糖尿病的诊断与治疗

1、糖尿病的实验室检查1.尿糖（1）阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能（2）影响肾糖阈的因素多（3）易受水化状态的影响（4）某些药物可影响糖测定，如vitamin C2.血糖-是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况静脉全血葡萄糖比静脉血浆葡萄糖低10-15%，静脉血浆葡萄糖正常范围为3.9-5.6mmol/L3.OGTT（口服葡萄糖耐量试验）取血点0 30 60 120 180条件（1）试验前3天碳水化合物摄入150g/每天； （2）禁食10-16小时 （3）葡萄糖的浓度25g/100ml H2O （4）5分钟内饮完诊断标准：2hPG11.1mmol/L 考虑诊断糖

2、尿病 2hPG7.8mmol/L 但2hPG11.1mmol/L 诊断IGT 2hPG7.8mmol/L 正常4.HBA1C和糖化血浆蛋白HBA1C正常3-6%，反映取血前4-12周血糖总得水平；糖化血浆蛋白正常1.7-2.8mmol/L，反映近2-3周血糖总的水平5.血浆胰岛素和C肽测定C肽与胰岛素等分子分泌，且不受外源性胰岛素的影响，是反映胰岛细胞功能的准确指标。研究表明，随着病程的延长，胰岛细胞功能逐渐下降，血浆真（活性）胰岛素水平逐渐下降，所以胰岛素治疗对T2 DM病人也为必然的选择诊断和鉴别诊断1.空腹血浆葡萄糖的分类6.0mmol/L 正常6.1mmol/L，但6.9mmol/L

3、IFG7.0mmol/L 考虑糖尿病2.OGTT中2小时血浆葡萄糖的分类 2hPG11.1mmol/L 考虑诊断糖尿病 2hPG7.8mmol/L 但2hPG11.1mmol/L 诊断IGT 2hPG7.8mmol/L 正常3.糖尿病的诊断新标准（1）症状+任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（2）FPG7.0mmol/L（3）OGTT 2HPG11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立4.鉴别诊断（1）其他原因所致的尿糖阳性 a。肾性糖尿 FPG和OGTT正常 b。乳糖、半乳糖尿，vitamin C，水杨酸，青霉素等可造成尿糖假阳性（2）药物影响：双克、速尿、糖皮质激素、口

4、服避孕药、阿司匹林（3）继发性糖尿病：肢端肥大症、CUSHING综合症、嗜铬细胞瘤、类固醇糖尿病、重症胰腺炎、胰腺外伤、手术等1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗糖尿病的治疗五大方面：（1）糖尿病教育（2）饮食治疗（3）运

5、动疗法（4）药物治疗（5）血糖监测目的：（1）使肥胖的病人体重，消瘦的病人体重（2）使血糖长期达到或近于正常（3）防止并发症的发生和发展，保护病人生活质量（4）使病人的生活达到或近于正常社会生活（一）糖尿病教育1.了解糖尿病是终生疾患，治疗必须持之以恒2.掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求，会测尿糖3.有条件自我监测血糖，优点是方便、安全4.掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术5.掌握饮食和运动治疗的具体措施（二）运动疗法1.降低血糖，有利于血糖的长期控制2.增加了组织对胰岛素的敏感性3.改善血糖和脂代谢紊乱4.适当的运动可以改善轻、中度高血压5.增加了能量的消耗，有利于减重6.可以降低休

6、息时的脉率，改善心功能7.增强体力，增强病人良好的生活意识不适当的运动可造成的损害1.中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖2.代谢控制差者，运动后血糖、酮体迅速增加3.长时间无氧运动，血中乳酸4.增加了原已存在的并发症的危险，如猝死5.增加了退行性关节病变的危险性6.可能加重软组织损伤或糖尿病慢性并发症鉴于运动的双重性，一般下述情况不宜运动1.代谢控制差（FPG16.7mmol/L）2.酮症倾向者3.合并眼、肾并发症或明显的躯体疾病，如心梗、脑溢血史者饮食治疗1.饮食治疗是任何糖尿病计划的成败关键2.不控制饮食难以取得疗效，增加了用药量，减少了日后选药的机会3.对初诊，病轻，肥胖，FPG1

7、1.1mmol/L可以单纯饮食治疗4.如1-2个月后，FPG8mmol/L，应该考虑加用药物治疗5.使病人掌握食物（热卡）交换的方法，食品多样化，社会生活达到或近于正常，又能保持热卡平衡，是现代糖尿病饮食治疗的主流思想饮食方案的设计步骤1.理想体重：BH（cm）-105=*kg2.总热卡量：理想体重热卡量/kg理想体重/d，根据活动量计算每公斤体重应摄入的热卡量，再根据妊娠、哺乳、青春期等调整3.总热卡分配：蛋白质10-20%，碳水化合物55-60%，其余为脂肪4.食物的落实：谷物、蔬菜、水果、瘦肉、油、豆乳六大类食物各有一等热卡的交换单位（食物交换份），可以进行各种等份（热卡）交换饮食中的合

8、理热量劳动强度劳动强度消瘦消瘦千卡千卡/ /公斤公斤/ /天天正常正常千卡千卡/ /公斤公斤/ /天天肥胖肥胖千卡千卡/ /公斤公斤/ /天天卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035药物治疗 口服降糖药物 (一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、非磺脲类 (二) 双胍类 (三) -糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） （1）磺脲类（Sufonylurea）种类：第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺苯脲等 第二代：格列苯脲（优降糖、消渴丸）、格列吡嗪（迪沙、美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮

9、（糖适平）、格列美脲（圣平、伊瑞、万苏平、亚莫利）等小剂量开始，餐前半小时服用作用机理：1.刺激胰岛细胞分泌胰岛素2.提高肝脏和外周组织对胰岛素的敏感性（II代磺脲类）副作用1.低血糖反应，最常见且严重2.消化道反应3.皮疹和过敏反应4.神经系统反应5.血液系统反应适应症1.新诊断的2型糖尿病非肥胖患者、用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制者2.随着疾病进展，Sus需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用禁忌症1.1型糖尿病2.2型糖尿病患者合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。2 .非磺脲类 作用于胰岛B细胞膜上的KATP 36KD蛋白，

10、模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈（2）双胍类种类：二甲双胍、格华止小剂量开始，餐中或餐后服用作用机制1.增加外周组织对葡萄糖的利用2.抑制糖异生及糖原分解，可降低糖尿病时的高肝糖生成率3.抑制餐后葡萄糖的吸收副作用1.胃肠道反应2.过敏反应3.乳酸酸中毒（3）-糖苷酶抑制剂拜糖平（Acarbose）碳水化合物代谢的胃肠道调节分餐服用，与第一口饭嚼服1.只有极少部分食物经唾液淀粉酶水解2.食物在胃内的消化活动基本停止3.食物进入十二指肠内，在胰淀粉酶的作用下，复杂的碳水化合物被水解成寡糖和双糖4.寡糖和双糖在空肠经肠粘膜刷状缘上的-糖苷酶作用下

11、，降解为单糖后被吸收适应症1.适用摄入高碳水化合物饮食（50%）的病人，否则疗效2.以小剂量（25mg）开始，100mg3次/日可获得最大疗效，饭时服用3.缓慢加量可以减少副作用，胃肠功能障碍、孕、乳妇禁用4.长期治疗对PPG、FPG和HbA1c均有明显改善作用5.拜糖平对反应性低血糖有作用，使饭后早期血糖不过高，后期不过低6.应用拜糖平出现低血糖时，只能口服或输注葡萄糖（4）噻唑烷二酮-胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾汀）机制：增加靶组织对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症：使用其他降糖药疗效不佳的2型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单用也可与磺脲类或胰岛素联合应用。2.胰岛素治疗（

12、一）适应症1.1型糖尿病2.糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时3.合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外4.因伴发病需外科治疗的围手术期5.妊娠与分娩6.2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制（细胞功能明显减退者）7.某些特殊类型糖尿病胰岛素不断研发进步的趋势动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物（二）制剂类型按作用快慢和维持作用时间分为：1.速效：普通胰岛素2.中效：低精蛋白锌胰岛素（NPH）3.长效：精蛋白锌胰岛素（PZI）（三）使用原则和剂量调节1.最常用的方案三餐前注射速效Ins，睡前注射NPH，此方法应用最普遍2.剂量调整1.初

13、量：根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量2.每3-5天测多点血糖，据此调量3.非初次加量，所加的量应加药后总的15-134.强调饮食、运动、药物综合管理和个体化全胰切除 4050U多数病人 1824U/天初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd)，不超过1.0 2型 0.2U/(kgd) 中长效 0.2U/(kgd)， 加至0.40.5占 全天30%50%关于FPG高的原因原因原因血糖谱血糖谱处理处理晚餐后睡前夜间夜间胰岛素量不足高高无低血糖增加胰岛素用量somogyi现象高或不高正常或偏低低血糖减少胰岛素用量.黎明现象较好较好无低血糖增加晚餐前胰岛素剂量，加血清拮抗剂胰岛素分泌模

14、式人体在生理状态下，胰岛素分泌有两种形式，即持续性基础分泌和进餐刺激性增高分泌，一方面平均约8-13分钟释放一次，保持一定的胰岛素基础水平，抑制肝糖形成，保持靶器官达到利用葡萄糖的平衡，另一方面进餐后胰岛素分泌增加，可刺激葡萄糖的利用和贮存，并抑制肝糖原输出。1.1型糖尿病强化胰岛素治疗（胰岛素泵或一天四次胰岛素注射）注意补充基础胰岛素分泌初始计量一般为0.5-1.0U/Kg.d一般剂量分配：早晚中睡前根据血糖水平再适当调整，使餐前及睡前血糖6.1，餐后血糖82.2型糖尿病白天口服降糖药物+临睡前中效或超长效胰岛素举例：男性，56岁，病程11年，BMI 24.5预混胰岛素（30R一天两次注射）一天三次注射（超短效胰岛素）控制不佳者可以一天四次胰岛素注射或胰岛素泵治疗初始剂量一般为0.3-0.5U/Kg.d注意长效口服降糖药物在体内的蓄积，剂量较大时易引起低血糖糖尿病合并急性应激状态时的处理1.均应使用胰岛素治疗2.对老年、合并心血管系统疾病者需注意避免低血糖发生，使血糖维持在6.7-11.1mmol/L3.围手术期或有其他原因不能进食或进食较少时，