重视疼痛的评估及规范化治疗

1、疼痛的评估及规范化药疼痛的评估及规范化药物治疗物治疗灵宝市笫二人民医院骨科灵宝市笫二人民医院骨科王晋凯王晋凯生命的另类定义生命的另类定义l生命是一种死亡率100%的性传播疾病。l我们能够做的只有：减轻痛苦，减缓衰老，推迟死亡，提高生活质量。现代医学为实现这些目标做出了很多努力。墨西哥传奇女画家弗瑞达墨西哥传奇女画家弗瑞达卡罗卡罗 麻醉学科起源于疼痛治疗麻醉学科起源于疼痛治疗对疼痛的认识对疼痛的认识l除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。 S

2、.W.Mitchell, 1872中国人对疼痛的认识中国人对疼痛的认识l疼痛要忍受l忍痛是美德l-关公刮骨疗毒成为千古佳话 无法回避的临床现实：疼痛的困扰无法回避的临床现实：疼痛的困扰疼痛困扰疼痛困扰我们思考我们思考对疼痛的认识对疼痛的认识l有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌痛中非常常见（如：生孩子、做手术），一个健康人突然说自己很痛，就连其最亲近的人也未必相信。l疼痛常常被低估。l疼痛永远是恶性的，需要治疗，癌痛更是如此。疼痛病人药物治疗严重不足疼痛病人药物治疗严重不足 ！ 86 86受调查医生表示：受调查医生表示： “大多数病人未能得到足够的大多数病人未能得到足够的药物镇痛治疗药物镇痛

3、治疗！”Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Ann Intern Med, 1993Ann Intern Med, 1993疼痛的含义（疼痛的含义（Pain）l疼痛可能是无时、无尽、毫无意疼痛可能是无时、无尽、毫无意义的义的,带给病人一种孤独和绝望带给病人一种孤独和绝望的感觉！的感觉！lChronic pain can be timeless, endless, meaningless, bringing a sense of isolation and de

4、spair. (1969) Cicely SaundersSt. Christophers HospiceFounder of the first modern hospice (1967) 消除疼痛是基本的人权！消除疼痛是基本的人权！ Pain relief is a basic human right！ 疼痛是第五生命体征！疼痛是第五生命体征！ Pain is the fifth vital sign ! “By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our

5、 knowledge to achieve it .” Liebeskind JC & Melzack R 1987 理念的共识：理念的共识：“疼痛疼痛- -第五生命体征第五生命体征”l疼痛管理新标准：疼痛管理新标准：n疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；n疼痛疼痛-第五生命体征，第五生命体征，n与与体温、呼吸、脉搏、血压体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；同样重要；n病人有权利要求重视其疼痛的诊治。病人有权利要求重视其疼痛的诊治。 美国医疗机构评审联合委员会美国医疗机构评审联合委员会 James Campell, James Campell, 美国疼痛协会

6、主席美国疼痛协会主席疼痛的评估疼痛的评估l慢性疼痛是一种疾病！l应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗慢性疼痛！提倡及时治疗疼痛提倡及时治疗疼痛l疼痛若不能及时治疗，可由急性疼痛变成慢性疼痛，性质有感受伤害性疼痛变成神经病理性疼痛，使问题复杂化。提倡规范化的疼痛治疗提倡规范化的疼痛治疗l最大的镇痛效果l最小的副作用l最大限度减少病人的负担l提高病人生活质量要实现上述目标必须正确评估疼痛，规范化使用止痛药物，联合用药、多模式镇痛！急性疼痛与慢性疼痛急性疼痛与慢性疼痛vs以时间的不同分类以时间的不同分类急性疼痛急性疼痛l暂时暂时, 3 月月l组织损伤的结果l原发损伤愈合疼痛消失l如带状疱疹慢性疼痛慢性疼

7、痛l持续持续, 3至至6 月月l原发损伤愈合后疼痛仍持续l如带状疱疹后遗神经痛Merskey H et al, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.伤害性疼痛与神经病理性疼痛伤害性疼痛与神经病理性疼痛伤害性疼痛伤害性疼痛Nociceptive PainAn appropriatephysiologic responseto painful stimuli神经病理性疼痛神经病理性疼痛Ne

8、uropathic PainAn inappropriate response caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous systemMerskey H et al, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.以疼痛的不同类型分类以疼痛的不同类型分类非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片

9、类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、口服给药、口服给药2、按时给药、按时给药、3 、按阶梯给药、按阶梯给药4、用药个体化、用药个体化5、注意具体细节、注意具体细节 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188. 镇痛用药阶梯镇痛用药阶梯 （Analgesic ladder）麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，它是治疗疼痛的主要药物它是治疗疼痛的主要药物.临床上常用的阿临床上常用的阿片类镇痛药有吗啡、芬太尼等。该类药与片类镇痛药有吗啡、芬太尼等。该类药与中枢神

10、经系统内的阿片受体结合而产生镇中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用。痛作用。、及及阿片受体是与镇痛有关的阿片受体是与镇痛有关的阿片受体，其中受体又分为阿片受体，其中受体又分为1和和2 两个亚两个亚型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为三类：痛药及其拮抗药分为三类：.阿片受体激动药阿片受体激动药主要激动主要激动受体，如吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因受体，如吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因等。等。2.阿片受体激动拮抗药阿片受体激动拮抗药又称部分激动药，主要激动又称部分激动药，主要激动和和受体，对受体，对受体有受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛等

11、不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛等3.阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药主要拮抗主要拮抗受体，对受体，对和和受体有一定的拮抗作用，受体有一定的拮抗作用，如纳洛酮的等。如纳洛酮的等。阿片类药在疼痛治疗中的地位n阿片类药物阿片类药物-最古老、最主要的止痛药最古老、最主要的止痛药n“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际麻管局（麻

12、管局（INCBINCB）强调必须保证止痛治疗的阿）强调必须保证止痛治疗的阿片类药物供应。片类药物供应。 （WHOWHO，20002000年）年）阿片类制剂的优势 1. 1.止痛作用强止痛作用强 2. 2.长期用药无器官毒性作用长期用药无器官毒性作用 3. 3.无封顶效应无封顶效应( (无天花板效应无天花板效应) )对急性疼痛患者，主张使用速效和短效对急性疼痛患者，主张使用速效和短效药物，如即释吗啡、芬太尼针、杜冷丁针等药物，如即释吗啡、芬太尼针、杜冷丁针等。对慢性疼痛患者，主张使用控释药物，对慢性疼痛患者，主张使用控释药物，如控缓释吗啡，缓释羟考酮，芬太尼透皮贴如控缓释吗啡，缓释羟考酮，芬太尼

13、透皮贴剂等，以达到最小的药物浓度谷峰比。如出剂等，以达到最小的药物浓度谷峰比。如出现爆发痛，可用速效药物加强镇痛。现爆发痛，可用速效药物加强镇痛。国内常用的控缓释强阿片药物国内常用的控缓释强阿片药物硫酸吗啡控释片（美施康定）盐酸羟考酮控释片（奥施康定芬太尼透皮贴（多瑞吉）疼痛治疗的现状疼痛治疗的现状WHO提出“2000年癌痛患者无痛”n无论是发达国家还是发展中国家均没有达到n“世界仍在疼痛”很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：64%；新西兰：60%2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain

14、”慢性非癌痛临床应用指南慢性非癌痛临床应用指南-中国中国l关于强效阿片类药物增加适应症的通知关于强效阿片类药物增加适应症的通知国家药品监督管理局卫生部文件国药监安（2002）194号阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应l最常见:恶心,呕吐.l最顽固:便秘l最可怕:呼吸抑制l最令人担心:成瘾l其他:尿潴留,皮肤瘙痒,精神错乱.RECORD KEEPINGRECORD KEEPINGRECORD KEEPINGRECORD KEEPINGRECORD KEEPING严密监测的重要性严密监测的重要性毒性水平毒性水平欣快欣快焦虑焦虑成瘾者成瘾者时间血药浓度的波动与心理依赖的内在关系血药浓度的波动与

15、心理依赖的内在关系易成瘾药物的基本特点易成瘾药物的基本特点l作用强度足够强l起效足够快l持续时间短l临床上杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件，一般口服控缓释制剂不符合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！l 止痛作用欠佳 ，仅为吗啡的十分之一l 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h l潜在毒性反应重n代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒l半衰期 3-18hl易成瘾滥用lWHO和SDA均不推荐做癌痛治疗使用阿片类药物的成瘾问题阿片类药物的成瘾问题l疼痛是阿片类药物的天然拮抗剂,有疼痛的病人规范化使用阿片类药物不会成

16、瘾!慢性疼痛病人和成瘾者的区别慢性疼痛病人和成瘾者的区别-1疼痛病人疼痛病人1. 药物治疗并未失控；药物治疗并未失控；2. 药物治疗改善了生活质量药物治疗改善了生活质量3. 如果出现副作用将要求药如果出现副作用将要求药物减量物减量成瘾病人成瘾病人1. 药物治疗失控；药物治疗失控；2. 药物引起生活质量下降；药物引起生活质量下降；3. 不管副作用，要求继续药物治不管副作用，要求继续药物治疗或加量疗或加量Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.疼痛病人疼痛病人4. 关注身体疾患；关注身体疾患；5. 遵守阿片

17、类药物使用遵守阿片类药物使用合同合同6. 常常剩下药物常常剩下药物.成瘾病人成瘾病人4. 不关心或否认任何疾患；不关心或否认任何疾患；不遵循药物使用合同；不遵循药物使用合同；6. 不会剩药，常丢处方，不会剩药，常丢处方， 总会告诉你许多总会告诉你许多“故事故事”。Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.慢性疼痛病人和成瘾者的区别慢性疼痛病人和成瘾者的区别-2疼痛病人1. 阿片类药物治疗；2. 必要时可以成功停药。成瘾病人1. 滥用镇痛药；2. 需要戒毒治疗。 慢性疼痛病人和成瘾者的区别慢性疼痛病人和成瘾

18、者的区别-3非甾类抗炎药物的分类非甾类抗炎药物的分类lCOX1COX1的副作用：的副作用：n胃肠道反应胃肠道反应n凝血副作用凝血副作用n肾毒性肾毒性n过敏反应过敏反应lCOX2COX2的副作用的副作用n周围水肿周围水肿n水钠潴留水钠潴留n肾毒性肾毒性n心肌缺血心肌缺血lCox-2效益风险评价效益风险评价大花费是否值得？大花费是否值得？lNSAIDs是处方药中副作用严重的一类药是处方药中副作用严重的一类药n美国美国107000入院人数入院人数n每年每年16500例相关的死亡例相关的死亡n药物花费超过药物花费超过2.5亿，亿，4亿元用于控制副作用亿元用于控制副作用非阿片类药物相关治疗进展COX-1/2抑制剂抑制剂COX-2抑制剂抑制剂扑热息痛扑热息痛中枢中枢COX-2痛觉过敏痛觉过敏中枢敏化中枢敏化外周外周COX-2