塞（20-40%） 可发生在机体的任何部位。常见于脑（15-20%）、肺（三尖瓣赘生物）、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢。感染的非特异性症状：q脾大 15-50% 病程6周q贫血 亚急性者多见（可有杵状指） q 原因是：感染抑制骨髓心脏1.心力衰竭：首位死亡原因 关闭不全 心脏前负荷增加 心力衰竭 主动脉瓣 (75%)、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%）2.心肌脓肿：急性者，致传导阻滞+化脓性心包

8、炎3.急性心肌梗死：主动脉感染、冠状动脉栓塞4.化脓性心包炎（少见）5. 心肌炎细菌性动脉瘤（约3%-5% ）：亚急性者多见，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。迁移性脓肿：多见于急性患者(金葡菌及念珠菌)，常发生于肝、脾、骨髓和神经系统神经系统：脑栓塞（占1/2、大脑中动脉）、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等肾脏：大多数人有肾损害，包括肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等实验室检查实验室检查 血培养血培养 常规检查常规检查免疫学检查免疫学检查 超声心动图超声心动图心电图心电图常规检查常规检查1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死2.血液

9、 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快。免疫学检查免疫学检查 25%高丙种球蛋白血症， IgG，IgM升高；80%出现循环中免疫复合物；病程6周以上者50%RF阳性。v亚急性患者： 未经治疗，第一日间隔1h采血1次，共3次； 如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗 已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血v急性者：于1-2h内采2-3次血后开始治疗血标本量要足，必要时行特殊培养 确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 X线检查心电图心脏彩超经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物经食管超声可检出1:800。 超声心动图阳性（

10、赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开） 新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。u次要标准次要标准易患因素：易患因素：心脏的易患因素，或注射吸毒者；2.发热：发热：体温38；3.血管现象：血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway损害；4.免疫性征象：免疫性征象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子阳性；5.致病微生物感染：致病微生物感染：不符合主要标准的血培养（+），或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；确诊：确诊：满足2项主要标准(2主) 1项主要标准+3项次要标准（1主+3次） 5项次要标准（5次）疑诊：疑诊：1项主要标准

11、+1项次要标准（1主+1次） 3项次要标准（3次）v风湿热vSLEv心房粘液瘤v其他原因致栓塞v心衰q 用药原则： 早期应用，送35次血培养后开始治疗； 充分用药，足量足程； 静脉用药为主（维持血药浓度）； 病原微生物不明时： 急性者：金葡菌、链球菌和G-杆菌均有效的药物。 亚急性者：针对大多数链球菌； 病原微生物种类明确时，应作药敏试验。 急性急性 NS 100ml ivgttNS 100ml ivgtt 萘呋西林萘呋西林 2g q4h2g q4h NS 100ml ivgtt NS 100ml ivgtt 氨苄西林氨苄西林 2g q4h2g q4h （或或 庆大霉素庆大霉素160-240m

12、g/d160-240mg/d） 亚急性亚急性 NS 100ml ivgttNS 100ml ivgtt 青霉素青霉素 320-400320-400万万U q4hU q4h （或或 庆大霉素庆大霉素160-240mg/d160-240mg/d）二二. .已知致病微生物已知致病微生物 青霉素青霉素 （链球菌）（链球菌） 敏感敏感 首选青霉素首选青霉素 （头孢曲松）（头孢曲松） 耐药耐药 青霉素加庆大青霉素加庆大 万古霉素万古霉素 甲氧西林（金葡菌）甲氧西林（金葡菌） 敏感敏感 萘呋西林或苯唑西林萘呋西林或苯唑西林 （头孢唑啉）（头孢唑啉） 耐药耐药 万古霉素万古霉素 真菌感染真菌感染 两性霉素两性

13、霉素B B 参考美国内科学指南选用庆大霉素，我国庆大发生耐药性高，且肾毒性大，故多选阿米卡星。1.由瓣膜功能衰竭所致的2.抗生素不能控制持续3.再发 1.二尖瓣赘生物10mm，经治疗后赘生物体积增大或位于二尖瓣闭合的边缘时。2.右心IE复发的三尖瓣赘生物20mm1.脓肿等引起异常交通征象表明局部感染扩散时2.不易治愈或对心脏结构破坏力大的感染3.抗生素治疗后仍病原不明4.伴有心衰的左侧急性金葡菌IE5.血培养阴性，足够抗生素，持续发热10天以上q自然病程：自然病程： 急性急性 4 4周内死亡周内死亡 亚急性亚急性 66月月q细菌学治愈细菌学治愈 五年存活率五年存活率 60%-70%60%-70

14、%q复发：复发：10%10%在治疗后数月或数年再发在治疗后数月或数年再发q 预后不良因素：预后不良因素： 心力衰竭心力衰竭（） 主动脉瓣损害主动脉瓣损害 肾功能衰竭肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿瓣环或心肌脓肿 老年老年 q死亡原因：死亡原因： 心力衰竭心力衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 栓塞栓塞 细菌性动脉瘤破裂细菌性动脉瘤破裂 严重感染严重感染q有有易患因素易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史 、体体肺循环分流术后、心脏瓣膜病、先天性心脏病肺循环分流术后、心脏瓣膜病、先天性心脏病）的患）的患者，接受可因出血或明显创伤而致者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症短暂性菌血症的的手术和器械操作时，应予防手术和器械操作时，应予防IEIE。口