抗生素合理应用

1、抗生素的合理应用抗生素的合理应用抗菌药物合理应用概论抗菌药物合理应用概论抗菌药物合理应用的“界定”或“标准”明确指征下选用适宜药物，适当剂量和疗程，达到杀灭致病微生物和控制感染的目的同时采用相应措施增加患者的免疫力和防治不良反应的发生戴自英实用抗菌药物学1998某医院制定的“抗菌药物合理应用的判断标准”合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症药敏试验中度，无适应症，细菌对药物耐药预防用药术前2h手术当天术前1d术后3d术后7d术后8d疗程3d，10d 2d,14d1d，14d配伍2种，协同3种，无禁忌3种，有禁忌剂量合适相对合理不适当或过低不起作用途径正确药物反应轻中严重医院感染管理学20

2、00年，p328不合理使用抗菌药物不合理使用抗菌药物 选用对病原体无效或疗效不强的药物；选用对病原体无效或疗效不强的药物； 药物剂量不足或过大；药物剂量不足或过大； 用于无细菌并发症的病毒感染；用于无细菌并发症的病毒感染； 病原体产生耐药后继续用药；病原体产生耐药后继续用药； 过早停药或感染控制已多日而不及时停药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；不合理使用抗菌药物不合理使用抗菌药物 产生耐药菌或产生耐药菌或二重感染时未改用其它药物；二重感染时未改用其它药物； 给药途径不正确；给药途径不正确； 发生严重毒性或过敏性反应时继续用药；发生严重毒性或过敏性反应时继续用药； 应用不适当的抗菌药物组

3、合；应用不适当的抗菌药物组合； 过分依赖抗菌药物防治作用而忽略必需的外科处理和综合过分依赖抗菌药物防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施；治疗措施； 无指征或指征不强的预防用药。无指征或指征不强的预防用药。预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用无菌手术术前应用:1:1次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：肿瘤或化疗后：WBCWBC2x102x109 9老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷昏迷器官移植前后器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗病毒感染不用抗生素病

4、毒感染不用抗生素口服口服 肌注肌注 静脉静脉常用一种抗生素，危重患者常用一种抗生素，危重患者2-32-3种抗生素种抗生素联合联合广谱抗生素的疗程一般广谱抗生素的疗程一般7-107-10天；尽早换天；尽早换用窄谱抗生素用窄谱抗生素抗生素合理使用原则抗生素合理使用原则抗生素更换的原则抗生素更换的原则 应用一般为应用一般为3 3天，无效再考虑更换天，无效再考虑更换药敏不敏感而临床有效药敏不敏感而临床有效- -继续使用继续使用药敏敏感而临床无效药敏敏感而临床无效- -更换更换临床常用抗菌药物介绍临床常用抗菌药物介绍抗菌药物的化学结构分类 （1 1）内酰胺类：内酰胺类：青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类；

5、（2 2）氨基糖）氨基糖甙类：类：庆大霉素、阿米卡星等； （3 3）大环内酯类：）大环内酯类：阿奇霉素、红霉素； （4 4）糖肽类：）糖肽类：万古霉素和去甲万古霉素； （5 5）氟喹诺酮类氟喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等； （6 6）林可霉素类）林可霉素类：林可霉素及克林霉素； （7 7）磺胺类药：）磺胺类药：磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑甲氧苄啶SMZ-TMP等； （8）抗真菌药。杀菌和抑菌抗菌药物杀杀 菌菌 抑抑 菌菌-内酰胺类（青霉素、 四环素头孢菌素、碳青霉烯类、 大环内酯类单环内酰胺类 ） 氯霉素氨基糖甙类 克林霉素喹诺酮类 磺胺类糖肽类(万古霉素等)利福平甲硝唑 抗

6、生素的时间依赖和剂量依赖时间依赖 剂量依赖 -内酰胺类 氨基糖甙类 万古霉素 喹诺酮类 氯霉素 时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应超出MIC，可持续给药或间歇给药 剂量性依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度：如氨基糖甙类抗生素内酰胺类内酰胺类头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南单环类：氨曲南单环类：氨曲南氧头孢烯类：噻吗灵氧头孢烯类：噻吗灵 - -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素头孢菌素非典型非典型 - -内酰胺类内酰胺类 青霉素青霉素 G G半合成半合成复合青霉素复合青霉素耐酶耐酶

7、广谱广谱一代：头孢唑啉一代：头孢唑啉二代：头孢呋辛二代：头孢呋辛三代：头孢噻肟、曲松、他啶三代：头孢噻肟、曲松、他啶四代：头孢吡肟四代：头孢吡肟青霉素类青霉素类青霉素青霉素 G G 耐酸青霉素：苯氧青霉素耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素青霉素V V 耐酶青霉素：甲氧西林耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林苯唑西林 氯唑西林氯唑西林 双氯西林双氯西林 广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性无抗假单胞活性 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 有抗假单胞活性有抗假单胞活性 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 哌拉西林哌拉西林, , 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林 主要作用于革兰阴性菌的青霉素主

8、要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林美洛西林 替卡西林替卡西林注意事项 无任何种给药途径用药前均无任何种给药途径用药前均需询问青霉需询问青霉素过敏史素过敏史, ,并需先做皮试并需先做皮试 过敏性休克一旦发生过敏性休克一旦发生, ,必需就地抢救必需就地抢救( (肾肾上腺素上腺素+ +地米地米) ) 高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应的发生应的发生 不可鞘内注射不可鞘内注射头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代 头孢噻吩 cephalothin(1) 头孢呋辛 cefuroxime 头孢噻肟 cefotaxime 头孢噻啶 cephalorid

9、ine(2) 头孢替安 cefotiam 头孢他啶 ceftazidime 头孢氨苄 cephalexin(4) 头孢克洛 cefaclor 头孢哌酮 cefoperazone 头孢唑啉 cefazolin(5) 头孢孟多 cefamandole 头孢曲松 ceftriaxone第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效对内酰胺酶的稳定性较差具有不同程度肾毒性(大)对血脑屏障穿透性差第二代头孢菌素特点第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代对内酰胺酶稳

10、定性增高肾毒性低(中)部分品种可穿透进入炎症CSF中第二代头孢第二代头孢G G一代一代二代二代 三代三代G G一代一代 二代二代 亚胺培南美罗培南 抗肠杆菌活性抗肠杆菌活性 美罗培南=比阿培南帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南=比阿培南亚胺培南=帕尼培南几种碳青霉烯体外抗菌活性三种碳青霉烯类炕上高尿素的体外抗菌作用中国抗生素杂志 2000年第2期第25卷氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类的特点氨基糖苷类的特点水溶性好，性质稳定，在碱性环境中抗菌活性较强口服不吸收，与血清蛋白结合率低，血中半衰期长达1112小时，具耳、肾毒性属药物浓度依赖性抗生素，抗菌作用决定于峰浓度，

11、具抗生素后效应（Postantibioti effect,PAE),对金葡菌，肺炎杆菌、绿脓杆菌的PAE达48h，故一般只需1次/天氨基糖苷类抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫具较强的作用氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素Gentamicin细菌耐药严重，大肠46，铜绿33，克雷伯36妥布霉素Tobramycin抗菌作用与庆大霉素相仿，基本呈交叉耐药奈替米星

12、Netilmicin对g-b作用，包括铜绿假单胞较庆大、阿米卡星为差；对金葡菌作用相对较强，动物实验中耳肾毒性较低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二线药注意事项 监测耳肾毒性监测耳肾毒性 肾功能减退者避免用肾功能减退者避免用, ,有指征应用时减量用药有指征应用时减量用药, ,有条件者进行血药浓度监恻有条件者进行血药浓度监恻 神经肌肉阻滞作用：可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等 新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免需需进行血药浓度监恻进行血药浓度监恻 大环内酯类大环内酯类氮-甲基基团15元环希舒美希舒美(阿奇霉素阿奇霉素)NCH314元环红霉素罗红霉素

13、克拉霉素16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素大环内酯类的分类大环内酯类的分类大环内酯类抗菌谱大环内酯类抗菌谱需氧G和G球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体大环内酯类药物的特点大环内酯类药物的特点红霉素消化道副作用大，病人顺应性差新大环内酯抗菌谱未扩大，但药代动力学改善及副作用减少组织穿透性强，组织浓度是血中的数倍至十几倍细胞内浓度大于细胞外，有利于杀灭胞内病原体。用于支原体、衣原体及军团菌感染沿用大环内酯类沿用大环内酯类 新大环内酯类新大环内酯类 红霉素 *克拉霉素clarithromycin 白霉素 *罗红霉素roxithromycin 麦迪霉素 地红霉素dirithromyci

14、n 交沙霉素 氟红霉素fluorithromycin 螺旋霉素 *阿奇霉素azithromycin新大环内酯类临床适应证新大环内酯类临床适应证1. 院外获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生 物所致者2. 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌3. 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等4. 免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等5. 其他：幽门螺杆菌,空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lyme dis)林可霉素类林可霉素类 林可霉素(洁霉素) Lincomycin 克林霉素(氯洁霉素) Clindamycin金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高，可达血

15、浓度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为联合用药)克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药， 不可静注 林可2g至少稀释于250ml，克林600mg至少100ml)四环素类四环素类四环素、土霉素、金霉素、去甲金霉素 多西环素、甲烯土霉素、米诺环素常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低(口服) 不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等)适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用氯霉素氯霉素伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿

16、等不宜用于轻症感染，不可作为预防用药 应用中随访周围血象万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素 对葡萄球菌(MRSA等)、肠球菌、链球菌等 G+c高度抗菌活性，包括耐药菌MRS T1/2 4-8h，主要自肾排出 24h 80-90% 血药浓度 峰30-40mg/L，谷5-10mg/L 用于上述菌所致严重肺部感染、心内膜炎、败血症等，不良反应、肾、耳毒性、皮疹等 万古 1-2g/日，去甲万古 0.8-1.6g/日，分2次缓慢静滴 对万古和去甲万古耐药葡萄球菌可应用利奈唑胺注意事项 严格掌握适应症，一般不宜作为预防用药严格掌握适应症，一般不宜作为预防用药 不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗不

17、宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗 不宜作为局部用药不宜作为局部用药 有肾、耳毒性疗程中严密观察有肾、耳毒性疗程中严密观察 新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，有指征时有指征时TDMTDM下应用下应用磷霉素磷霉素 Fosfomycin 全化学合成，结构简单，分子小广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，绿脓79，奇异变形77，其他变形52体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g用于单纯下尿感 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4-12g/日，严重16g/日

18、氟喹诺酮类氟喹诺酮类第一代第二代第三代第四代代表药物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星环丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星加替沙星抗菌谱 G-杆菌G-杆菌为主G-杆菌G+球菌 G-杆菌G+球菌厌氧菌应用范围尿路感染尿路感染肠道感染肠道感染 各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染新喹诺酮类药物的特点 增强抗增强抗G+G+菌活性及抗厌氧菌活性菌活性及抗厌氧菌活性 抗菌谱拓宽，新品种大多对支原体、衣原体、军团抗菌谱拓宽，新品种大多对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌等特殊病原体具有抗菌活性菌、分支杆菌等特殊病原体具有抗菌活性 一般说新喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的

19、活性没一般说新喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的活性没有明显增加，对铜绿假单胞菌的活性可能还不如环有明显增加，对铜绿假单胞菌的活性可能还不如环丙沙星丙沙星 降低副作用，提高安全性降低副作用，提高安全性喹诺酮类药物不良反应喹诺酮类药物不良反应消化道反应：恶性、呕吐、上腹部不适神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视骨关节损害：动物试验致软骨损害肝脏毒性QT延长治疗厌氧菌感染药治疗厌氧菌感染药治疗厌氧菌感染药治疗厌氧菌感染药甲硝唑(灭滴灵) metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tinidazole林可霉素类： Clindamycin, Lincomycin头孢西丁

20、 cefoxitin氯霉素、碳青霉烯类治疗真菌感染药治疗真菌感染药治疗真菌感染药治疗真菌感染药两性霉素Bamphotericin B去氧胆酸盐及脂质复合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及静滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透过血脑屏障伏立康唑voriconazole侵袭性曲霉病氟胞嘧啶fluorocytosine口服及静滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、阴道真菌感染灰黄霉素griseofulven浅部真菌病(癣)棘白菌素类caspofungin侵袭性曲霉病棘白菌素广谱抗真菌药物对三唑类耐药菌株仍有很

21、高活性 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬净 白念 热带念 近平滑念 克柔念 光滑念 新型隐球菌 棘白菌素类棘白菌素类多烯类多烯类念念珠珠菌菌唑类唑类曲霉曲霉 接合菌属接合菌属镰刀菌属镰刀菌属卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌真菌真菌l 棘白菌素对氟康唑耐药的念珠菌仍有很高的活性棘白菌素对氟康唑耐药的念珠菌仍有很高的活性l对对59株耐药白念珠菌的株耐药白念珠菌的MIC均值为均值为0.06g/mLl对对8株耐药光滑念珠菌的株耐药光滑念珠菌的MIC均值为均值为0.063g/mL 中国真菌学杂志2009;2:78-81. 抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用 联合应用的目的：提高疗效、降

22、低毒性、延缓或减少耐联合应用的目的：提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生药性的产生 选药时要考虑：毒性相同或相似的药物不宜联合应用；选药时要考虑：毒性相同或相似的药物不宜联合应用；避免多种抗菌药的联合使用；一般情况联合选用两种药避免多种抗菌药的联合使用；一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药物即可，不宜超过三种抗菌药 不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会增加细菌产生耐药性的机会 按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类，不按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类，不同类别的联合应用常可获

23、得协同、相加、无关或拮抗作同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果用等有不同结果 I 类为繁殖期杀菌剂：类为繁殖期杀菌剂： 该类抗菌药物起该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用用 II类为静止期杀菌剂：类为静止期杀菌剂： 该类药物对静止该类药物对静止期细菌具有杀灭作用期细菌具有杀灭作用III类为快效抑菌剂类为快效抑菌剂 ：该类药物通过不同：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌 IV类为慢效抑菌剂类为慢效抑菌剂 ：仅具抑菌作用：仅具抑菌作用 分分 类类 药药 物物 I类类II类类III类类IV类类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉青霉素类、头孢菌素类