三班课件供补充12白血病i ii

1、白细胞疾病的应用白细胞疾病的应用广州医科大学附属第二医院广州医科大学附属第二医院 嘉红云嘉红云hongyun_教学管理系统教学管理系统:1050331 白细胞疾病 恶性或肿瘤型 良性或反应型 (malignant or neoplastic type) (benign or reactive type)异常白细胞克隆性自主增殖、分化停滞属于造血与淋巴组织肿瘤 机体对自身条件变化和外界刺激的一种反应性改变，表现为白细胞数量和质量的改变，但这种改变不表现为肿瘤增殖的特征。造血与淋巴组织肿瘤的临床特征造血与淋巴组织肿瘤的临床特征本质：本质： 恶性肿瘤恶性肿瘤起源：起源： 造血系统造血系统 水平：水平

2、： 干细胞的恶性克隆干细胞的恶性克隆造血与淋巴组织肿瘤是造血干细胞水平造血与淋巴组织肿瘤是造血干细胞水平上的恶性克隆性疾病上的恶性克隆性疾病。 克隆化的造血干细胞具有多向分化和高度自我更新克隆化的造血干细胞具有多向分化和高度自我更新能力，同时细胞失去进一步成熟的能力能力，同时细胞失去进一步成熟的能力 此类细胞大量增殖，破坏正常的造血功能 并不具备应有的功能 造血功能衰竭 一系、两系、或三系细胞减少正常白正常白细胞细胞 贫血、出血、贫血、出血、发热发热胸骨压痛、胸骨压痛、肝、脾、肝、脾、淋巴结肿大淋巴结肿大广泛浸润广泛浸润白血病的定义白血病的定义白血病白血病(Leukemia)：是造血干细胞克隆

3、性疾：是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点是白血病细胞异常增生、分化成熟障特点是白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。碍，并伴有凋亡减少。浸润：骨髓腔内大量白血病细胞压力增高白血病细胞浸润胸骨、肝、脾、淋巴结等 白血病的临床特征白血病的临床特征 贫血贫血发热发热浸润浸润出血出血造血与淋巴组织肿瘤的分型 为什么需要分型？ 分型的依据？ 目前WHO的分型分型的依据 经瑞氏染色后，显微镜下细胞的形态会有区别，因此最早对于白血病的分类就是根据细胞的形态学特征和相应病变细胞的数量。这就是 经瑞氏染色后，显微镜下细胞的形态会有区别，因

4、此形态学还是分类的基础。之后随着免疫学，细胞生物学和分子生物学的发展，我们可以更好地认识白血病的本质，于是有了现在的M （细胞形态学，Morphology ） I （免疫学，Immunology ） C （细胞遗传学，Cytogenetics） M （分子生物学，Molecular biology ）造血和淋巴组织肿瘤1、髓系细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤(MPN)髓系、淋系肿瘤伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRBPGFRI基因异常骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MD-MPN)骨髓增生异常综合征(MDS)急性髓系白血病(AML)及相关前驱髓细胞肿瘤2、淋巴系细胞肿瘤前驱型淋巴细胞肿瘤(淋巴母细胞

5、白血病/淋巴瘤，ALL)成熟B细胞肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖紊乱3、系列模糊的急性白血病4、组织细胞和树突状细胞肿瘤有关淋巴系细胞肿瘤的部分，都在接下来的几次课由庞缨老师给讲解。急性白血病（acute leukemia, AL） 定义：是造血细胞克隆性增殖的恶性血液病，其特点是骨髓中造血细胞恶性增殖恶性增殖，分化阻滞分化阻滞，凋亡受抑凋亡受抑。 所谓急性和慢性区分的依据： 细胞分化程度细胞分化程度根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病分化停滞在较早阶段分化停滞在较早阶段原始和早期幼稚细胞原始和早期幼稚细胞（20%)病情发展

6、快病情发展快自然病程一般自然病程一般10109/L(白血性白血病白血性白血病 ） 白细胞不增多的白血病白细胞不增多的白血病 ：WBC1109/L(非白血性白血病非白血性白血病)实验室检查实验室检查2、骨髓细胞形态学检查：、骨髓细胞形态学检查：MICM分型的基础 骨髓或外周血中，髓系白血病原始细胞骨髓或外周血中，髓系白血病原始细胞（Blast）比值）比值20%就可以诊断就可以诊断AL（指骨髓所有有核细胞（指骨髓所有有核细胞(ANC)中原始细胞的百分比）中原始细胞的百分比） 但是但是WHO将细胞遗传性学的重要性提升，当患者被证实有将细胞遗传性学的重要性提升，当患者被证实有重现性遗传学异常时，即使外

7、周血和骨髓中的原始细胞重现性遗传学异常时，即使外周血和骨髓中的原始细胞20%，也诊断为，也诊断为AML.重现性遗传学异常：如重现性遗传学异常：如 t(8:21)(q22;q22) t(15:17)(q22;q21) t(16:16)(p13;q22) inv(16)(p13q22) 实验室检查实验室检查3、细胞化学染色：、细胞化学染色：有助于鉴别各种类型的白血病细胞 复习P92-P110的细胞化学染色 有助于区分原始细胞的类型。特别是POX(MPO)，PAS，-NAE，CAE等二、急性白血病免疫表型分析二、急性白血病免疫表型分析 造血干细胞 成熟细胞免疫表型的变化免疫表型的变化采用一线单抗采用

8、一线单抗可以将急性白可以将急性白血病区分为血病区分为急性髓系白血病急性髓系白血病T淋巴白血病淋巴白血病B淋巴白血病淋巴白血病具有较高的特异性，可以对白具有较高的特异性，可以对白血病的系列来源进行分析血病的系列来源进行分析采用单克隆抗体识别采用单克隆抗体识别细胞表面的免疫表型细胞表面的免疫表型来进行细胞分型来进行细胞分型一线单抗： 髓系：anti-MPO, CD13, CD33, CD117, B淋巴系： CyCD22, CD19, CD10, CD22, CD79a T淋巴系： CyCD3, CD2, CD3, CD7, CD8 非系列特异性： TdT, HLA-DR, CD34 白细胞共同抗

9、原：CD45 CD14与单核细胞白血病相关（M4、M5）二线单抗 具有较高的灵敏性，可以进一步确定系内亚型髓系： CD14, CD15, CD11, CD61 CD41, CD42，CD71，CD36，CD235aB淋巴系： CyCD20, SmIg，CyT淋巴系： CD1a, CD4, CD5, CD8 CD34, HLA-DR为早期细胞抗原，干细胞的标志，可与CD38联合用于免疫分型。 一般来讲： 干/祖细胞： CD34 +, HLA-DR +, CD38 原始细胞： CD34 +, HLA-DR +, CD38 + 幼稚细胞： CD34 , HLA-DR , CD38 + CD14是成熟

10、单核细胞标志 CD15，CD11b，CD16是偏成熟粒细胞分化的标志 前B细胞CD19+,CD20+，CD10+B Cell标志标志CD38+CD79a+,CD19+，IgM+cCD3-CD33- CD19,CD20,CD79a, IgM等是B淋巴细胞的免疫学标志； CD38, HLA-DR是早期造血细胞的标志，阳性表示细胞的分化阻滞在较早阶段； 而cCD3，CD33等是T淋巴细胞、髓系细胞的标志，本病例中的结果显示阴性。 表示该病例属于表示该病例属于B淋巴细胞系，分化阻滞停止在淋巴细胞系，分化阻滞停止在比较早的阶段。比较早的阶段。细胞遗传学分型细胞遗传学分型 特异染色体异常是恶性血液病发生过

11、程中的重要环节 染色体异常更能代表疾病的本质 AL的染色体异常分为平衡性畸变和不平衡型畸变 平衡型畸变主要是易位或倒位，产生特异性染色体结构重排 融合基因和融合蛋白 具有转录因子或酪氨酸激酶功能 骨髓细胞分化阻滞和恶性增殖 所用方法：细胞培养、染色体分带技术、高分辨技术、姐妹染色体互换来研究，FISH技术等 染色体异常染色体异常 受累基因受累基因 t(15;17)(q22;q12) t(15;17)(q22;q12) PML-RAR PML-RAR t(8;21)(q22;q22) t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13;

12、q22) inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11CBF-MYH11 del(16)(q22)del(16)(q22) ALLALL t(4;11)(q21;q23) MLL-AF4t(4;11)(q21;q23) MLL-AF4 ALL t(1;19)(q23;q13) E2A-PBX ALL t(1;19)(q23;q13) E2A-PBX1 1 ALL t(12;21)(p13;q22) TEL-AML ALL t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 1 ALL 11q23 HRX-ALL ALL 11q23 HRX-ALL1 1 ALL t(8;14)(q24

13、;q11) MYC-TCR ALL t(8;14)(q24;q11) MYC-TCR ALL t(11;14)(p13;q11) TTG ALL t(11;14)(p13;q11) TTG2 2-TCR-TCR ALL t(1;14)(p32;q11) TAL ALL t(1;14)(p32;q11) TAL-1-1_TCR_TCR ALL t(10;14)(q24;q11) HOX ALL t(10;14)(q24;q11) HOX1111-TCR-TCR 白血病类型白血病类型 染色体异常染色体异常 受累基因受累基因 非平衡型染色体畸变： 多表现为染色体数目异常、染色体整条或部分丢失或增加，

14、如+8, -5/5q-, -7/7q-等。 这些亚型与AML亚型的关联性不强，不同于重现性染色体异常分子遗传学分型分子遗传学分型 指的是特异染色体易位在分子水平的改变 表现为基因重排基因重排和各种融合基因融合基因的产生，是可靠的分子标志。是白血病的诊断指标、微量残留白血病的检测指标和治疗的靶点。如：急性早幼粒细胞白血病中，RAR，t(15.17)(q22;q12)急性髓细胞白血病伴成熟型，AML1-RTO, t(8.21)(q22;q22) 利用特异性基因标记有助于白血病及白血病分型的诊断 染色体异常染色体异常 受累基因受累基因 t(15;17)(q22;q12) t(15;17)(q22;q

15、12) PML-RARPML-RAR t(11;17)(q23;q21) PLZF-RARt(11;17)(q23;q21) PLZF-RAR t(5;17)(q32;21) NPM-RARt(5;17)(q32;21) NPM-RAR t(8;21)(q22;q22) t(8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13;q22) CBF-MYH inv(16)(p13;q22) CBF-MYH1111 del(16)(q22) del(16)(q22) t(9;11)(p21-22;q23) AF9-MLL t(9;11)(p21-

16、22;q23) AF9-MLL t(3;5)(q21-25;q31-35) MLF1-NPM t(3;5)(q21-25;q31-35) MLF1-NPM t(8;16)(p11;p13) MO2-CBP t(8;16)(p11;p13) MO2-CBP t(11;19)(q23;p13.) ALL t(11;19)(q23;p13.) ALL-1-1-ENL-ENL t(6;9)(p23;q34) DEK-CAN t(6;9)(p23;q34) DEK-CAN分子学检测内容及基本手段分子学检测内容及基本手段 融合基因/融合mRNA （定性PCR, RQ-PCR） 过表达基因 （RQ-PCR）

17、 突变（PCR结合测序，RQ-PCR）五、微量残留白血病（MRL） 急性白血病患者经过诱导化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学缓解，但机体内仍然残存微量白血病细胞的状态，称为微量残留白血病。 是白血病复发的根源 MRL的检测在治疗方案的选择，疗效评估和白血病复发早期预测方面起重要作用。白血病治疗后的缓解标准（了解，（了解，p217p217） 完全缓解完全缓解complete remission,CR1. 临床：临床：无白血病浸润所致症状和体征2. 血象：血象： Hb：男100g/L 女 90g/L Wbc：中性粒细胞绝对值1.5109/L plt:100109/L DC:无白血病细胞3. 骨髓象

18、：骨髓象：原+(早/幼)5%5% ,R、P两系正常部分缓解部分缓解partial remission, PR 1.骨髓象：5%原+（早/幼）5% 20%者 3.骨髓外白血病细胞浸润者。 急性白血病与慢性白血病分类根据：急性白血病与慢性白血病分类根据： A白血病细胞的分化程度白血病细胞的分化程度 B白血病细胞的类型白血病细胞的类型 C白血病细胞的数量白血病细胞的数量 D血红蛋白和血小板的数量血红蛋白和血小板的数量 答案：答案： A 确诊白血病的必备条件：确诊白血病的必备条件： A贫血贫血 B血小板减少血小板减少 C白细胞增高白细胞增高 D检出白血病细胞检出白血病细胞答案：答案： D急性髓系白血病

19、急性髓系白血病（acute myeloid leukemia）（p265）定义 以髓系起源的白血病细胞在血液、骨髓和其他组织中克隆性增殖为主要特征，部分亚型具有重现性遗传学异常和特异性融合基因。 髓系白血病细胞可具有一系或多系的特征分类一、急性髓系白血病伴重现性细胞遗传学异常一、急性髓系白血病伴重现性细胞遗传学异常 克隆性（或重现性）染色体异常，ISCN2009（人类细胞遗传学国际命名体制）定义为：至少2个细胞有同样的染色体增加或结构重排，或至少3个细胞有同样的染色体缺失 这是一类有明确的染色体异常、特异性融合基因和特殊的临这是一类有明确的染色体异常、特异性融合基因和特殊的临床表现，对化疗敏感

20、，预后较好的床表现，对化疗敏感，预后较好的AML. 但如果患者存在放疗或化疗史，即使检测出这些重现性细胞遗传学异常，也不能归入此类，应该归入“治疗相关性AML” 包括包括9个亚型，我们这里只讲个亚型，我们这里只讲3种种1、AML伴伴t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 约占AML的5%，是一种粒系部分分化成熟的AML。 有此遗传学特征，即使原始细胞比值达不到20%，也可诊断。实验室检查实验室检查1）血象 红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白：轻度至中度降低 白细胞：白细胞：减少，部分病例可升高。分类可见各阶段粒细胞，异常中性中幼粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞都可增加血

21、小板：血小板：计数轻度减低2）骨髓象）骨髓象粒系：粒系：有核细胞增生明显活跃或极度活跃粒系增生明显活跃或极度活跃异常中幼粒细胞比值可20%胞质内可见丰富的粉红色颗粒，并有少量嗜天青颗粒，可见Auer小体和假性Chediak-Higashi小体，高尔基复合体形成区实验室检查实验室检查异常的中幼粒细胞：异常的中幼粒细胞：核发育慢于胞质核发育慢于胞质 核染色质细致疏松核染色质细致疏松核仁大而明显核仁大而明显胞质丰富胞质丰富, ,粉红色中粉红色中性颗粒性颗粒, ,见内外胞质见内外胞质 AuerAuer小体常见小体常见 Chediak-Higashi 综合征综合征(CHS)： 为常染色体隐性遗传性疾病，

22、表现为色素减退或白化症、严重免疫缺陷、轻度出血倾向和神经系统异常。 Chediak-Higashi 小体小体:细胞内巨大细胞器(包涵体、溶酶体和黑色素体)。 Pseudo-Chediak-Higashi 小体：小体： PCH颗粒的形态学特点为大小不一,数目不等,呈紫红色或粉红色,有的融合成较大颗粒,并且在颗粒周围有一圈浅染区。PCH小体 异常的中性中幼粒细胞，可见包浆内丰富的粉红色颗粒，PCH颗粒，以及高尔基复合体形成区2）骨髓象）骨髓象红系：红系：增生受抑或增生活跃，有的病例可见畸形核幼红细胞巨核巨核细胞和血小板常减少实验室检查实验室检查3）细胞化学染色）细胞化学染色POX(MPO)阳性至强

23、阳性酯酶染色：弱阳性或阴性 不被NaF抑制实验室检查实验室检查4）免疫表型分析 白血病细胞MPO强表达， 部分弱表达CD34，CD117，CD13和HLA-DR 弱表达CD33部分粒细胞伴CD19和（或）CD56的表达少数弱表达TdT同时又研究发现表达CD56的病例预后不良实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验 t(8;21)(q22;q22)8q22上的RUNX1(AML1)基因21q22的RUNX1T1(ETO)形成RUNX1-RUNX1T1融合基因还可以伴随其他染色体的改变，如-Y，t(9;22)(q34;q11),9q-,9q22-等。实验室检查实验室检查2、AML伴伴in

24、v(16)(p13.1;q22)或或t(16;16)(p13.1;q22);CBF-MYH11 该型白血病是一种有单核细胞系和粒细胞系分化迹象的AML 骨髓中有异常形态嗜酸性粒细胞骨髓中有异常形态嗜酸性粒细胞，相当于FAB分型中的M4Eo 发病率占AML的5%-8% 髓细胞肉瘤（绿色瘤）可为首发症状，或是复发时的唯一表现1）血象 红细胞，血红蛋白和血小板常减少 白细胞常减低，部分病例可见升高 可见各阶段粒细胞和单核细胞，嗜酸性粒细胞增加实验室检查实验室检查2）骨髓象a、有核细胞增生明显活跃或极度活跃b、 粒、单核两系同时增生，原始粒细胞，原始和幼稚单核细胞增高。c、胞质内可见长短不一的Auer

25、小体d、嗜酸性粒细胞增多，各阶段均可见到，常5%。胞质内充满粗大的嗜酸性颗粒，同时伴有深染的棕黑色异常颗粒实验室检查实验室检查 幼稚嗜酸粒细胞中的幼稚嗜酸粒细胞中的异常颗粒，细胞除典异常颗粒，细胞除典型的嗜酸性颗粒外，型的嗜酸性颗粒外，还有大的嗜碱性颗粒还有大的嗜碱性颗粒异常嗜酸细胞异常嗜酸细胞5%5%2）骨髓象e、红系增生受抑，可见双核、畸形核红细胞f、有时可见病态巨核细胞，血小板减少，可见巨大血小板实验室检查实验室检查3）细胞化学染色POX(MPO)： 原始粒细胞，原始、幼稚单核细胞阳性或弱阳性 嗜酸性粒细胞强阳性NAS-DCE：嗜酸性粒细胞特异性氯乙酸酯酶阳性 其中的粒、单核细胞染色可呈

26、阳性，部分可被NaF抑制-NAE：染色阳性，部分可被NaF抑制实验室检查实验室检查4）免疫表型分析比较复杂，一般存在四个细胞群：A 具有粒、单核两系原始细胞特征，表达：CD34，CD117，MPO等B 具有粒系特征表达CD34，MPO, CD13，CD33，CD15等C 具有单核系特征表达CD4，CD14，CD11b,溶菌酶阳性D 嗜酸性粒细胞表达MPO,CD9，不表达CD16。实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验：Inv(16)(p13.1;q22)（多见）或t(16;16)(p13.1;q22)实验室检查实验室检查16q22上的上的CBF基因基因16p13.1上的上的MYH1

27、1基因基因交互重排，形成交互重排，形成CBF-MYH11融合基因融合基因部分患者还伴有部分患者还伴有+22，+8，del（7q）,+21, c-kit突变等，突变等，伴随这类突变者，疗效和预后较差伴随这类突变者，疗效和预后较差可采用可采用FISH或或PCR技术检测技术检测3、急性早幼粒细胞白血病伴、急性早幼粒细胞白血病伴t(15;17)(q22;q12) PML-RAR及其变异易位亚型及其变异易位亚型 是一种异常的早幼粒细胞恶性增生，并具有重现性细胞遗传学异常t(15;17)(q22;q12)，形成PML-RAR融合基因的急性髓系白血病。临床特点：临床特点： 异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活

28、性的酶类异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常常导致物质，常常导致DIC的发生。的发生。 表现为皮肤黏膜出血，胃肠道、泌尿道、呼吸道、阴道出血。颅内出血常常是死亡的原因之一。 对常规化疗敏感，但死亡率高，对常规化疗敏感，但死亡率高，10%-20%病例死病例死于严重出血于严重出血 全反式维全反式维A酸（酸（ATRA）能诱导）能诱导APL细胞分化成熟。细胞分化成熟。亚砷酸（亚砷酸（ATO）能诱导其凋亡。临床治愈率高能诱导其凋亡。临床治愈率高 美国血液学会(ASH) 颁发的欧尼斯特.博特勒奖(该奖项表彰在转化医学研究中有重大进展成就者)，获奖人员为来自上海交通大学附属瑞金医院上海血液学研

29、究所的陈竺教授陈竺教授和巴黎圣路易医院的HuguesdeTh教授教授，以表彰他们在急性早幼粒细胞白血病(APL)基础和临床研究中所取得的突出成就。治疗原理治疗原理 约90%-95%的APL患者具有t(15;17)(q22;q12)。17q11-12上存在RAR基因（维A酸受体）15q22上存在PML基因（早幼粒细胞白血病基因）PML-RARRAR-PMLPML-RAR蛋白竞争转录因子位点，抑制正常生物学功能，导致竞争转录因子位点，抑制正常生物学功能，导致早幼粒细胞分化阻滞，凋亡减少，形成早幼粒细胞分化阻滞，凋亡减少，形成APLATRA和和ATO1）血象 红细胞和血红蛋白明显减低红细胞和血红蛋白

30、明显减低 白细胞常减少，部分病例可升高，分类可见异常早白细胞常减少，部分病例可升高，分类可见异常早幼粒细胞，幼粒细胞， 胞质内可见到胞质内可见到Auer小体，小体， 血小板中度至重度减低血小板中度至重度减低实验室检查实验室检查2）骨髓象A 有核细胞增生明显活跃或极度活跃，红系增生受抑，巨核细胞和血小板显著减少。B 异常早幼粒细胞多见。胞质内可见长而粗大的Auer小体，又是呈多根堆积的柴捆样，故称为柴捆细胞实验室检查实验室检查异常早幼粒细胞形态异常早幼粒细胞形态 胞体：大小不等，形状不一 胞核：偏位，较小。核型多不规则 染质：细致，有13个核仁。 胞质：丰富、染蓝色、内含多量密集的嗜天青颗粒，可

31、见Auers 小体骨髓象骨髓象FAB分型方案可将分型方案可将APL分为分为 M3a粗颗粒型：胞质中粗颗粒型：胞质中布满粗大、深染、布满粗大、深染、密集或融合的嗜天密集或融合的嗜天青颗粒青颗粒M3b细颗粒型：胞质的嗜天青颗粒密集而细小细颗粒型：胞质的嗜天青颗粒密集而细小3、细胞化学染色POX、SBB，ACP染色：均阳性AS-D-NCE阳性，NaF不抑制-NBE阴性（主要 存在于单核细胞），与急单鉴别实验室检查实验室检查4、免疫表型分析、免疫表型分析： 异常早幼粒细胞表达CD13、CD33、CD117 低比例表达或不表达CD34、HLA-DR、CD15，CD11b，CD11c，CD16等等 5、遗

32、传学和分子生物学：、遗传学和分子生物学： 染色体染色体t(15;17)(q22;q12)形成形成PML/RARa融合基因，融合基因，约占约占 90%。 常规染色体检查，FISH, Q-PCR等技术可以检测分类二、急性髓系白血病非特指型（二、急性髓系白血病非特指型（AML-NOS） 该类型没有特异性染色体或基因异常。这一组AML中各亚型的分类主要依据白血病细胞的形态、细胞化学和免疫表型进行分型 骨髓或血涂片白血病原始细胞（blast）20%是形态学诊断的主要标准 对于有核细胞减少的白血病，可以进行骨髓活检切片免疫组化检查，如果blast 20%，也可做出AML的诊断AML-NOS分型分型1、急性

33、髓系白血病微分化型、急性髓系白血病微分化型 是指是指形态学形态学和和细胞化学细胞化学不能提供髓系分化的证不能提供髓系分化的证据，但可以通过免疫学标志和（或）超微结构检据，但可以通过免疫学标志和（或）超微结构检查证实原始细胞髓系特征的查证实原始细胞髓系特征的AML。 此型发病率较低（占此型发病率较低（占AML 5%） 各年龄段均可发病，但以婴幼儿和老年人居多。各年龄段均可发病，但以婴幼儿和老年人居多。 1）血象）血象A 红细胞和血红蛋白明显减少B 白细胞常升高，部分病例可减低C 血小板计数明显减低D 分类可见原始细胞，少量幼稚细胞和幼红细胞实验室检查实验室检查2）骨髓象）骨髓象 骨髓有核细胞增生

34、明显活跃或极度活跃骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃A）白血病细胞大致相当于髓系造血干细胞、祖细胞阶段。B）白血病细胞中等大小 胞质量较少，嗜碱性强，无颗粒 细胞核圆形或轻微不规则，核染色质弥散，可见1-2个核仁 胞质内无Auer小体，如果有Auer小体，就诊断为AML无成熟型C）也可见类似于原始淋巴细胞的原始细胞，细胞较小，胞质量较少，核染色质聚集，核仁不明显实验室检查实验室检查白血病细胞中等大小白血病细胞中等大小胞质量较少，嗜碱性强，无颗粒胞质量较少，嗜碱性强，无颗粒 细胞核圆形或轻微不规则，核细胞核圆形或轻微不规则，核染色质弥散，可见染色质弥散，可见1-2个核仁个核仁胞质内无胞质内无Au

35、er小体，如果有小体，如果有Auer小体，就诊断为小体，就诊断为AML无成熟无成熟型型超微结构显示：原始细胞呈圆形，表面光滑，微绒毛量少超微结构显示：原始细胞呈圆形，表面光滑，微绒毛量少 细胞核较大，含有细胞核较大，含有1-2个核仁个核仁 胞质量少，内有较多游离核糖体和少量线粒体胞质量少，内有较多游离核糖体和少量线粒体电镜电镜MPO染色可呈阳性染色可呈阳性3）细胞化学染色）细胞化学染色： 原始细胞MPO和SBB染色成阴性或阳性，阳性率常3% PAS和酯酶染色阴性或弱阳性实验室检查实验室检查MPO染色染色4）免疫表型分析）免疫表型分析通常表达早期造血细胞相关抗原，如CD34, CD38，HLA-

36、DR, 以及CD13，CD117，约有60%的患者表达CD33流式细胞术或免疫细胞化学检测可有部分表达MPO, 也有病例表达TdT.所以免疫表型分析对于该型白血病的鉴别诊断必不可少实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验）细胞遗传学和分子生物学检验 染色体核型异常的发生率高达58%-81%。但尚未发现特异的核型异常常见的有-7/-7q，和（或）-5/-5q，或者8,4,13号染色体三体。实验室检查实验室检查AML-NOS分型分型2、急性髓系白血病无成熟型、急性髓系白血病无成熟型 是骨髓中向粒系分化的原始细胞显著增生，但缺乏粒系方向进一步发育，成熟证据的AML。 原始细胞的粒系性质可通

37、过MPO或SBB细胞化学染色（阳性率3%）来确认 占AML的5%-10% 起病急骤，病情凶险 表现为重度贫血、发热、明显出血，常出现中枢神经系统浸润1）血象）血象A）红细胞和血红蛋白常明显减低。B） WBC总数常升高，可达(10-50)109/L，部分病例可正常或减低。实验室检查实验室检查C）血片中血片中以原始粒细胞为主，可见畸形原粒，可见Auer小体 D）血小板常明显减低，半数在50109/L以下2）骨髓象）骨髓象A）增生极度活跃或明显活跃B）粒系增生明显活跃或极度活跃，以原始粒细胞以原始粒细胞明显增多为最主要的形态学特征，比值明显增多为最主要的形态学特征，比值90（NEC）C）原始粒细胞可

38、出现多种畸形： 胞体大小不一，胞质量不定，细胞质中含有数量不等的嗜天青颗粒，偶见空泡和Auer小体。 有些病例的原始细胞形态类似于原始淋巴细胞，需鉴别实验室检查实验室检查 胞体大小不一胞体大小不一 胞质量不定胞质量不定 细胞质中含有数量不等的细胞质中含有数量不等的嗜天青颗粒嗜天青颗粒 偶见空泡和偶见空泡和Auer小体小体2）骨髓象）骨髓象D）红系增生常受抑，各阶段幼红细胞比值减少E）巨核细胞常减少，血小板明显减少实验室检查实验室检查MPO 染色呈阳性的原始细胞染色呈阳性的原始细胞数量不定，常数量不定，常3%-NAE染色呈弱阳性，且不染色呈弱阳性，且不被被NaF抑制抑制PAS染色部分原始细胞胞质

39、染色部分原始细胞胞质呈红色弥漫性阳性反应，大呈红色弥漫性阳性反应，大部分原始细胞成阴性部分原始细胞成阴性实验室检查实验室检查3）细胞化学染色）细胞化学染色 POX（MPO）呈阳性。复习POX染色(P93)分化差的原始粒细胞：阴性分化好的原始粒细胞至中性成熟粒细胞各阶段均阳性，随着细胞成熟，阳性反应程度逐渐加强衰老的粒细胞阳性程度减弱，甚至阴性POX4）免疫表型分析：）免疫表型分析：原始细胞表达一个或多个髓系相关抗原如CD13，CD33，CD117，CD34和HLA-DR部分细胞表达MPO约1/3病例表达CD7少数病例表达淋巴系相关标识实验室检查实验室检查CD335）细胞遗传学和分子生物学检验：

40、 常可见Ph染色体t(9;22)、inv(3)(q21;q26)，+8，-5，-7等部分病例可检测到BCR-ABL融合基因，提示预后不良实验室检查实验室检查3、急性髓系白血病伴成熟型、急性髓系白血病伴成熟型 表现为骨髓或外周血原始粒细胞增加，并伴有粒细胞成熟的证据但骨髓单核细胞20%本病发病率约占AML的10%左右好发于青年和老年人AML-NOS分型分型1）血象：）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常明显减少白细胞计数常升高，部分病例可减低可见原始粒细胞和各阶段幼稚粒细胞有些病例可见幼稚红细胞实验室检查实验室检查2）骨髓象A）增生明显活跃或极度活跃，少数增僧活跃甚至减低B）粒系增生明显活跃或极度活

41、跃C）原始粒细胞20%，但90%，胞质内可见Auer小体D）早幼粒及以下阶段粒细胞比值10%E）单核细胞20%F）巨核常减少血小板明显减少实验室检查实验室检查2）骨髓象）骨髓象：原始细胞形态特征 形态变异，核质发育不平衡实验室检查实验室检查 表现为细胞大小异常，形态多变，胞体畸形，有瘤状突起，核形畸变，如凹陷，折叠，扭曲，肾形，分叶等 也可表现为核发育迟缓，胞质出现少数嗜苯胺蓝颗粒3）细胞化学染色）细胞化学染色 MPO与SBB染色成阳性或强阳性反应 PAS:多数原粒阴性，少数早幼粒弱阳性实验室检查实验室检查3）细胞化学染色 NAS-DCE呈阳性反应 -NAE呈弱阳性，且不被NaF抑制实验室检查

42、实验室检查4）免疫表型分析）免疫表型分析 常表达早期造血细胞相关的抗原标志：CD34，CD117，HLA-DR 大多数表达髓系共同抗原：CD13，CD33 粒系分化成熟的抗原如CD11b，CD15等阳性 少数表达CD19，CD56等，如表达需注意染色体检查，看是否有t(8;21)(q22;q22)实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验）细胞遗传学和分子生物学检验 可检测到AML常伴有的染色体异常，如+8，-5/5q-等，但无特异性重现性染色体异常实验室检查实验室检查4、急性粒、急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病以粒系和单核系前体细胞共同增殖共同增殖为特征本病发病率约占AML的5%

43、-10%左右可见于各年龄段患者表现：中至重度贫血 单核细胞浸润：牙龈肿胀，肝脾肿大 容易合并中枢神经系统白血病AML-NOS分型分型1）血象：）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常明显减少白细胞计数常升高，部分病例可减低可见原始粒细胞及幼稚阶段粒细胞，单核细胞原始细胞比例20%实验室检查实验室检查2）骨髓象A）增生明显活跃或极度活跃B）粒、单核两系同时增生C）原始粒细胞20%，存在粒系、单核两个方向分化D）红系、巨核系增生受到抑制E）血小板明显减少实验室检查实验室检查2）骨髓象）骨髓象：原始和幼稚单核细胞胞质丰富，呈中度或强嗜碱性。实验室检查实验室检查 可见散在分布的嗜天青颗粒和空泡变性，并可出现

44、伪足 原始单核细胞胞核通常呈圆形，染色质细致，有一个或多个大而圆的核仁。 部分胞质中可见细长的Auer小体幼稚单核细胞核形不规则，呈扭曲、折叠3）细胞化学染色）细胞化学染色 MPO：原单和幼稚单核呈阴性或弱阳性反应，而原始粒细胞呈弱阳性或阳性反应 -NAE：单核细胞等阳性反应，可被NaF抑制实验室检查实验室检查3）细胞化学染色 NAS-DCE：原始、幼稚和成熟粒细胞呈阳性反应，单核系细胞呈阴性反应实验室检查实验室检查4）免疫表型分析：表型复杂）免疫表型分析：表型复杂 早期原始细胞表达：CD34，CD117，HLA-DR 髓系细胞表达：CD13，CD33，CD15 约30%表达CD7 单核系细胞

45、表达CD4，CD11b, CD11c，CD14，CD36，CD64等 共表达CD15和高强度表达CD64是单核细胞分化的特异性免疫标志。实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验）细胞遗传学和分子生物学检验 大多数病例有髓系相关的非特异性细胞遗传学异常，如+8。实验室检查实验室检查5、急性原始单核细胞和单核细胞白血病、急性原始单核细胞和单核细胞白血病骨髓和外周血中白血病性单核细胞恶性增殖的AML80%以上的白血病细胞是单核细胞来源，粒系20%分为急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病两个亚型，前者常见于年轻患者，后者常见于中、老年患者患者常有肝脾肿大、关节肿胀，容易合并中枢神经系统

46、白血病AML-NOS分型分型1）血象：）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常减少白细胞计数常明显升高，部分病例可减低可见原始及幼稚单核细胞实验室检查实验室检查2）骨髓象A）增生明显活跃或极度活跃，少数活跃B）急性原始单核细胞白血病急性原始单核细胞白血病中原始单核80%(NEC)C）细胞呈圆形，染色质细致，有1-3个大而明显的畸形核仁，细胞质丰富，呈蓝色或灰蓝色，并有伪足形成，Auer小体较少见2）骨髓象急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病以幼稚单核细胞为主。胞体圆形或椭圆形，核形不规则，呈明显扭曲折叠，染色质细致疏松，核仁1-3个。胞质呈灰蓝色，有时颗粒较多，部分细胞可见空泡，有明显伪足，外层胞质

47、呈淡蓝色，常有较多细小的嗜天青颗粒可见Auer小体实验室检查实验室检查3）细胞化学染色）细胞化学染色POX、SBB：原单（-/弱阳性）；幼单（+）实验室检查实验室检查PAS：原单（-）幼单（+）实验室检查实验室检查非特异酯酶染色阳性，可被NaF抑制-NAE染色诊断价值较大实验室检查实验室检查4）免疫表型分析：）免疫表型分析： 早期造血细胞抗原标志：30%患者表达CD34，多数表达CD117，几乎所有病例表达HLA-DR 髓系细胞表达：CD13，CD15；高强度表达CD33 至少表达两种单核系分化抗原：CD4，CD11b, CD11c，CD14，CD36，CD64和CD68 表达MPO，通常原始

48、单核细胞很少表达，但单核细胞白血病细胞MPO可呈阳性。实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验）细胞遗传学和分子生物学检验 可以有t(8;16)(p11.2;p13.3)，出现时可以见到吞噬红细胞显像，可形成MOZ/CBP融合基因实验室检查实验室检查6、急性红白血病、急性红白血病以红系恶性增殖为主的AML根据是否存在髓系原始细胞，可分为： 红白血病(EL)：红系粒系（或单核系）同时恶性增生 骨髓中红系50%，非红系原始细胞20% 纯红血病(PEL)：幼稚型红细胞系肿瘤性增生 占有核细胞80%AML-NOS分型分型1）血象：）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常明显减少白细胞计数常升高，部

49、分病例可减低可见幼红细胞，以中晚幼红细胞为主，有时可见原始和早幼红细胞实验室检查实验室检查2）骨髓象）骨髓象A）增生明显活跃或极度活跃，少数活跃B）分为红白血病阶段红白血病阶段(EL)和红血病阶段红血病阶段(PEL)C）EL: 红系粒系同时恶性增殖。髓系早期细胞可以是原始粒细胞，原始、幼稚单核细胞，比值20%，有核红细胞比值50%。 大部分病例以异常的中、晚幼红细胞为主，原红和早幼红细胞也增多，增生细胞可见形态异常，部分原始细胞可见Auer小体实验室检查实验室检查红系、粒系同时恶性增生中晚幼红细胞为主， 幼红细胞形态特征：类巨幼样变,副幼红细胞改变； 粒系原、早阶段细胞230%(NEC)，部分

50、原始核幼稚细胞中可见Auers body，有巨幼样变和形态异常2）骨髓象D）PEL：原红和早幼红细胞多见 红系早期细胞呈肿瘤性增生，比值80% 细胞胞体变大，胞核圆形，可见双核或多核，染色质细致，有1个或多个核仁 胞质呈深蓝色，常含有分界不清的空泡，边缘可见伪足。 中晚幼红细胞常有形态异常，如类巨幼样变、核碎裂、双核核畸形核。 巨核细胞常减少，血小板明显减少实验室检查实验室检查3）细胞化学染色）细胞化学染色 幼稚红细胞PAS染色常呈强阳性，多为粗颗粒状、块状或弥漫装分布实验室检查实验室检查红系细胞红系细胞PAS阳性，阳性，常常提示常常提示恶性病变恶性病变3）细胞化学染色： 原始粒细胞MPO染色

51、可呈阳性 原始、幼稚单核细胞-NAE染色呈阳性，可被NaF抑制 幼稚红细胞经铁染色，可见环形铁粒幼细胞实验室检查实验室检查4）免疫表型分析：）免疫表型分析： 有核红细胞通常缺乏髓系相关标识，不表达MPO 偏成熟的有核红细胞表达血型糖蛋白A(Gly-A) 原始红细胞常不表达CD34，HLA-DR 可以CD117，低强度表达CD71。 红系早期细胞可表达CD36，但非特异性，该抗原也可在单核系和巨核系中表达。实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验）细胞遗传学和分子生物学检验 可有复杂的染色体异常，如-5/5q-， -7/7q-，+8等实验室检查实验室检查7、急性巨核细胞白血病、急性巨核

52、细胞白血病是巨核细胞恶性增生的一种少见类型白血病骨髓中原始细胞 20%，而且至少50%为巨核系原始细胞。儿童和成人均可发病，发病率在AML中不足5%常伴有AML，常伴有肝脾肿大，易伴发骨髓纤维化因此骨髓穿刺可以出现干抽现象。常规细胞形态学和细胞化学染色难以确诊，需借助免疫学等确诊。AML-NOS分型分型1）血象：）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常明显减少白细胞计数常减低，部分病例可升高可见原始巨核细胞血涂片可见淋巴样小巨核实验室检查实验室检查外周血中见到小巨核细胞2）骨髓象）骨髓象A）有核细胞增生活跃或明显活跃B）巨核细胞异常增生，骨髓原始细胞20%，其中巨核系细胞50%,。C）可见小原始巨核

53、细胞，形态类似于小淋巴细胞，多数直径约12-18m， 胞体呈圆形或不规则形， 染色质粗而浓集， 多数核仁不明显，偶见染成蓝色的核仁。 胞质蓝色或灰蓝色不透明，可有伪足样凸起实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查D）幼稚巨核也增多，）幼稚巨核也增多，体积较原始巨核细胞略体积较原始巨核细胞略大，胞质易脱落呈大小大，胞质易脱落呈大小不一的碎片。不一的碎片。E）血小板易见，形态）血小板易见，形态明显异常。明显异常。F）红系增生受抑）红系增生受抑实验室检查实验室检查3）细胞化学染色）细胞化学染色 a）MPO染色：原始巨核细胞阴性 b）-NAE染色：原始巨核和血小板胞质中出现点状或块状阳性，不被NaF抑

54、制 c）PAS染色：原始巨核细胞报纸中出现大小不一、粗细不等的紫红色阳性颗粒 d）超微结构检查：原始和幼稚巨核细胞的血小板髓过氧化物酶（PPO）呈阳性反应。4）免疫表型分析：是此型的必检项目）免疫表型分析：是此型的必检项目 表达一种或多种血小板糖蛋白，如CD41，CD61，CD36，vWF 检测胞质CD41或CD61比检测膜表面更加特异和敏感实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查4）免疫表型分析：是此型的必检项目）免疫表型分析：是此型的必检项目 极少较大更成熟的血小板相关抗原CD42. 不表达MPO 可表达髓系相关抗原CD13和CD33 原始细胞通常不表达CD34，CD45和HLA-DR 对于发生骨髓纤维化的病例，需要进行骨髓活检切片中进行免疫表型检测实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验）细胞遗传学和分子生物学检验 可有inv(3)或del(3)；+8；+21等染色体异常实验室检查实验室检查中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病 Central nervous system leukemia, CNSL 是白血病细胞白血病细胞浸润至蛛网膜或其邻近神经蛛网膜或其邻近神经组织组织所引起的一种髓外白血病，是白血病的一种常见并发症。是急性白血病