抗贫血药物ppt课件(1)

1、 抗贫血药的合理应用抗贫血药的合理应用1一、概述一、概述（）贫血（）贫血 外周血液血红蛋白浓度、红细胞计外周血液血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞压积低于同年龄和数和（或）红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值时称为贫血同性别正常人的最低值时称为贫血（anemia），其中以），其中以血红蛋白浓度低血红蛋白浓度低于正常值下限最为重要。于正常值下限最为重要。2世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）诊断贫血的）诊断贫血的血红蛋白标准为：血红蛋白标准为：成年男性低于成年男性低于130gL，成年女性低，成年女性低于于120gL，孕妇低于，孕妇低于110gL。在我国，在我国，成年男子的血红蛋白低于成

2、年男子的血红蛋白低于 125gL，成年女子的血红蛋白低，成年女子的血红蛋白低于于115gL，一般可以认为贫血是一般可以认为贫血是存在的。存在的。31.缺铁性贫血缺铁性贫血 铁剂铁剂2.巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 叶酸和维生素叶酸和维生素B123.再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓造血功能降低骨髓造血功能降低4.溶血性贫血溶血性贫血 红细胞破坏加速红细胞破坏加速4缺铁性贫血缺铁性贫血5缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血（缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是体内铁缺乏，影响血）是体内铁缺乏，影响血红蛋白合成引起的贫血。红蛋白合成引起的贫血。特点特点:小小细胞细胞低色素低色

3、素性贫血。它是贫血中性贫血。它是贫血中最常见最常见的一种的一种.6原因原因v1.慢性失血慢性失血是缺铁的主要原因是缺铁的主要原因v如如:月经过多、分娩失血过多、月经过多、分娩失血过多、多次妊娠或流产、慢性上消化多次妊娠或流产、慢性上消化道出血、痔疮出血、鼻出血、道出血、痔疮出血、鼻出血、钩虫病、阵发性血红蛋白尿等。钩虫病、阵发性血红蛋白尿等。7v2.需铁量增加及供应不足需铁量增加及供应不足亦是缺铁亦是缺铁的原因的原因v如儿童生长过程，月经期、妊娠期如儿童生长过程，月经期、妊娠期及哺乳期妇女，婴幼儿长期哺乳和及哺乳期妇女，婴幼儿长期哺乳和人工喂养未及时补充副食品及偏食人工喂养未及时补充副食品及偏

4、食等；等；v3.其它其它:胃酸缺乏、小肠吸收不良、胃酸缺乏、小肠吸收不良、饮食中含有较多植物酸、磷酸、草饮食中含有较多植物酸、磷酸、草酸以及各种抗酸剂均能与铁结合而酸以及各种抗酸剂均能与铁结合而影响吸收影响吸收.8910勿与茶水同服勿与茶水同服. 11疗效疗效 观察观察v口服铁剂的疗效迅速而明显口服铁剂的疗效迅速而明显.v1.治疗有效的治疗有效的最早表现最早表现是病人自觉症状是病人自觉症状好转好转.v2.最早的血象最早的血象改变是网织红细胞计数的改变是网织红细胞计数的上升（约上升（约510d）v3.血红蛋白血红蛋白常于治疗开始常于治疗开始2周后周后才明显上才明显上升。升。v4.血象完全恢复血象

5、完全恢复正常约需正常约需2个月个月时间时间.12v应当注意应当注意：v在血红蛋白完全恢复正常在血红蛋白完全恢复正常后，小剂量铁剂治疗后，小剂量铁剂治疗仍需仍需继续继续36个月个月以补足体内以补足体内应有的铁贮存量应有的铁贮存量。13v若若口服铁剂口服铁剂3周后无效应周后无效应考虑：考虑：v诊断是否正确；诊断是否正确；v病人未按医嘱服药；病人未按医嘱服药；v仍有出血灶存在；仍有出血灶存在；v由于感染、炎症、肿瘤等慢性疾病干由于感染、炎症、肿瘤等慢性疾病干扰了骨髓对铁的利用；扰了骨髓对铁的利用；v有腹泻或肠蠕动过速等影响铁剂吸收有腹泻或肠蠕动过速等影响铁剂吸收的因素存在；的因素存在；v所服药品是否

6、已失效。所服药品是否已失效。14注射铁剂注射铁剂v注射铁剂的适应证注射铁剂的适应证 v肠道对铁的吸收有障碍；肠道对铁的吸收有障碍；v伴有胃肠道疾病如消化性溃疡、溃疡伴有胃肠道疾病如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、妊娠时持续呕吐等，口服铁性结肠炎、妊娠时持续呕吐等，口服铁剂后可使上述疾病症状加重；剂后可使上述疾病症状加重；v有严重的胃肠道反应不能耐受；有严重的胃肠道反应不能耐受；v不易控制的慢性失血；不易控制的慢性失血；v妊娠晚期伴有严重的缺铁性贫血，急妊娠晚期伴有严重的缺铁性贫血，急需改善贫血症状者。需改善贫血症状者。15常用制剂常用制剂v右旋糖酐铁右旋糖酐铁（iron dextran）：可以）：可

7、以肌内注射，也可静脉注射。用量肌内注射，也可静脉注射。用量50100mg，每日，每日13次，深部肌内注射。次，深部肌内注射。v注意事项注意事项: A.儿童剂量酌减儿童剂量酌减.v B.肝肾功能不全者忌用。肝肾功能不全者忌用。v C.静脉注射首次量不超过静脉注射首次量不超过 2550mg，25min内注完。内注完。v右旋糖酐铁也可用作静脉滴注。总铁需右旋糖酐铁也可用作静脉滴注。总铁需要量（要量（mg）=（15一病人的血红蛋白）一病人的血红蛋白）300500；16v山梨醇铁山梨醇铁（iron sorbitol）v每毫升含每毫升含50mg铁。铁。v特点特点:吸收快，局部反应少吸收快，局部反应少。17

8、不良反应不良反应v约有约有5病人注射铁列后发生局部疼病人注射铁列后发生局部疼痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹、关节炎、肌肉痛、低血压荨麻疹、关节炎、肌肉痛、低血压v偶尔有过敏性休克。偶尔有过敏性休克。v注射山梨醇枸橼酸铁还可出现排尿注射山梨醇枸橼酸铁还可出现排尿刺激症状，尿排出后逐渐变成黑色。刺激症状，尿排出后逐渐变成黑色。18巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血v原因原因: :v缺少缺少维生素维生素B12191.巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血：叶酸为主：叶酸为主+ +VIBVIB12122.2.预防性给药：妊娠预防性给药：妊娠3.3.慢性溶血性贫血：叶酸缺

9、乏慢性溶血性贫血：叶酸缺乏4.4.应用甲氨喋呤、甲氧苄啶后的解救：应用甲氨喋呤、甲氧苄啶后的解救：甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙 20维生素维生素B1221临床应用临床应用22v 再生障碍性贫血再生障碍性贫血23原因原因v 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（aplastic anemia，以下简称再障）是由于化，以下简称再障）是由于化学、物理、生物因素及其他不明原学、物理、生物因素及其他不明原因所引起的因所引起的骨髓干细胞及造血骨髓干细胞及造血微环境损伤微环境损伤，以致以致骨髓造血功骨髓造血功能衰竭能衰竭的一级综合征。的一级综合征。24临床表现临床表现v全血细胞减少全血细胞减少v骨髓增生减低骨髓增

10、生减低v伴有相应的贫血、感染、出血为伴有相应的贫血、感染、出血为主要表现。主要表现。25再生障碍性贫血的药物治疗再生障碍性贫血的药物治疗原则原则v首先去除发病因素及治疗原首先去除发病因素及治疗原发病外，应以使用下述药物治发病外，应以使用下述药物治疗为主。疗为主。261刺激骨髓造血功能的药物刺激骨髓造血功能的药物v（l）雄激素雄激素为治疗为治疗慢性再障首慢性再障首选药物选药物v(对急性、严重再障常无效对急性、严重再障常无效 )27雄激素主要作用机制为：雄激素主要作用机制为：v睾丸酮在体内特异性酶（睾丸酮在体内特异性酶（55还原还原酶）的作用下，生成活性很强的中酶）的作用下，生成活性很强的中间代谢

11、产物，以发挥其生物效应。间代谢产物，以发挥其生物效应。v在肾和巨噬细胞内生成在肾和巨噬细胞内生成5-双氢睾丸双氢睾丸酮酮（5-DHT），），v在肝和骨髓内生成在肝和骨髓内生成5-双氢睾丸酮双氢睾丸酮（5-HT）及本胆）及本胆 28目前认为雄激素从三方面对造血起作目前认为雄激素从三方面对造血起作用。用。v5-双氢睾丸酮可刺激肾脏产生红双氢睾丸酮可刺激肾脏产生红细胞生成素（细胞生成素（EPO）促进红系造血）促进红系造血v一般口服雄激素一般口服雄激素4周后，促红细胞生周后，促红细胞生成素可达高峰，男性增高成素可达高峰，男性增高2倍，女性倍，女性增高增高10倍。倍。v雄激素尚能刺激粒雄激素尚能刺激粒-

12、巨噬细胞产生粒巨噬细胞产生粒-巨噬细胞刺激因子促进粒系造血。巨噬细胞刺激因子促进粒系造血。29v5-双氢睾丸酮可直接刺激造血干双氢睾丸酮可直接刺激造血干祖细胞祖细胞v使早期红系集落形成单位（使早期红系集落形成单位（BFU-E）、晚期红系集落形成单位）、晚期红系集落形成单位（CFU-E）、粒单系集落形成单位）、粒单系集落形成单位（CFU-GM）增加）增加v雄激素和促红细胞生成素有明显的雄激素和促红细胞生成素有明显的协同效应，但雄激素可在协同效应，但雄激素可在EPO增高增高之前使之前使59Fe2+掺入红细胞量增加而直掺入红细胞量增加而直接刺激造血。接刺激造血。30雄激素治疗的副作用雄激素治疗的副作

13、用v男性化作用男性化作用v17-羟基酯类明显，常见痤疮、声音嘶哑、毛发增羟基酯类明显，常见痤疮、声音嘶哑、毛发增多、性欲增强、排卵和精子生成受抑制，妇女常有多、性欲增强、排卵和精子生成受抑制，妇女常有闭经，老年男性易致前列腺肥大。闭经，老年男性易致前列腺肥大。v肝功能损害肝功能损害v以以17-烷基衍生物类（康力龙、达那唑）明显，常烷基衍生物类（康力龙、达那唑）明显，常有转氨酶增高，可见血清碱性磷酸酶增高及肝内阻有转氨酶增高，可见血清碱性磷酸酶增高及肝内阻塞性黄疸。塞性黄疸。17-烷基类肝功能损害高达烷基类肝功能损害高达70以上，以上，肝损害的程度康力龙达那唑丙酸睾丸酮。肝损害的程度康力龙达那唑

14、丙酸睾丸酮。31v9岁以下儿童用药可加速生长岁以下儿童用药可加速生长及骨的成熟，使及骨的成熟，使骨早期融合骨早期融合，需，需与肾上腺皮质激素合用。与肾上腺皮质激素合用。v钠潴留及轻度钠潴留及轻度浮肿不少见浮肿不少见.v偶见注射部位感染。偶见注射部位感染。32v临床上应用临床上应用最早且较为有最早且较为有效效的是的是丙酸睾酮丙酸睾酮，成人剂，成人剂量为每次量为每次50100mg，肌，肌注，一日注，一日1次。次。 33丙酸睾酮的副作用丙酸睾酮的副作用v主要有主要有肝功损害肝功损害以及以及水钠潴留水钠潴留，男性化男性化副作用明显，出现痤疮、副作用明显，出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经，毛发增多

15、、声音变粗、女性闭经，儿童骨成熟加速及骨髓早期融合儿童骨成熟加速及骨髓早期融合等。等。34羟甲雄酮、氟羟甲雄酮及康力龙羟甲雄酮、氟羟甲雄酮及康力龙v是近年来推荐应用的口服蛋白合成糖皮是近年来推荐应用的口服蛋白合成糖皮质激素。质激素。v它们与丙酸睾酮相比，有如下优点。它们与丙酸睾酮相比，有如下优点。v疗效高，对丙酸睾酮无效的病人仍可疗效高，对丙酸睾酮无效的病人仍可能有效。能有效。v可以口服。可以口服。35v副作用轻。副作用轻。v应当注意如果应用这类药连续应当注意如果应用这类药连续4个月个月仍不见效亦应停药。如果治疗有效，仍不见效亦应停药。如果治疗有效，可一直应用可一直应用69个月，待血红蛋白个月

16、，待血红蛋白达达100gL左右时，逐渐减量，最左右时，逐渐减量，最后以小剂量维持一段时间。后以小剂量维持一段时间。362免疫抑制剂免疫抑制剂v（1）抗胸腺球蛋白（）抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）v它们的作用机制它们的作用机制:v去除抑制性去除抑制性T淋巴细胞对骨髓淋巴细胞对骨髓造血的抑制。造血的抑制。37v应用剂量因来源不同而不同应用剂量因来源不同而不同.v如如:马马 ALG每日每日1015mgkg，v 兔兔ATG每日每日2.54.0mgkg，共，共5日，日，v需先皮试，然后从大静脉内滴注，需先皮试，然后从大静脉内滴注，全量在全量在812h内滴完。内滴完

17、。v同时同时静滴氢化可的松静滴氢化可的松，12量量在该在该药静滴前用，药静滴前用，l2在该药静滴完后在该药静滴完后用。并且要在第用。并且要在第 5日起口服强的松，日起口服强的松，每日每日lmgkg直至第直至第15日后减半，日后减半，第第30日停用。日停用。38vALGATG的疗效要在的疗效要在1个月后个月后，有的要有的要3个月才能出现。据统计，个月才能出现。据统计，该药对严重型再障有效率可达该药对严重型再障有效率可达4070，这其中有，这其中有50病人可病人可长期生存长期生存.v常见的不良反应常见的不良反应:发热、寒战、发热、寒战、皮疹等过敏反应，血清病在治疗皮疹等过敏反应，血清病在治疗后后7

18、10日出现。日出现。393造血生长因子造血生长因子v v 常用粒常用粒-单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（GM-CSF）、粒系集落刺激因子（）、粒系集落刺激因子（G-CSF）及红细胞生成素（及红细胞生成素（EPO）。）。vG-CSF和和GM-CSF可诱导造血于细胞进可诱导造血于细胞进入增殖周期，促进粒细胞增生、分化成入增殖周期，促进粒细胞增生、分化成熟、由骨髓释放至外周血液，并能增强熟、由骨髓释放至外周血液，并能增强粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性。粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性。40v它们的应用可以它们的应用可以有效地加快中性粒有效地加快中性粒细胞的恢复和减少感染并发症细胞的恢复和减少感染并发症

19、。EPO可增加血小板和单核细胞的数可增加血小板和单核细胞的数量，改善血小板功能，量，改善血小板功能，v长期接受血液透析长期接受血液透析的患者应用的患者应用EPO后，红细胞压积增加，对止血障碍后，红细胞压积增加，对止血障碍有所改善。有所改善。41vGM-CSF、G-CSF及及 EPO一一般在般在免疫抑制免疫抑制治疗重型再障治疗重型再障后后使用，剂量酌情渐减，使用，剂量酌情渐减，维持维持3个月个月以上为宜以上为宜。 42溶血性贫血溶血性贫血43原因原因v溶血性贫血溶血性贫血 （hemolytic anemia，HA）是由于红细胞内在缺陷或外在）是由于红细胞内在缺陷或外在因素使因素使红细胞破坏加速，

20、寿命缩短红细胞破坏加速，寿命缩短，超过骨髓造血代偿能力而引起的一超过骨髓造血代偿能力而引起的一类贫血。类贫血。v其发病原因又分为内在缺陷和外在其发病原因又分为内在缺陷和外在因素两大类。因素两大类。v 44红细胞内在缺陷包括红细胞内在缺陷包括v红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷v如遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭如遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症；圆形红细胞增多症；v红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷v如葡萄糖如葡萄糖-6磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏）缺乏症，症，v血红蛋白病血红蛋白病v如珠蛋白肽链合成量异常（海洋性贫如珠蛋白肽链合成量异常（海洋性贫血）。血）。v 45红细胞外在因素红细

21、胞外在因素v免疫因素（自身免疫性溶血性贫血、免疫因素（自身免疫性溶血性贫血、药物免疫性溶血性贫血、溶血性输血反药物免疫性溶血性贫血、溶血性输血反应）；应）；v物理因素（大面积烧伤、放射性损害物理因素（大面积烧伤、放射性损害引起的溶血性贫血引起的溶血性贫血)v化学因素（如磺胺、苯、苯肼、苯胺、化学因素（如磺胺、苯、苯肼、苯胺、铅、砷、铜等中毒）；铅、砷、铜等中毒）；v生物因素（原虫、细菌、病毒等感染，生物因素（原虫、细菌、病毒等感染，毒蛇咬伤）；毒蛇咬伤）；46药物治疗药物治疗v 溶血性贫血主要有溶血性贫血主要有:v自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血v阵发性睡眠性血红蛋白尿。阵发性睡眠性血

22、红蛋白尿。v 47自身免疫性溶血性贫血的治疗自身免疫性溶血性贫血的治疗v（1）选药原则总原则是根据病人情况）选药原则总原则是根据病人情况灵活用药。灵活用药。v温抗体型温抗体型AIHAv首选首选糖皮质激素，糖皮质激素，v糖皮质激素治疗无效、有脾切除适应证糖皮质激素治疗无效、有脾切除适应证的采用的采用脾切除术脾切除术v切脾治疗失败切脾治疗失败后，再选用免疫抑制剂或后，再选用免疫抑制剂或丹那唑或环孢素丹那唑或环孢素A。v上述疗效无效上述疗效无效或急性溶血病人可选用或急性溶血病人可选用大大剂量丙种球蛋白静脉滴注。剂量丙种球蛋白静脉滴注。48v肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（糖皮质激素）是糖皮质激素）是

23、治疗温抗体型治疗温抗体型AIHA的首选药物的首选药物.v使原发型病例的贫血完全缓解率高使原发型病例的贫血完全缓解率高达达80。继发于系统性红斑狼疮的。继发于系统性红斑狼疮的病例有效率约为病例有效率约为75.v据报道，糖皮质激素治疗温抗体型据报道，糖皮质激素治疗温抗体型AIHA的远期疗效为：约的远期疗效为：约20可获长可获长期缓解；约期缓解；约40需小剂量泼尼松需小剂量泼尼松（每日（每日520mg）维持）维持.49v冷抗体型冷抗体型AIHA，v仍可用糖皮质激素，但仅对少数冷仍可用糖皮质激素，但仅对少数冷凝集综合征有效凝集综合征有效.v糖皮质激素无效时可选用瘤可宁等糖皮质激素无效时可选用瘤可宁等免

24、疫抑制剂。免疫抑制剂。v糖皮质激素对阵发性冷性血红蛋白糖皮质激素对阵发性冷性血红蛋白尿无效，不可滥用。尿无效，不可滥用。50疗效疗效v糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗AIHA见效较快见效较快，多，多在在1周内网织红细胞下降，血红蛋白周内网织红细胞下降，血红蛋白得到稳定，平均得到稳定，平均710天天后开始迅速后开始迅速上升。上升。v如治疗如治疗1周后仍未见上述反应可适当周后仍未见上述反应可适当加量加量.v23周元任何好转为无效，应及时周元任何好转为无效，应及时考虑其他方法治疗。考虑其他方法治疗。51v如果已经开始见效，应继续治疗如果已经开始见效，应继续治疗v血红蛋白达到血红蛋白达到110gL以上以上

25、后，维后，维持治疗持治疗12周，然后每周，然后每12周减量周减量5mg.v当当剂量减至每日剂量减至每日1015mg时，用时，用此剂量维持此剂量维持12个月，个月，v最后以最后以每日每日510mg再维持再维持3个月个月后停药。后停药。52免疫抑制剂免疫抑制剂v 常用药物有环磷酰胺常用药物有环磷酰胺CTX）、硫）、硫唑嘌呤和唑嘌呤和6-巯基嘌呤（巯基嘌呤（6-MP）v各免疫抑制剂作用机制不同。各免疫抑制剂作用机制不同。v环磷酰胺作用于环磷酰胺作用于T细胞和细胞和B细胞而抑细胞而抑制抗体产生；制抗体产生；v硫唑嘌呤和硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤则可通过抑巯基嘌呤则可通过抑制辅助性制辅助性T细胞（细胞（TH

26、细胞）的功能细胞）的功能而起免疫抑制作用。而起免疫抑制作用。v 53治疗温抗体型治疗温抗体型 AIHA时时v环磷酰胺每天环磷酰胺每天1.52mgkg，硫唑嘌呤每天硫唑嘌呤每天22.5mgkg，6-巯基嘌呤每天巯基嘌呤每天1.52mgkg，均采用口服给药。均采用口服给药。v 54v根据临床任选上述一种根据临床任选上述一种.v一般以一般以环磷酰胺作为首选环磷酰胺作为首选.v此药物作用缓慢，一般在此药物作用缓慢，一般在10日日左右左右发挥作用，发挥作用，4周后周后疗效不明显可稍加疗效不明显可稍加大剂量或改用其他免疫抑制剂。大剂量或改用其他免疫抑制剂。v如果有效，则应维持治疗几个月，如果有效，则应维持

27、治疗几个月，一般认为一般认为总疗程约需半年左右总疗程约需半年左右。55冷抗体型冷抗体型AIHA的治疗的治疗v应用苯丁酸氮芥（瘤可宁）治疗冷应用苯丁酸氮芥（瘤可宁）治疗冷凝集素综合征取得一定的疗效。凝集素综合征取得一定的疗效。v剂量为每日剂量为每日24mg，口服，应用数，口服，应用数周后，可使冷凝集素浓度降低。周后，可使冷凝集素浓度降低。v疗程疗程3个月以上个月以上才能决定疗效。才能决定疗效。56白细胞减少症白细胞减少症57原因原因v（1）粒细胞生成和成熟障碍）粒细胞生成和成熟障碍 v如再障、肿瘤细胞浸润、细胞毒类药物、抗如再障、肿瘤细胞浸润、细胞毒类药物、抗甲状腺药、解热镇痛药、氯霉素、放射线等甲状腺药、解热镇痛药、氯霉素、放射线等均可引起粒细胞的再生低下。均可引起粒细胞的再生低下。v（2）破坏过多）破坏过多 v见于急、慢性感染，风湿免疫性疾病，见于急、慢性感染，风湿免疫性疾病，类风湿性关节炎等，以及药物所致的免类风湿性关节炎等，以及药物所致的免疫性粒细胞减少，脾功能亢进等