骨伤科无痛病房启动会幻灯

1、无痛病房介绍及内部启动会辉瑞医学信息沟通专员 王婷婷 5625702014-05-13Page 22022年3月21日星期一2疼痛的国际研究及管理现状疼痛管理的国内开展情况无痛病房的潜在优势无痛病房的结构体系和新理念Page 32022年3月21日星期一31979年国际疼痛研究协会(international association for the study of pain，IASP)将疼痛定义为：“与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。”Page 42022年3月21日星期一4疼痛精神情绪反应 凝血系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿系统运动系统免疫系统神经内分

2、泌系统疼痛对机体的影响Page 52022年3月21日星期一5美国疼痛学会主席James Campbell：将疼痛列为第五大生命体征1995年亚太地区疼痛论坛提出：“ pain relief is a basic human right”2001年第 10 届 IASP 大会专家共识：慢性疼痛是一种疾病2002年Page 62022年3月21日星期一62008年中国医学会骨科分会骨科常见疼痛专家处理建议2010年9月 启动骨科在线网站 -疼痛专区2001年1月1日开始执行2010年已有近100家医院开始建立医护患结合的疼痛管理体系2011年COA -无痛病房专刊 2000年JCI公布：疼痛管理

3、标准JCI (Joint Commission International ）国际医疗机构认证联合委员会JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。Page 72022年3月21日星期一7数字评价量表(NRS) 用010代表不同程度的疼痛，应该询问患者疼痛的严重程度，作出标记。此方法目前在临床上较为通用。面部疼痛表情量表(FPS-R) 较为客观且方便，使用从快乐到悲伤及哭泣6个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供参考。Page 82022年3月21日星期一8国际上尚无统一的疼痛管理模式 疼

4、痛的管理通常由一个团队进行，包括医生、麻醉医生、药剂师及护士等。 在美国，主要是以麻醉师为主体的管理模式； 在英国，主要是以专科护士为主体的管理模式； 在瑞典、加拿大等国家则是以护士为主体、麻醉师督导的管理模式。 近年来随着疼痛研究发生的转变，欧美一些发达国家和地区疼痛管理专业团队的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式，由临床护理专家承担起疼痛管理的任务，已经逐渐得到认可。Page 92022年3月21日星期一9疼痛的国际研究及管理现状疼痛管理的国内开展情况无痛病房的潜在优势无痛病房的结构体系和新理念Page 102022年3月21日星期一102010年，全国第一家骨科无痛病

5、房建立，目前全国共有骨科无痛病房200多家。在骨科医护人员的积极参与下，无痛病房在提升骨科患者围术期疼痛管理质量、提高患者满意度方面发挥了积极作用。目前，全国的无痛病房存在一些问题： - 缺乏统一的疼痛管理标准 - 发展不平衡，有些无痛病房开展较为深入，有些无痛病房未开展规范化的疼痛管理或开展得不够深入 - 各无痛病房之间缺乏交流Page 112022年3月21日星期一11观念仍需改变疼痛管理知识和态度的调查Knowledge and Attitudes Survey Regarding pain, KASRP作者McCaffery建议将答对率合格线定为80%国内调查中，医护人员的平均答对率为

6、50.26%【1】【1】三级甲等医院医务人员疼痛管理影响因素的调查研究，郑儒君，符琰，段迎，闫锴，李俊英，四川大学华西医院肿瘤中心 ，2012年Page 122022年3月21日星期一12镇痛治疗相关的误区患者术后无论如何都会疼痛；手术较小，疼痛较轻，没有必要采取镇痛措施；手术都过去几天了，无需再用镇痛药物；患者不怎么疼痛，等患者喊痛时再给药。镇痛误区对镇痛用药的相关误区成瘾性（发生率0-4/万）;依赖性；耐药性；戒断症状；其他如对肝肾等器官的影响。Page 132022年3月21日星期一13疼痛的国际研究及管理现状疼痛管理的国内开展情况无痛病房的潜在优势无痛病房的结构体系和新理念Page 1

7、42022年3月21日星期一14开展无痛病房效果患者受益：无疼痛或轻微疼痛术后康复快降低了平均住院日，加快了床位周转医患关系更和谐医、教、研均上一个台阶Page 152022年3月21日星期一15疼痛的国际研究及管理现状疼痛管理的国内开展情况无痛病房的潜在优势无痛病房的结构体系和新理念Page 16无痛病房疼痛管理的流程入院疼痛评估与教育入院后8小时内术前疼痛评估与患教术前1天围术期镇痛方案制定术前当日围术期镇痛方案实施/调整围术期术后疼痛评估与患教术后当日-出院出院后镇痛方案的制定和出院患教出院当天123456护士+医生疼痛评估 患者教育 执行镇痛医嘱 患者教育 患者教育 患者教育护士 填写

8、无痛病房疼痛评估表 给患者发放康复手册 制定镇痛方案 制定出院后疼痛管理方案 根据查房和护士反馈内容调整镇痛方案 填写无痛病房术后康复评估表医生标有红色星号的内容：代表疼痛管理流程中的关键环节，建议必做未标红色星号的内容：请结合无痛病房的实际情况，酌情选择开展Page 17 给患者发放康复手册 发放时间： 每张病床配备一本康复手册，患者住院时，由护士发放给患者； 用途： 让患者了解疾病及疼痛管理相关知识，更好地配合医生、护士的管理 内容： 1.疾病康复患者教育信息 2.疼痛管理患者教育信息 3. 致患者家属的一封信 （告知家属在疼痛管理及康复方面可配合做哪些事情） 4. 给医生护士的寄语 （患

9、者可亲笔写下寄语，出院时交给医生、护士） 患者出院时把手册交回护士，手册可重复使用无痛病房疼痛管理的具体操作(1)Page 18入院时了解患者对疼痛知识的认知程度；介绍镇痛理念；介绍VAS评分方法；告知患者出现疼痛和用镇痛药出现不良反应时，及时向护士汇报。术后有针对性地强化疼痛相关知识；镇痛药物的作用及不良反应；功能锻炼时疼痛的控制方法。出院时出院所带镇痛药物服药方法；告知患者复诊时间。术前讲解非药物镇痛方法的具体措施；告知患者超前镇痛和联合镇痛可提高患者痛阈，减少单一用药的剂量和不良反应 患者教育的内容患者教育由护士来完成，具体内容请参考患者康复手册中的相应内容Page 19Page 20P

10、age 21 疼痛评估 评估内容 疼痛：部位、强度（静息/运动）、性质、持续时间镇痛药物不良反应：恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制 评估原则住院期间每天护士至少评估2次疼痛（早晚各一次），1次镇痛药物不良反应对于因疼痛接受治疗的患者，医生应每天至少评估1次。原则上静脉给药后515 min，口服用药后1小时药物达到最大作用时评估镇痛效果患者首次主诉疼痛或VAS评分4分时，护士通知医生处理对疼痛评估评分5分的病人，护士每4h评估疼痛1次，直至疼痛评估评分5分。评估工具1.无痛病房疼痛评估表护士使用，建议护士必须填写该表格，样式见下页幻灯2. 随身带疼痛尺示意图见后面幻灯2. 床尾7天动态评估疼痛

11、尺示意图见后面幻灯无痛病房疼痛管理的具体操作(2)Page 22护士使用Page 23随身带疼痛尺床尾7天动态评估疼痛尺 纸质表格，每张最多可记录7天的疼痛评分（每天2次） 可使用病例夹将疼痛尺悬挂在患者床尾 医生和护士可随时查看患者疼痛评分的动态变化Page 24评估内容1.实验室检查 - 出凝血指标2. 功能康复情况 - 开始下地活动时间 - 开始功能锻炼时间 - 关节活动度 - 最远行走距离 - 行走10 m所用时间 - 主动康复运动时长3. NRS疼痛评分（静息时、运动时）评估工具无痛病房术后康复评估表该表供医生使用，建议医生结合实际临床工作和科研需要，酌情选择填写，不作为必填表格；具

12、体样式见下页幻灯。 术后康复情况评估 无痛病房疼痛管理的具体操作(3)Page 25医生使用Page 26无痛病房术后康复评估表（续）医生使用Page 27重度疼痛中度疼痛轻度疼痛疼痛评分7疼痛评分4-6疼痛评分3非药物、外用药、乙酰氨基酚或NSAIDs 非药物、外用药、乙酰氨基酚或NSAIDs 非药物、外用药、乙酰氨基酚或NSAIDs 阿片或复方镇痛药阿片或复方镇痛药强阿片+辅助药镇痛方案*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法辅

13、助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 镇痛方案的制定无痛病房疼痛管理的具体操作(4)Page 28辉瑞提供物料销售执行幻灯PIM会幻灯随身带疼痛尺床尾7天动态评估疼痛尺无痛病房术后康复评估表无痛病房疼痛评估表Page 29辉瑞提供物料护士培训幻灯（4套）患教展板（4块）医生培训幻灯（4套）Page 30Page 312022年3月21日星期一31新理念：超前镇痛不治已病治未病 术前晚及术晨口服镇痛药物：塞来昔布、美洛昔康、盐酸曲马多等特点：血药浓度提前达峰，围手术期平缓镇痛 素问四气调神大论：“是故圣人不治已病

14、治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。 Page 322022年3月21日星期一32新理念：多模式镇痛(1)一般性措施：保持病房合适的温度与湿度，保持空气流通，光线适宜，保持患者舒适的卧位、体位，轻柔操作，固定引流管等。(2)非药物性干预措施：物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)、心理干预、放松疗法、分散注意力(音乐疗法)和自我行为疗法。(3)药物镇痛：联合给药、按时给药、个体化给药 WHO三阶梯给药法镇痛（NASAIDS弱阿片强阿片）。 特点：镇痛药总用量降低；镇痛效果增加；药物的不良反应发生率低。Page 33

15、2022年3月21日星期一33围手术期多模式镇痛硬膜外置管镇痛外周神经阻滞镇痛切口周围局部阻滞镇痛（鸡尾酒疗法）自控式静脉镇痛泵口服或注射镇痛药物物理治疗及其他辅助疗法。Page 34疼痛治疗模式疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛NSAIDs(如塞来昔布) 非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)非药物治疗等强阿片类药物 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布) /+-辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78

16、-81*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评估Page 35镇痛药分类及常见药物对乙酰氨基酚(无抗炎作用)非甾体类抗炎镇痛药(有抗炎作用)阿片类药物(无抗炎作用)选择性COX-2抑制剂：西乐葆（塞来昔布）、特耐（帕瑞昔布钠）中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81镇痛药物分类百服宁、必理通、扑热息痛、泰诺止痛片、退热净、泰诺林、泰诺等非选择N

17、SAIDs：美洛昔康、酮咯酸、消炎痛栓、布洛芬、醋氯酚酸、双氯酚酸、氯诺昔康等强阿片类：吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物弱阿片类：盐酸曲马多帕瑞昔布特快起效耐久镇痛帕瑞昔布特快起效耐久镇痛帕瑞昔布帕瑞昔布特快起效特快起效7min vs. 11min，p0.05帕瑞昔布帕瑞昔布耐久镇痛耐久镇痛11.7h vs. 3.2h，p0.05罗华云罗华云,陈崇伟陈崇伟,吕智等吕智等.国际骨科学杂志国际骨科学杂志. 2010;31:251-253.帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=30)哌替啶组哌替啶组(n=30) 研究设计：一项随机、对照研究，纳入研究设计：一项随机、对照研究，纳入60例例18-65 岁，择期行骨科

18、四肢手术患者岁，择期行骨科四肢手术患者(包括骨折内固定术包括骨折内固定术44例例和骨肿瘤病灶刮除术和骨肿瘤病灶刮除术16例例) ，随机分为帕瑞昔布组，随机分为帕瑞昔布组(n=30 ，术后，术后40mg IM)和哌替啶组和哌替啶组(n=30 ，术后，术后50mg IM)。评估两者用于骨科术后早期的镇痛效果。评估两者用于骨科术后早期的镇痛效果。帕瑞昔布显著降低帕瑞昔布显著降低脊柱外科术后静息痛疼痛程度脊柱外科术后静息痛疼痛程度与安慰剂组相比，帕瑞昔布组可显著降低术后与安慰剂组相比，帕瑞昔布组可显著降低术后48h患者休息时的疼痛评分患者休息时的疼痛评分 Jirarattanaphochai K,et

19、 al. Spine. 2008; 33:132-139.所有患者所有患者(n=120)椎板切除减压术椎板切除减压术(n=40)后路腰椎间盘后路腰椎间盘切除术切除术(n=40)脊柱融合术脊柱融合术(n=40)VAS评分评分(cm)P=0.03 P=0.0001帕瑞昔布显著降低帕瑞昔布显著降低交叉韧带重建术后运动痛疼痛程度交叉韧带重建术后运动痛疼痛程度膝关节运动膝关节运动VAS评分评分(cm) 一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，纳入一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，纳入60例行交叉韧带重建术患者，随机分为对乙酰氨基酚组例行交叉韧带重建术患者，随机分为对乙酰氨基酚组(n=20，1g，4h后再次给予

20、后再次给予1g)，帕瑞昔布组，帕瑞昔布组(n=19，40mg)，帕瑞昔布联合对乙酰氨基酚组，帕瑞昔布联合对乙酰氨基酚组(n=21，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚1g与帕瑞昔布与帕瑞昔布40mg)，均于麻醉诱导后给予静注。比较三组的术后镇痛疗效。，均于麻醉诱导后给予静注。比较三组的术后镇痛疗效。对乙酰氨基酚组对乙酰氨基酚组(n=20)帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=19)帕瑞昔布帕瑞昔布+对乙酰氨基酚组对乙酰氨基酚组(n=21)p0.01p0.05p0.01Elseify ZA,et al. Saudi J Anaesth. 2011;5:45-49.与对乙酰氨基酚组相比，帕瑞昔布组显著降低术后运动状态下

21、疼痛评分与对乙酰氨基酚组相比，帕瑞昔布组显著降低术后运动状态下疼痛评分帕瑞昔布显著改善帕瑞昔布显著改善关节置换术后早期关节活动度关节置换术后早期关节活动度武小波武小波,杨宇君杨宇君,向川向川等等. 中国医疗前沿中国医疗前沿. 2010;5(23):64-65.一一项随机、对照研究，纳入项随机、对照研究，纳入60位于位于2009.6-2010.5间行单侧膝关节置换术患者，随机间行单侧膝关节置换术患者，随机均均分为帕瑞昔布组分为帕瑞昔布组和和安安慰剂组慰剂组，术前术前1h帕瑞昔布帕瑞昔布40mg IM，术后，术后6h再次给予帕瑞昔布再次给予帕瑞昔布40mg IM，两组均于术后即刻静脉使用两组均于术

22、后即刻静脉使用PCIA。86.2791.54VS.P0.05术术后后48小小时时VS.P0.05术术后后24小小时时76.2482.23安慰剂组安慰剂组(n=30)帕瑞昔布组帕瑞昔布组(n=30)帕瑞昔布不影响血小板功能帕瑞昔布不影响血小板功能与非选择性与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响血小板聚集酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响血小板聚集帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV组组 (n=14)安慰剂组安慰剂组(n=20)酮咯酸酮咯酸 15mg qid IV组组 (n=20)020406080100基线基线给药前给药前30min2 h4 h6 h第第8天天*+P0.001酮咯酸组酮咯酸

23、组 vs 安慰剂组安慰剂组*P=NS帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组 vs 安慰剂组安慰剂组血小板聚集百分率血小板聚集百分率(%)老年组老年组1030507090*P0.001帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组 vs 酮咯酸组酮咯酸组Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476+P0.001酮咯酸组酮咯酸组 vs 安慰剂组安慰剂组帕瑞昔布不影响出血时间帕瑞昔布不影响出血时间与非选择性与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响出血时间酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响出血时间Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476非老年组非老年组帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV组组 (n=15)安慰剂组安慰剂组(n