急性肾功能衰竭与急性肾损伤的概念

1、急性肾功能衰竭与急性肾损伤的概念 尽管急性肾功能衰竭概念明确，但并无统一的诊断标准。文献中有关急性肾功能衰竭的定义多达30 余种3，重者需要透析治疗，轻者只有SCr微小变化。鉴于此，2002年ADQI(Acute Dialysis Quality Intiative)研究组重新提出了急性肾功能衰竭的定义和分期，即RIFLE标准：风险(risk)、损伤(injury)、衰竭(failure)、丧失(LOss)和终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的定义和分级标准，得到了国际肾脏病学界的重视。在此基础上，2004年9月，ADQl研究组联合美国肾脏病学会、国际肾脏病

2、学会、美国肾脏病基金会、欧洲重症监护医学会及危重病监护医学会，共同创建了急性肾损伤信息网(acute kidney injury network)，并提出了“急性肾损伤”(acute kidney injury)的概念4，5，对急性。肾损伤的分期进行了更新，使其更符合实际。急性肾损伤已成为急性肾功能衰竭研究的热点。    急性肾损伤是指肾功能突然(48h内)性减退，定义为SCr绝对值增加264 molL(03 mgdl)，或SCr上升超过基础值50，或尿量<05ml(kgh)，持续时间>6h。急性肾损伤指急性肾小管损伤导致的肾功能减退，但循环血容量不足

3、(肾前性)、急性尿路梗阻及肾实质疾病除外。根据急性肾损伤定义，临床依据SCr和尿量变化幅度，将急性肾损伤分为3期(表14-1-1)。从表中可见，既往急性肾功能衰竭诊断标准中，SCr升高88177 molL(120mgdl)和尿量(每天尿量持续<400ml24h)的变化，已达到急性肾损伤23期标准，急性肾损伤1期患者有可能被漏诊。研究发现，即使是SCr轻微上升，也会导致严重并发症，并影响患者预后6，7。因此，急性肾损伤是指急性肾功能衰竭的全过程，而传统的“急性肾功能衰竭”仅指肾功能严重损害的一个时期；采用急性肾损伤诊断，可有助于早期识别和诊断急性肾功能衰竭，以便及早采取治疗措施。 

4、;   急性肾损伤的提出，为急性肾功能衰竭的诊断研究提供了新的客观标准。但有关急性。肾损伤的程度，目前只是一个尝试，其临床应用价值、适用范畴还在探索之中，而且一般仅指急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)。由于绝大多数临床医师还是习惯使用原来的“急性肾功能衰竭”的定义5，因此，为了表述方便，本文仍沿用急性肾功能衰竭这一名称，部分引用急性肾损伤概念。流行病学   由于急性肾功能衰竭的定义、标准不统一，故有关急性肾功能衰竭的发病率报道相差很大，也与选择研究对象的年代等因素有关。如ICU中急性肾功能衰竭的发生率明显高于非ICU，而且死亡率

5、高(表1412)9，10。战争年代和瘟疫流行期间，急性肾功能衰竭发生率增高。    不同国家和地区，急性肾功能衰竭的发病率有较大差异。20世纪60年代，以色列急性肾功能衰竭发病率为52人(10万人口年)；20世纪80年代末，欧州急性肾功能衰竭发生率为49人(10万人口年)；1996-2003年，美国社区获得性急性肾功能衰竭发生率，从3227人(10万人口年)上升为5224人(10万人口年)，而需要透析的急性肾功能衰竭者从195人(10万人口年)上升为295 人(10万人口年)11。2005年，Uchino等12汇总了23个国家54家医院29 269例ICU患者的资

6、料(589为内科性疾病，411为外科性疾病)，1 738例(57)发生急性肾损伤，其中30入院前有肾功能损害，475伴脓毒症性休克，34与大手术相关，27伴有心源性休克，26与低血容量相关，19可能与药物相关。1260例患者(725) 需要肾脏替代治疗，院内死亡率为603。急性肾损伤定义、诊断及防治现状 急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是一种涉及多学科的临床常见危重病症，由多种病因导致。虽然近几十年来，关于ARF病理生理及发病机制的研究取得了长足的进步，但ARF的死亡率仍居高不下，高达50±。迄今ARF的防治形势依然十分严峻。目前对于ARF的诊治主要存在

7、以下问题：由于缺乏有效的预防措施，再加上人口老龄化及各种大手术的广泛开展，ARF的发病率有不断上升趋势；缺乏有效的ARF预测和早期诊断指标，因而错失最佳干预时机；缺乏危重ARF的规范化治疗，尤其是血液净化方法的选择、透析剂量等关键问题均无统一意见；危重ARF主要发生在外科、重症监护室等，多学科的紧密协作对诊断和治疗尤其重要，但目前尚未形成行之有效的多学科联合模式。上海市中山医院肾内科滕杰急性肾损伤定义和诊断既往对于ARF的定义，长期未达成共识，导致不同研究的结果难以比较，一定程度上影响了ARF诊治水平的提高。多数学者认为目前对于ARF的早期诊断、干预及重视不够。近年来，大量临床研究显示肾功能轻

8、度损伤即可导致发病率及病死率的增加1。故目前国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭改称为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）。期望尽量在ARF的早期，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）而GFR尚正常的阶段将之识别，以便及早干预。2002年，急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group, ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准2，将AKI分为如下5级：风险期（risk of renal dysfunction, R）、损伤期（injury to the kidney, I）、衰竭期

9、（failure of kidney function, F）、失功能期（loss of kidney function, L）及终末期肾病期（end-stage kidney disease, ESKD）。但这一新的分级标准仍存在一定的局限性，如对AKI的诊断敏感性和特异性不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network, AKIN ）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识3。AKIN制定的AKI定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。AKI的诊

10、断标准为：肾功能的突然减退（在48 h内）。表现为血肌酐升高绝对值0.3 mg/dL（26.4mmol/L）；或血肌酐较基础值升高50%；或尿量减少（尿量0.5 ml/kgh-1，时间超过6h）。AKIN共识仍然使用RIFLE分级，但是仅保留了前面3个急性病变期，而且在分级标准上做了调整。具体见表1。AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗（48h），强调了血肌酐的动态变化，为临床上AKI的早期干预提供了可能性。此外，与ADQI共识相比，AKIN共识规定只要血肌酐轻微升高0.3 mg/dL，就可诊断AKI，提高了诊断的敏感性。需要注意的是，单独用尿量改变作为诊断与分期标准时，必须考虑到影响尿量的一

11、些因素如尿路梗阻、血容量状态、利尿剂使用等。由于AKI是临床综合症，AKIN共识是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量的临床研究证实。表1  AKI的分期标准分期血清肌酐标准尿量标准1期绝对升高0.3 mg/dL或相对升高50%0.5ml/kgh-1（时间6h）2期相对升高200%-300% 0.5 ml/kgh-1（时间12 h）3期相对升高300%或在4.0 mg/dL基础上再急性升高0.5mg/dL）少尿（0.3m1/kgh-1）× 24 h或无尿×12 h  此外，由于血肌酐影响因素众多，且敏感性较差。故血肌酐并非最佳的肾

12、损伤标志物。寻找其它更为特异、更为敏感的AKI标志物，仍是今后AKI研究的一个方向。现已发现部分有价值的指标，如肾损伤分子-1（KIM-1）4、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）5、钠氢交换子3（NHE3）6、白细胞介素-18（IL-18）7、富含半胱氨酸、肝素结合蛋白（Cyr61）等8，但有待更深入的研究。急性肾损伤的治疗AKI的治疗包括对症支持治疗和肾脏替代治疗。充足补充液体对于肾前性和造影剂肾损伤防治作用已获肯定。某些药物的早期使用，可能对ATN产生一定的预防作用，如选择性多巴胺受体1激动剂非诺多泮9、自由基清除剂和抗氧化剂、己酮可可碱10等，但未获得前瞻性随机对照研究证实。血

13、液净化疗法是AKI治疗的一个重要组成部分，包括腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）、间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy, IRRT）和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）。虽然与CRRT比较，目前PD较少用于重危AKI的治疗。但由于PD价格较便宜，且不需要使用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区以及灾难性事件大量患者需要治疗时，PD仍是治疗AKI的一种常用方法11。近年来，危重AKI的血液净化治疗，尤其是关于CRRT的剂量、时机的研究取得了不

14、少重要的进展，并出现了持续低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD）等一些新的替代治疗模式。关于IRRT与CRRT的比较，临床上最常用的还是间歇性血液（IHD）和连续性静静脉血液滤过/连续性静静脉血液透析滤过，但目前尚无足够的资料提示哪种治疗模式更好12-15。由于CRRT血流动力学较稳定、可以清除一些炎症介质等的特点，而ICU中ARF最主要的诱发因素为感染性休克，故CRRT在ICU应用极为普遍。但是，现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患者死亡率及肾功能恢复情况方面，IHD和CRRT可能并没有显著区别。也有研究发现，尽管C

15、RRT在患者总体死亡率并没有明显优于IRRT，但却有利于肾功能的恢复。另有作者16认为，在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更加重要。SLEDD和延长的每日透析（extended daily dialysis, EDD）可以视为介于IHD和CRRT之间的一种折衷方案。每天治疗6-8小时，每周6天，既有IHD类似的迅速清除溶质作用，又有与CRRT类似的心血管耐受性，且比CRRT时的肝素等抗凝剂剂量低，不需要昂贵的CRRT机器、特配的无菌置换液及专职医护人员，并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在ICU危重AKI的替代治疗中可以作为传统CRR

16、T的一种替换模式17。但目前尚缺乏关于SLEDD或EDD与CRRT比较的前瞻性随机对照研究资料。关于CRRT的时机。目前公认的急诊透析指征包括容量过度负荷、高钾血症、代谢性酸中毒以及明显的尿毒症症状和体征。但AKI患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见，重症AKI倾向于早期开始肾脏替代治疗。近年来，越来越多的研究提示早期开始CRRT治疗可以改善重危患者的预后18-20。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。正在进行中的IVOIRE 研究是ADQI提出的RIFLE分级系统中I级为早期标准来干预的。关于CRRT的剂量和强度。许多研究表明高CRRT治疗剂量/强度的患者有着更好的预后2

17、1-22。Ronco等认为，血液滤过在治疗脓毒症ARF时，“治疗脓毒血症的剂量”可能应高于不伴有全身炎症反应的危重患者ARF的剂量“替代肾脏的剂量”。在2001年国际危重病肾脏学会墨尔本会议上建议将脓毒血症患者中的血液滤过根据置换液量分类。低于35ml/kg/h的置换剂量认为是不充分、很低容量的血液滤过（very low-volume hemofiltration, VLVHF），35ml/kg/h50ml/kg/h的剂量视为低容量的血液滤过（low-volume hemofiltration, LVHF）即“替代肾脏的剂量”，50ml/kg/h以上的剂量认为是高容量血液滤过（high-vol

18、ume hemofiltration, HVHF）也可以称之为“治疗脓毒血症的剂量”。但在临床实践中，高剂量的RRT治疗策略还并没有得到广泛应用。目前，对于脓毒血症相关的重危ARF确切的CRRT治疗剂量还不确定，是否剂量越大疗效越好？最高剂量是多少？一些研究提示高剂量的CRRT能降低患者的死亡率。一般认为，置换剂量或超滤率应该以体重为基础，至少为35 mL/kg/h。更高的超滤率（>50 mL/kg/h）能否进一步减少死亡率还不清楚。最近，正在美国进行的ATN研究和在澳大利亚、新西兰的RENAL研究和法国的IVOIRE研究将于2008年底完成，目的正是为了更好评价重危ARF的肾脏替代治疗

19、剂量/强度与患者预后的关系。其中，IVOIRE研究是比较ICU中伴有ARF败血症休克患者两种血液滤过治疗方案的一项随机、前瞻性的临床研究。一组患者将接受早期高容量血液滤过（70ml/kg/min）治疗，另一组患者分别接受标准容量血液滤过（35ml/kg/min），结果值得期待。但在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，ARF患者接受血液净化治疗时，无论是采用HF、HDF还是每日透析，剂量应35ml/kg/h。此外，危重ARF患者的死因主要是肾外并发症，如何提高肾外并发症的治疗效果是目前迫切需要解决的难题之一。目前，不断有研究提示，一些血液净化疗法如高容量血液滤过等在治疗脓毒血症/MODS

20、时，可能具有一些新的治疗作用，如清除部分炎症介质，调控机体炎症反应；改善免疫细胞功能，重建机体免疫内稳状态；对心、肺、外周循环等肾外脏器系统的支持作用等，值得进一步深入研究。总之，ARF的防治仍然是一个严峻的课题。AKI诊断标准与分期的制定将有利于AKI研究跨学科间的合作与交流，解决了AKI救治中的临床实际问题。现今关于AKI的治疗主要是支持性的，包括恰当的液体控制、营养支持及肾脏替代治疗等，强调早期预防、早期治疗及针对不同病因和病情的个体化治疗。而肾脏替代治疗在救治危重AKI方面极具发展前景，值得我们共同关注。参考文献：1.Chertow GM , Burdick E , Honour M

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