辐射安全与防护监督检查表

1、辐射安全与防护监督检查表填 表 说 明1、检查表编号第一位数字为应用类型代号，第一个空格内填写市地简称，括号内填写年份，第二个空格填写序号。2、监督检查类别分为：日常、辐射安全许可证核发或换发、专项监督检查。3、打有“”符号的检查内容属必查项目，未做标记的属扩展项目，视监督检查的状况可临时确定是否检查。4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求；打有* 符号的内容仅适用于自动控制系统。监 督 检 查 表-含放射源仪器生产单位 检查表编号：No1 号实施检查单位： 监督检查类别： 监督检查时间

2、： 年 月 日河南省环境保护局制表1.单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码+ 电话： 传真： 辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名称： 负责人： 电话： E-mail: 1.1含放射源仪器生产单位基本信息含放射源仪器生产起始时间： 年 月 日 含放射源仪器生产单位负责人： 联系电话： E-Mail：在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人辐射安全与环保人员： 人 1.2 生产含源仪器基本信息含源仪器名称本年度产量（台）仪器设计单位仪器设计

3、、生产依据的标准名称及编号123每台仪器所含放射源核素1源数设计可装最大活度（Bq）核素2源数设计可装最大活度（Bq）1.3放射源基本信息本年度共采购放射源： 枚总活度： Bq本年度共销售放射源： 枚总活度： Bq库存放射源： 枚总活度： Bq 2 管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管理规定2B源的管理放射源采购内部管理规定3放射源台帐4用户审查及档案（包括相应的辐射安全许可证复印件等）5废旧放射源处理台帐6放射源采购、销售及处理的合法证明（如转移单等）7C源容器的管理源容器的加工和验收（如：依据标准、供应商审核等）98源和带源容器使用、厂内转移和合理存放的辐射

4、安全管理制度9D随机文件的管理仪器的放射防护监测证明10产品的安全使用指南或说明书11E场所管理源-仪器组装、调试场所辐射安全管理制度（包括防火、防盗）12源及源容器贮存场所辐射安全管理制度（包括防火、防盗）13参观管理制度14安全与防护设施等维修与保养等制度15F监测管理（含档案）个人剂量监测管理规定16生产现场辐射监测管理规定17成品仪器的辐射防护监测管理规定18监测仪表检验与刻度管理制度19G人员管理辐射工作人员健康制度20辐射防护及工作人员培训管理制度21体检记录22培训记录23防护负责人熟悉相关的法规与标准24防护负责人熟悉现场工艺操作等的程度25H包装运输包装管理规定26运输管理规

5、定27包装合格记录28产品运输辐射监测记录29I应急管理辐射事故应急方案30应急培训与应急响应演习制度31应急物资检查制度32应急监测和污染控制计划33J事故管理辐射事故管理规定34辐射安全隐患处理办法35发生事故或事件报告制度36K废物管理放射性废物、废旧放射源安全管理制度37放射性废物处理记录38废物处理到有资质的单位39L 上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度制定： 项； 废止： 项3 辐射安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态有无好差1A场所设施（生产、贮存与包装）专用仪器-放射源安装调试场所2场所外电离辐射警示标志3场所内文字说明、声音、光电等警示4防火设备

6、5防盗装置（贮存场所必须）6应急出口7通风系统（进、排风）8B监测设备相应的固定式辐射监测报警仪9相应的便携式监测仪器仪表（污染、辐射水平等）10个人剂量计11个人剂量监测报警仪12C包装运输满足国家规定要求的包装容器13满足国家规定要求的运输工具14 D应急物资辐射监测仪器仪表15个人剂量计及监测报警仪16个人防护用品17去污用品和试剂18应急处理工具（如剑式机械手等）19必备的警示标志和标识线20合适的灭火器材21必要的通讯联络设备22放射源应急包装容器4 辐射水平监测记录仪器型号： 单位： 点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人： 记录人：5 现场检查意见检查

7、人员签名： 年 月 日被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：监 督 检 查 表 g辐照装置 检查表编号：No2 号实施检查单位： 监督检查类别： 监督检查时间： 年 月 日河南省环境保护局制表1法人单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码+ 电话： 传真： 辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名称： 辐射安全与环保管理机构负责人： 电话： E-mail: 辐照装置部门基本信息辐照装置应用起始年份： 年 月 日辐照装置台数： 台 设计总装源活度 &

8、#215;1016Bq其中：设计装源活度大于3.7×1016Bq（含） 台 设计装源活度小于3.7×1016Bq 台 在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人注册核安全工程师： 人 辐照装置基本情况装置编号检 查 项 目1放射性核素名称辐照装置设计单位现有放射源枚数总活度（Bq）上次检查至今新加源次数，及各次的时间、枚数，总活度，生产国，环保批准号上次检查至今退役（转移）源次数，及各次的时间、枚数，总活度，环保批准号2放射性核素名称辐照装置设计单位现有放射源枚数总活度（Bq）上次检查至今新加源次数，及各次的时间、枚数，总活度，生产国，环保批准文号上次检查至今退役（转移）

9、源次数，及各次的时间、枚数，总活度，环保批准号2 管理制度管理制度项目与执行情况（每个装置填1份） 装置编号：序号检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管理规定2辐照装置运行安全操作规程3B源的管理放射源管理制度4放射源的台帐5放射源帐物相符6C进入管理人员参观管理制度7参观控制区有专人陪同8参观人员有剂量监测9D监测（含档案）个人剂量监测规定10现场辐射监测规定11监测仪表检验与刻度管理制度12贮源水定期监测13辐射工作人员健康管理制度14E应急管理辐射事故应急方案15应急培训与应急响应演习制度16应急物资检查制度17放射性废物收集处理管理规定18水位控制与水补给系统19水处

10、理系统20应急监测和污染控制计划21F人员管理辐射工作人员健康制度22辐射防护及工作人员培训管理制度23体检记录24培训记录25防护负责人熟悉相关的法规与标准26防护负责人熟悉源的操作程序27G事故管理辐射事故报告处理规定28安全装置的检查制度与检查记录29装置维护与维修制度30是否发生过辐射事件与意外事故31如发生过，是否及时编写了事故调查报告并上报环境保护主管部门32H废物管理废物、废源处置办法33废物与废源定期送贮34I上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度制定： 项； 废止： 项3 辐射安全防护设施与运行（每个装置填1份） 装置编号：序号检 查 项 目设计建造运行状态有无好差

11、1A钥匙控制使用钥匙开关2人员和货物通道门采用同一把钥匙3钥匙拔下自动降源4钥匙与便携式辐射报警仪连在一起5B进入时监测带可携式辐射检测报警仪6带个人剂量报警仪7设置检验源8C固定式辐射监测仪控制区内，且与人员通道门联锁9控制区内，且与源联锁10货物出口处，且与人员通道门联锁11D警告标志人员通道门上和货物进、出口门上电离辐射警告标志12人员通道和货物通道门上方显示源状态的指示器13E人员通道门机联锁人员通道门与源升降的联锁装置14人员通道门的内侧开门应急按钮15F防人误入与误留装置人员通道23道防人误入装置16货物进出通道23道防人误入装置17货物到出口通道23道防人误入装置18其中至少12

12、道有降源功能19辐照室屋顶屏蔽塞联锁装置20辐照室内设置24个无人复位按钮21G紧急降源装置辐照室内（一般为拉线开关）22控制台上22断电紧急降源23是否有紧急迫降装置24H货物进出口门的控制设置货物和门配合开闭25停电时门闭合不能开启26I其它辐照室是否有断电保护装置27辐照室内是否有烟雾报警装置28贮源井水水位是否有报警装置29通风设施是否与源升降连锁4 辐射水平监测记录仪器型号： 单位： 点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人： 记录人：5 现场检查意见检查人员签名： 年 月 日被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：监 督 检 查 表-销售单位 检查表编号：

13、No3 号实施检查单位： 监督检查类别： 监督检查时间： 年 月 日河南省环境保护局制表1单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码+ 电话： 传真： 辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名称： 辐射安全与环保管理机构负责人： 电话： E-mail: 1.1人员情况单位职工总数： 人经辐射安全培训人数： 人放射性工作人数： 人放射性工作持证上岗人数： 人核安全注册工程师： 人库房管理人姓名：1.2工作场所和设施情况库房数量： 个，防盗报警器数量： 个

14、，灭火器： 个运输车辆： 部包装容器数量： 个安装调试场所数量： 个场所防护设施：监测仪表仪表名称型号数量检定有效期 1.3 产品销售情况密封放射源销售情况采购放射源名称类别采购数量（枚）采购活度Bq销售数量（枚）销售活度Bq库存数量（枚）库存活度Bq非密封源销售情况采购非密封源名称类别采购数量（件）采购活度Bq销售数量（件）销售活度Bq库存数量（件）库存活度Bq射线装置销售情况射线装置名称类别采购数量（台）销售数量（台）库存数量（台） 销售活动报批情况活动类别次数批准（备案）次数备注转让进口出口废源返回出口国备案注：表格填写不下可加附表。2 管理制度检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A

15、综合辐射安全管理规定2B销售管理放射性同位素销售管理制度3放射性同位素进出口管理制度4放射性同位素台帐管理制度5放射性废物管理制度6调试场所管理制度7C贮存和运输管理库房管理制度8保安管理规定9运输管理制度10放射性污染监测制度11D人员管理辐射工作人员健康管理制度12辐射防护及工作人员培训管理制度13体检记录14培训记录15防护负责人熟悉相关法规与标准16防护负责人熟悉工艺操作等的程度17辐射工作人员剂量监测管理制度18E事故应急管理辐射事故应急预案19应急培训与应急响应演习制度20辐射事故报告制度3 工作场所和设施管理情况检 查 项 目设计建造工作状态有无好差1A库房和调试场所双人双锁2电

16、离辐射标志3防盗门4防盗报警装置5灭火装置6B包装容器放射性标志7C运输车辆捆绑器具8灭火器4 辐射水平监测记录仪器型号： 单位： 点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人： 记录人：5 现场检查意见检查人员签名： 年 月 日被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：监 督 检 查 表-远距治疗装置 检查表编号：No4 号实施检查单位： 监督检查类别： 监督检查时间： 年 月 日河南省环境保护局制表1单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码+ 电话： 传真： 辐射安全许可证号：许可种类与范围：

17、项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名称： 辐射安全与环保管理机构负责人： 电话： E-mail: 1.1工作单位基本信息远距治疗装置或刻度校准装置应用起始年份： 年 月 日装置台数： 台 设计总装源活度 ×1015Bq其中：设计装源活度最大为 ×1013Bq 设计装源活度小于 ×1013Bq 台 在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人监管部门备案的安全负责人： 人1.2 装置基本情况装置检 查 项 目1装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次检查至今换源次数，及各次换入源的时间、活度，生产国（供源单

18、位），放射源编码号上次检查至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次检查至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次检查至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管理规定2装置运行安全操作规程3B源的管理放射源管理制度4放射源台帐并账物相符5放射源退役返回合同6C进入管理人员参观管理制度7参观控制区有专人陪同8D监测（含档案）个人剂量监测规定9现场辐射监测规定10监测仪表检验与刻

19、度管理制度11工作人员健康管理制度12E应急管理辐射事故应急方案13应急培训与应急响应演习制度14应急物资检查制度15F人员管理辐射工作人员健康制度16辐射防护及工作人员培训管理制度17体检记录18培训记录19防护负责人熟悉相关的法规与标准20防护负责人熟悉源的操作程序21G事故管理辐射事故报告处理规定22装置维护与维修制度23安全装置的检查制度与检查记录24I上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度制定： 项； 废止： 项3 辐射安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态有无好差1A操纵台控制使用钥匙开关2钥匙由专人控制3B进入时监测个人剂量计4个人剂量报警仪5C固定式监测

20、门与源联锁6治疗室辐射水平监测7D警告标志出入口处电离辐射警告标志8出入口处源工作显示9E紧急停止照射装置治疗床上10治疗室内11控制台上12F其它通风4 辐射水平监测记录仪器型号： 单位： 点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人： 记录人：5 现场检查意见检查人员签名： 年 月 日被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：监 督 检 查 表-近距离治疗装置 检查表编号：No5 号实施检查单位： 监督检查类别： 监督检查时间： 年 月 日河南省环境保护局制表1单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号

21、邮政编码+ 电话： 传真： 辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名称： 辐射安全与环保管理机构负责人： 电话： E-mail: 1.1 部门基本信息近距治疗装置应用起始年份： 年 月 日装置台数： 台 设计总装源活度 ×1011Bq其中：设计装源活度最大为 ×1011Bq 设计装源活度小于 ×1011Bq 台 在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人监管部门备案的安全负责人： 人1.2 装置基本情况装置检 查 项 目1装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次检查至今换源

22、次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次检查至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2装置编号装置设计单位放射性核素名称放射源放射性活度（Bq）上次检查至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号上次检查至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号2管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管理规定2装置运行安全操作规程3B源的管理放射源管理制度4放射源台帐并账物相符5放射源退役返回合同6D监测（含档案）个人剂量监测规定7现场辐射监测规定8监测仪表检验与刻度管理制

23、度9E应急管理辐射事故应急方案10应急培训与应急响应演习制度11F人员管理辐射工作人员健康制度12辐射防护及工作人员培训管理制度13体检记录14培训记录15防护负责人熟悉相关的法规与标准16防护负责人熟悉源的操作程序17G事故管理辐射事故报告处理规定18安全装置的检查制度与检查记录19装置由专业人员维护与维修制度20是否发生过辐射事件与意外事故21如发生过事故，是否及时编写了事故调查报告并上报环境保护主管部门22I上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度制定： 项； 废止： 项3 辐射安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态有无好差1A操纵台控制使用钥匙开关2钥匙由专人控制

24、3B进入时监测个人剂量计4个人剂量报警仪5C固定式监测门与源联锁6治疗室辐射水平监测7D警告标志出入口处电离辐射警告标志8出入口处源工作显示9E紧急停照装置治疗室内10控制台上11F 放射源贮存源专用贮存室12双人双锁13防盗门窗14G其它通风4 辐射水平监测记录仪器型号： 单位： 点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人： 记录人：6 现场检查意见检查人员签名： 年 月 日被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：监 督 检 查 表-血液辐照装置 检查表编号：No6 号实施检查单位： 监督检查类别： 监督检查时间： 年 月 日河南省环境保护局制表1单位基本情况单位详细

25、名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码+ 电话： 传真： 辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环保管理机构名称： 辐射安全与环保管理机构负责人： 电话： E-mail: 3.1.1 血液辐照装置部门基本信息辐照装置应用起始年份： 年 月 日辐照装置台数： 台 其中：钴-60辐照装置 台 现总装源活度 TBq铯-137辐照装置 台 现总装源活度 TBq在职职工总数： 人 其中：辐射工作人员： 人注册核安全工程师： 人3.1.2 辐照器基本情况（每个辐照器填1份） 检 查 项 目辐

26、照器编号辐照器型号辐照器生产单位辐照器启用年份设计最大活度（TBq）放射性核素名称现有放射源活度（TBq）上次检查至今若换过源，请填新源换源时间活度放射源生产厂家环保批准号放射源编码退役源退役时间活度退役去向环保批准号2管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管理规定2辐照装置运行安全操作规程3B源的管理放射源管理制度4放射源的台帐5放射源帐物相符6C进入管理人员参观管理制度7参观控制区有专人陪同8D监测（含档案）个人剂量监测规定9现场辐射监测规定10监测仪表检验与刻度管理制度11E应急管理辐射事故应急方案12应急培训与应急响应演习制度13应急监测和污染控制计划14F

27、人员管理辐射工作人员健康制度15辐射防护及工作人员培训管理制度16体检记录17培训记录18防护负责人熟悉相关的法规与标准19防护负责人熟悉源的操作程序20G事故管理装置维护与维修制度21安全装置的检查制度与检查记录22是否发生过辐射事件与意外事故23如发生过，是否及时编写了事故调查报告并上报环境保护主管部门24H换源及废源管理换源及废源处置办法25I上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度制定： 项； 废止： 项3 辐射安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态有无好差1A辐照器辐照器使用钥匙开关2放射源编码与辐照器对应清晰明了3B进入辐照室时监测带可携式辐射检测报警仪4带个

28、人剂量仪5设置仪器检验源6C警告标志辐照室门外是否有电离辐射警告标志7血液辐照器表面是否有电离辐射警告标志8是否有辐照器处于工作状态的显示9D防人误入装置辐照室防人误入装置（如：双锁双人开等）10E其它防盗装置11防火设备12辐照室是否有通风设施4 辐射水平监测记录仪器型号： 单位： 点位编号测量点位描述仪器表头读数备注123451234567测量人： 记录人：5 现场检查意见检查人员签名： 年 月 日被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：监 督 检 查 表-g集装箱检查系统 检查表编号：No7 号实施检查单位： 监督检查类别： 监督检查时间： 年 月 日河南省环境保护局制表1单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址： 省（市） 市（区、县） 乡、镇及街（道、路） 号邮政编码+ 电话： 传真： 辐射安全许可证号：许可种类与范围：项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环境保护管理机构名称： 辐射安全与环境保护管理机构负责人： 电话： E-mail: 1.1 g集装箱检查系统基本信息g集装箱检查系统使用起始时间： 年 月 日 g集装箱检查系统使用单位负责人： 联系电话： E-Mail