中东呼吸综合征疫情处理及实验室检测

1、中东呼吸综合征（中东呼吸综合征（MERSMERS）疫情处理与实验室检验疫情处理与实验室检验北京市疾病预防控制中心北京市疾病预防控制中心林林长缨长缨20152015年年7 7月月1010日日主要内容主要内容 中东呼吸综合征（MERS） MERS-CoV MERS的流行病学 MERS诊断与报告 MERS实验室检测 总结中东呼吸综合征中东呼吸综合征 （MERS） 中东呼吸综合征：Middle East Respiratory Syndrome，简称MERS 病 原 体： 新型冠状病毒，MERS-CoV 传播途径： 近距离长时间接触，经呼吸道传播 易感人群： 儿童、老年人和基础病患者 首例病例： 20

2、12年6月，沙特人，吉大港 临床特点： 致死率较高，儿童病例症状较轻，重症病例主要是下呼吸道感染、呼吸衰竭、休克和急性肾衰竭 疫情特点： 散发为主中东呼吸综合征冠状病毒中东呼吸综合征冠状病毒MERS-CoV人类冠状病毒人类冠状病毒冠状病毒属冠状病毒属采用RNA依赖RNA聚合酶(RdRp)上1,23bp片段进行分析MERS-CoV分类地位分类地位 冠状病毒科，冠状病毒属，亚属，C种系 其它冠状病毒 与HKU4(扁颅蝠冠状病毒）和HKU5 (伏翼蝙蝠冠状病毒) 亲缘较近 与SARS-CoV、OC43和HKU1分属不同种系 与229E、NL63分属不同亚属病毒基因组病毒基因组 单股正链RNA，基因组

3、=30,106bp，分11个开放读取框 合成5种独特的辅助蛋白(3, 4a, 4b, 5, 8b)及2种复制酶和4种结构蛋白病毒结构病毒结构 RNA包膜病毒 病毒外壳：棘突蛋白、包膜蛋白、膜蛋白 病毒核心：单股正链RNA、核衣壳蛋白棘突蛋白棘突蛋白 S包膜蛋白包膜蛋白 E核衣壳蛋白核衣壳蛋白 N膜蛋白膜蛋白 M病毒侵入细胞的机理病毒侵入细胞的机理 人类CD26（支气管上皮细胞）是MERS-CoV的细胞受体 MERS-CoV刺突蛋白与CD26结合，介导了病毒附着宿主细胞，病毒与细胞融合由此触发感染。MERS的流行病学特点的流行病学特点传染源传染源 自然宿主？自然宿主？核酸片段血清抗体单峰驼分布骆

4、驼骆驼-人传播证据人传播证据The Lancet Infectious Diseases （Volume 14, Issue 2, 9394， 2014）Identification of MERS-CoV in dromedary camelsNeil M Fergusona, , Maria D Van Kerkhovea传染源传染源-MERS患者患者 有限的人传人 二代病例少，没有三代病例 少量家族聚集性病例 传播能力较弱传播途径传播途径疫情发现疫情发现 患者：60岁，沙特阿拉伯籍 发病时间：6月6日 入院时间：6月13日，吉大港某医院 主要症状：重症肺炎、肾功能衰竭 死亡时间：6月24

5、日 实验室检测：尸检肺组织的冠状病毒通用引物 检测阳性；经荷兰Erasmus医学 中心（EMC）进行序列比对，怀 疑为一种新型冠状病毒感染。 疫情发现疫情发现 患者：男性，49岁，卡塔尔籍 发病时间：9月3日 入院时间：9月7日，多哈某医院；9月11日转 英国治疗 主要症状：呼吸道症状、肾功能衰竭 流行病学史：发病前曾到沙特阿拉伯 实验室检测：呼吸道样本中冠状病毒通用引物 检测阳性；经序列比对，怀疑为 一种新型冠状病毒感染。 疫情发现疫情发现 两例病例体内的新型冠状病毒聚合酶基因序列比对（250bp）结果显示其同源性高达99.5% 病毒与蝙蝠冠状病毒的同源性较高 (HKU4和HKU5 ) 与S

6、ARS冠状病毒在基因序列上相似程度不高 此病毒感染导致一种新发传染病 病例来自于中东国家病例来自于中东国家欧盟CDC发布的疫情动态（2015年5月底）全球疫情状态全球疫情状态WHO：截至2015年7月8日，全球共计1,368例实验室确诊病例，死亡487人，病死率约为36%。欧盟CDC：截至2015年5月30日，全球累计报告MERS确诊病例1172例，死亡479例，病死率40.87%病例时间分布病例时间分布病例地区分布病例地区分布截至截至2015年年5月月30日日中东地区：中东地区：沙特阿拉伯、阿沙特阿拉伯、阿联酋、卡塔尔、联酋、卡塔尔、苏丹、苏丹、安曼、科安曼、科威特威特 、也门、黎、也门、黎

7、巴嫩、伊朗巴嫩、伊朗另外：另外：亚洲：亚洲：韩国韩国病例特征病例特征 据WHO报道，MERS的潜伏期为2-14天。 男性病例较多：男女性别比为1.7：1 年龄中位数为49岁（范围为1-94岁） 男性：50岁，女性：46岁。 病死率较高（36%左右） 无症状感染者比例大约为20%。 17%的病例为医务人员：医院是“重灾区”临床表现临床表现 主要表现： 发热 畏寒/寒战 干咳、气短 头痛和肌痛。 其他症状： 咽痛、鼻塞、咯痰 恶心、呕吐、头晕 腹泻和腹痛。临床表现临床表现 重症患者： 开始表现为发热伴上呼吸道症状 一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减

8、少。 MERS患者中有28.6%的病例 无临床症状 仅表现为轻微的呼吸道症状 无发热、腹泻和肺炎。临床表现临床表现 影像学表现：如发生肺炎可出现： 单侧至双侧的肺部影像学改变 主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影临床检测临床检测 血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。 血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。防控措施防控措施MERS诊断与报告诊断与报告病例发现病例发现 严重急性呼吸道感染（SARI）监测区县区县医院医院科室科室东城天坛医院呼吸内科病房感染性疾病科病房重症医学科病房儿科病房重症监护室（ICU）石景

9、山石景山医院朝阳北京华信医院西城北京大学人民医院海淀航天中心医院大兴大兴区人民医院密云密云县医院昌平昌平区医院门头沟京煤集团总医院怀柔怀柔区第一医院 不明原因肺炎病例监测 呼吸道暴发疫情监测 口岸监测疑似病例定义疑似病例定义 患者同时符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。临床表现临床表现 难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38 、咳嗽，有胸部影像学改变等。流行病学史流行病学史 发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 阿拉伯半岛中或附近的国家和地区：巴林、伊拉克、伊朗、以色列、约旦河西岸和加沙地带、约旦、科威特、

10、黎巴嫩、阿曼、卡塔尔、沙特阿拉伯、叙利亚、阿联酋、也门临床诊断病例定义临床诊断病例定义 满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果 （如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。 满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。确诊病例定义确诊病例定义 具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 至少双靶标PCR检测阳性。 单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。 从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。 恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍及以上升高。密切接触者定义密切接触者定义 诊疗、护理中东呼吸综合

11、征确诊、临床诊断或疑似病例时未采取有效防护措施未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员。 2.在确诊、临床诊断或疑似病例出现症状期间，有共同居住、学习、工作或其它密切接触的人员。 3.现场调查人员调查后判断认为符合条件的人员。病例报告与调查病例报告与调查 发现中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例时，具备网络直报条件的医疗机构应当于2小时内进行网络直报，并同时报告本辖区疾控中心 各区县疾控中心接到辖区内医疗机构或医务人员报告中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例后，应在2小时内报告区县卫生局、市疾控中心。 按照中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表赶赴

12、现场对病例进行流行病学调查和采样 于12小时内将流行病学调查报告上报区县卫生局和市疾控中心，同时将调查情况通报病例现住址辖区疾控中心。标本采集与检测标本采集与检测 采集疑似病例的上呼吸道标本和下呼吸道标本； 采集急性期血清和恢复期血清。 按照高致病性病原微生物运输相关要求送本辖区疾控中心进行标本检测。 辖区疾控中心检测出MERS-CoV核酸阳性样本后，应立即将阳性标本送市疾控中心进行复核。 具备实验室检测条件的网络实验室所在医疗机构对于本单位发现的疑似病例，可在确保生物安全的情况下进行初筛。病例救治病例救治 医疗机构发现疑似病例后 应按照北京市卫生局关于做好可能发生的中东呼吸综合征疫情医疗救治

13、准备工作的通知（京卫医字2013160号）有关规定进行救治 做好医疗救治所需的人员、药品、设施、设备、防护用品等保障工作。病例管理病例管理 在知情同意的情况下，对临床诊断和确诊病例实行隔离治疗 参与救治的医护人员实施有效防护措施（标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防）。 病例管理和感染防护具体要求参见国家卫生计生委制定的中东呼吸综合征病例诊疗方案（2014年版）和中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2014年版）。 病例管理病例管理 对于疑似病例： 在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前，原则上也应当实施隔离医学观察和治疗 做好感染防护，直至病人发热、咳嗽等临床症状体征消失 或排除感

14、染中东呼吸综合征冠状病毒。密切接触者的追踪和管理密切接触者的追踪和管理 由密切接触者现住址所在区县卫生局组织、协调密切接触者的追踪和管理。 密切接触者均实行居家医学观察，每日至少进行2次体温测定，并询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状及病情进展。密切接触者的追踪和管理密切接触者的追踪和管理 密切接触者医学观察期为与病例末次接触后14天。 医学观察期内，一旦出现发热、咳嗽，或腹泻等非呼吸道感染症状 ，或有肺炎症状和体征等表现的病例，区县卫生局负责将其转送至定点医疗机构进行诊断、报告、隔离及治疗。 现住址所在区县疾控中心应当采集密切接触者的咽拭子标本和双份血清标本。 第一份血清标本应当尽可能在

15、末次暴露后7天内采集 第二份血清标本间隔3周后采集 咽拭子标本由采集标本的区县疾控中心开展检测；血清标本送市疾控中心。MERS实验室检测实验室检测实验室检测实验室检测 血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。 血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。 病原学检测 病毒分离培养：金标准 血清学抗体检测：需要双份血清 核酸PCR检测：可用于早期检测病原学检测病原学检测 病毒分离：需在BSL-3实验室内进行 标本标本 上、下呼吸道采样物，粪便，尿液，组织器官等 培养用细胞系 非洲绿猴肾（Vero）细胞 恒河猴肾（LLC-MK2）细胞病原学

16、检测病原学检测 血清学检测：可在BSL-2实验室内进行 标本：急性期、恢复期双份血清，各5ml 急性期血清应在发病后7天内采集， 恢复期血清应在发病后第34周采集。 方法 ELISA法 恢复期血清抗体滴度较急性期4倍及以上升高病原学检测病原学检测 血清学检测：可在BSL-2实验室内进行 标本：急性期、恢复期双份血清，各5ml 急性期血清应在发病后7天内采集 恢复期血清应在发病后第34周采集 方法 ELISA法 恢复期血清抗体滴度较急性期4倍及以上升高 注意血清学检测中交叉凝集问题病原学检测病原学检测 核酸检测：可在BSL-2实验室内进行标本： 上呼吸道标本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱

17、液、深咳痰液 下呼吸道标本：包括呼吸道（支气管）抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本 其它标本，如尸检标本，粪便，尿液（5-10日）等 标本储存及运输标本储存及运输 采集后72小时内，可2-8C冷藏或运输 长期保存温度为-70C或更低 每个病例应尽可能在病程进展的不同阶段连续同时采集上、下呼吸道标本病原学检测病原学检测 核酸检测：可在BSL-2实验室内进行 靶基因靶基因： E蛋白上游基因（upE）：Real Time-PCR，初筛和确认 ORF1b基因：Real Time-PCR，初筛和确认 ORF1a基因：Real Time-PCR，初筛和确认 RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）基因：nR

18、T-PCR，用于测序 核衣壳蛋白（N）基因：nRT-PCR，用于测序病原学检测病原学检测 核酸检测阳性结果： 至少两种MERS-CoV PCR检测结果阳性；或 一种MERS-CoV PCR阳性+PCR产物序列测序结果与已知对应序列相符。 两种靶序列检测结果不一致时两种靶序列检测结果不一致时 RT-PCR+测序病原学检测病原学检测 考虑假阴性的因素： 样本质量差 技术本身存在的原因 PCR检测结果为阴性，但临床表现和流行病学特点提示是MERS-CoV感染时： 可采用血清学方法进行检测：双份血清标本能够满足血清学检测的要求。病原学检测病原学检测 巢式PCR： 巢式PCR通过两次扩增，可对样本中微量病毒目的片段进行特异扩增，扩增产物序列较长，可用于序列测定 对RdRp基因和N基因序列进行PCR扩增，可产生较长片段的基因序列，通过序列测定，确定感染病毒型别 可用于初筛和确认加强实验室生物安全及检测加强实验室生物安全及检测 各有关医疗卫生机构应按照高致病性病原微生物实验室生物安全相关规定开展病例救治、流行病学调查、标本采集、运输和检测等工作。 应当尽可能采集病例