中国慢性乙型肝炎指南更新主要内容.docx

1、中国慢性乙型肝炎指南更新主要内容随着国内外乙型肝炎研究进展,现有药物循证证据积累,新的临床实践问 题不断涌现，国际乙型肝炎指南不断更新，在此背景下，我国在2015年 10月25日的中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议上正 式发布了 2015版中国慢性乙型肝炎防治指南,这是继2005版、 2010版之后的第3版,通过本指南可以规范慢性乙型肝炎（CHB ）的 预防、诊断和抗病毒治疗，帮助临床医生做出合理决策。新指南内容与研 究前沿同步，概念明确、内容细化分层，可操作性强，有以下更新要点。概念明确新版指南将术语由附录调整到第一部分，规范概念以明确不同的乙型 肝炎病毒（HBV）感染状态、转归

2、和治疗应答状态，是帮助临床医生把握 治疗时机、制定合理治疗方案、准确评价治疗疗效的基础。其中临床治愈和乙型肝炎康复都是首次有了明确的定义。临床治 愈是指持续病毒学应答（停止治疗后血清HBVDNA持续低于检测下限） 且乙型肝炎表面抗原（HBsAg ）阴转或伴有乙型肝炎表面抗体（抗HBs ） 阳转、丙氨酸转氨酶（ALT ）正常、肝组织学轻微或无病变。乙型肝炎康 复是指既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，抗-HBs阳性或阴性， 乙型肝炎核心抗体（抗-HBc ）阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。流行病学与预防新版指南更新了我国流行病数据：2014年全国129岁人群乙型肝炎 血清

3、流行病学最新调查结果显示，14岁、 414岁和14-29岁 人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%，说明政府公共卫 生策略使我国乙型肝炎防控工作卓有成效。预防垂直传播方面，明确推荐对HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后 24小时内尽早（最好12小时内）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HPIG ）, 注意要同时在不同部位接种重组酵母乙型肝炎疫苗10 pg，在1、6个 月时分别接种乙型肝炎疫苗第2、3针。自然史及发病机制新版指南增加了一些有关自然史及发病机制的新进展。譬如我国学者发现 肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP ）是HBV感 染所需的细胞膜受体，这一重要成果

4、为进一步研究乙型肝炎的发病机制与 治疗手段增添了新的方向。HBsAg消失后，少数患者肝脏中仍可检测出 共价闭合环（cccDNA ）,尽管发展为肝癌概率低，但仍可能发生。新版指 南还从固有免疫和乙型肝炎病毒（HBV ）特异性免疫等方面简要阐述肝细 胞损伤机制的重要作用，反复存在的炎症是CHB患者进展为肝硬化甚至 肝癌的重要因素。诊断方面1. 实验室诊断血清学检查方面,重点解析乙型肝炎标志物抗-HBc、HBsAg定量检测 等对疗效及预后的预测价值。隐匿性CHP的诊断主要通过HBV DNA 检测,有时需采用多区段套式聚合酶链反应(PCR )辅以测序确认,可能 会存在一定程度的漏检。2. 肝纤维化非侵

5、袭性诊断新版指南基于近年的数据阐述了肝纤维化无创诊断技术的应用价值，如天 冬氨酸转移酶和血小板比率指数(asparate aminotransferase-to-plateletratioindex ,APRI),FIB-4 指数(Fibrosis4 score ,FIB-4 )，尤其突出了瞬时弹性成像测定(transient elastography , TE)的作用及限定性，详尽描述如何判读其测定结果，如其测定值受肝脏 炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响，其测定成功率受肥胖、 肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响,将TE与其他血清学指标联合 使用可以提高诊断效能，对无创诊断技术在临

6、床诊断中的应用做出初步指导。3. 病理学诊断新版指南对CHB的病理特征描述更详细,采用国际常用METAVIR评分 系统，进行肝组织炎症坏死分级和纤维化程度分期，细化了 CHB的病理 诊断。4. 临床诊断新版指南对乙型肝炎肝硬化的诊断描述更加系统详尽,描述了五期分类法 评估肝硬化并发症情况，更准确地预测疾病进展、判断死亡风险，简便易 行。治疗1. 抗病毒治疗适应证和疗程新版指南用大量最新数据突出了抗病毒治疗的重要地位,指出抗病毒治疗 主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定，特 别强调动态评估比单次检测更有临床意义。更新要点：对于持续HBVDNA阳性、但ALT水平达不到治疗

7、标准且有 病情进展证据的患者，治疗的年龄从2010版大于40岁降至大 于30岁持续HBV阳性的肝硬化患者，无论ALT及乙型肝炎e抗 原（HBeAg ）情况均应积极抗病毒治疗。对抗病毒治疗既慎重同时更加积 极。新版指南推荐的核昔和核首酸类药物（NAs ）疗程较前有所延长,但也强 调了注意停药后复发的监测。对HBeAg阳性患者总疗程建议至少4年, 在HBVDNA、ALT、HBeAg血清学转换达标后再巩固治疗至少3年（每 隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复 发；而HBeAg阴性患者除HBVDNA达标还要求HBsAg消失再巩固 治疗1年半（每隔6个月复查，至少3次）仍保方寺

8、不变时才可考虑停 药。总疗程更加延长。普通干扰素（IFN-a ）及聚乙二醇化干扰素（PegIFN-a ）均推荐1年疗 程，若经过24周治疗HBsAg定量仍 20000 U/mL ,建议可以调整 治疗策略，停药改用NAs治疗。2. 抗病毒治疗药物推荐及管理对于CHB初治患者优先推荐恩替卡韦（ETV ）、替诺福韦酯（TDF ）或 Peg-IFN，对肝硬化初治患者优先推荐选用ETV、TDF。与2010年指南 相比，新版指南药物推荐更与国际接轨，在NAs药物选择方面，更加强 调强效低耐药作为初始治疗的优先选择。新版指南还更新了抗病毒药物的新的临床试验数据,尤其是长期治疗的数 据，还展示了 PegIFN

9、-a与NAs联合或序贯治疗新的资料，肯定了联 合或序贯治疗的探索价值。新指南对已经使用其他NAs治疗的患者推出路线图，对NAs耐药挽救 治疗方案以简洁清晰的表格形式呈现,对NAs不良反应的描述更加具体 细致：肾功能不全（主要见于ADV治疗低磷性骨病（主要见于ADV、TDF治疗）、肌炎/横纹肌溶解（主要见于替比夫定（LdT ）治疗）、乳 酸酸中毒等（可见于拉米夫定（LAMX ETV、LdT）,从而更好地管理患 者同时预防及处理耐药并发症。特殊人群抗病毒治疗推荐意见新版指南对特殊人群抗病毒治疗等临床热点问题篇幅大幅度增加、推荐意 见表述详尽，尤其是突出妊娠情况的处理及儿童的抗病毒治疗，更好地指 导

10、临床医生工作。对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者，新版指南根据引起HBV再激活可 能性大小将免疫抑制药物分为高、中、低风险3类，结合HBsAg、抗 -HBc状态进行预防性抗病毒治疗的推荐,药物建议选用ETV或TDF治疗。新版指南对于肝衰竭患者的抗病毒治疗推荐更加明确：HBsAg阳性或 HBV DNA阳性的急性及亚急性肝衰竭明确建议尽早抗病毒治疗，慢加急 （亚急）性肝衰竭及慢性肝衰竭只要HBV DNA阳性就应抗病毒治疗, 药物选择建议为ETV或TDFO对肝移植患者,新版指南推荐意见时间由2010版最好于肝移植术前 13个月开始改为尽早使用，用药由早年的拉米夫定改为抑 制HBV作用强且耐药发生率低的

11、NAso根据移植肝HBV再感染风 险确定术后是否联合使用HBIG。新增了肾损害患者的推荐：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB 患者，应尽可能避免应用ADV或TDF ,推荐使用LdT或ETV治疗。新版指南对妊娠相关情况处理的推荐更加详细，特别增加了妊娠中后期 如果检测HBV DNA载量大于2 x 106 U/mL可于妊娠第24-28周 开始给予TDF、LdT或LAM治疗以减少母婴传播，于产后1 3个月 停药，以后密切监测。同时首次提出新生儿在出生12小时内注射HPIG 和乙型肝炎疫苗后，可以接受HBsAg阳性母亲的哺乳，更好地解决临床 实际问题。新版指南还关注了男性抗病毒治疗患者的生育问题，应用干扰素治疗的男 性患者,应在停药后6个月考虑生育；应用NAs抗病毒治疗的男性患 者,目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟 通的前提下考虑生育。关于儿童抗病毒治疗：在充分知情同意的基础上，1岁以上儿童可考虑 IFN-a治疗，211岁也可选用ETV治疗， 1117