中医健康档案表格(含个案与随访表)

1、精品文档1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号口口口口口口月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期中医药健康 管理服务1 .中医饮食调 养指导2 .中医起居调 摄指导3 .传授摩腹、 捏脊方法4 .其他：下次随访日 期随访医生签 名12岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号口口口口口口月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期中医药健康 管理服务1 .中医饮食 调养指导2 .中医起居 调摄指导3 .传授摩 腹、捏脊方 法4 .其他：_1中医饮食 调养指导2中医起居 调摄指导3.传授按揉 迎香穴、足 三里穴方 法4其他：1中医饮食 调旨导2中医起居 调旨导3传授按揉 迎足 三里穴方 法

2、4其他：_1 .中医饮 食调养指 导2 .中医起 居调摄指 导3 .传授按 揉四神聪 穴方法4 .其他：下次随访日 期随访医生签 名36岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号口口口口口口月龄3岁4岁5岁6岁随访日期中医药健康 管理服务1 .中医饮食 调养指导2 .中医起居 调摄指导3 .传授按揉 四神聪穴方 法4 .其他：_下次随访日 期随访医生签 名运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1） 家庭编号：4201-口个人序号：口口日期儿童姓名：性 别年 龄家长姓名：住址、电话责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内

3、 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师1.问题：问题2.中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；1.食疗药膳：2.情志调摄：指3.运动功法：导 内4.体质调养:容5.健教处方：6.其他方法：日期责任医师1.问题：问题2.中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；1.食疗药膳：2.情志调摄：指3.运动

4、功法：导内4.体质调养：容5.健教处方：6.其他方法：注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管 理登记表与个人健康档案一同存放， 儿童健康服务应与武汉市妇幼保健 服务平台及“三本账”同步。运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）家庭编号：4201-口个人序号：口口日期姓名性别年龄住址、电话责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医

5、体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：日期责任医师问 题1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要： 体质；倾1可：体质；指 导 内 容1 .食疗药膳：2 .情志调摄：3 .运动功法：4 .体质调养：5 .健教处方：6 .其他方法：注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2

6、.（个案）中医健康管理登记表与个人 健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账” 同步运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）家庭编号：4201-口个人序号：口口随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话1.上门2.门诊3.电话平和质1.食疗约膳：1.食疗约膳：1.食疗约膳：1.食疗约膳：体 质气虚质2.情志调摄：2.情志调摄：2.情志调摄：2.情志调摄：阳虚质3.运动功法：3.运动功法：3.运动功法：3.运动功法：辨 断阴虚质4.体质调养：4.体质调养：4.体质

7、调养：4.体质调养：与 健 康痰湿质5 .健教处方：6 .其他方法：5 .健教处方：6 .其他方法：5 .健教处方：6 .其他方法：5 .健教处方：6 .其他方法：湿热质指 导血瘀质气郁质特禀质健康健 康 状亚健康高危况 评慢性病估康复日吸烟量（支）（支）（支）（支）生 活 方日饮酒量摄盐情况轻/中/重轻/中/重车仝/中/重轻/中/重式 指 导心理调整良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差遵医行为良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差良好/一般/差用 药情 况下次随访日期老年人签名随访医生签名注：1.开展中医连续健康服务 2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康

8、档案一同存放。家庭编号：4201 - -个人序号： 口口慢性非传染性疾病（高血压）中医健康管理服务随访表（1）姓名出生日期年 月日性别男、女家庭住址电 话责任医护高血压级别口1级 口2级 口3级时 间阴1访干预措施-方式问题1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张 ）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒 ）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法

9、（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张 ）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒 ）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次

10、要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张 ）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒 ）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张 ）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒 ）3 .饮食调护（低盐：成

11、人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病 防变。精品文档时 间随访干预措施方式1.上门2.电话3.门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食

12、辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1.上门2.电话3.门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8

13、.中药:9 .体质调养1.上门2.电话3.门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养1.上门2.电话3.门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张

14、）2 .起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）3 .饮食调护（低盐：成人每日6克为宜；饮食后节、食宜 清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）4 .食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶 ）5 .经常慢步（户外活动）；6 .其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）；7 .高血压健教处方8 .中药:9 .体质调养家庭编号：4201 - - -个人序号： 口口慢性非传染性疾病（糖尿病）中医健康管理服务随访表（2）姓名出生日期性别男、女家庭住址电 话责任医护血一后岫tmmHg血糖压空腹 mmol/l餐后 mmol/l时 间随访干预 措施方式问题1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要

15、：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆角、粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆角、粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7

16、.中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆角、粥）3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆角、粥）3 .调节情志（保持

17、心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养时随访干福措施间方式1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃 ）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆角、粥3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养)1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，

18、主食、高热量的副食均少吃）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆角、粥3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养)1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护（控制总热量，主食、高热量的副食均少吃）2 .食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆角、粥3 .调节情志（保持心情舒畅）4 .经常慢步（户外活动）5 .其他疗法（药枕、气功）6 .糖尿病健教处方7 .中药：8 .体质调养)1 .上门2 .电话3 .门诊1 .问题：2 .中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1 .饮食调护