关于印发《县人民医院不合格病案处罚条例》

1、医 2011 号关于印发XX 县人民医院不合格病案处罚条例和 XX 县人民医院病案质量评价标准的通知各科室：为加强医疗质量管理，确保医疗安全，进一步提高病历质量，根据卫生部病历书写规范和病历质量评定标准及安徽省病历书写规范等有关规定，结合我院实际，经部分科室主任讨论，院办公会议研究通过，现将XX 县人民医院病案质量评价标准和XX县人民医院不合格病案处罚条例印发给你们，请认真组织学习，遵照执行。附件1 ：XX 县人民医院不合格病案处罚条例附件2：XX 县人民医院病案质量评价标准附件3:XX县人民医院病案质量考核细则（运行病历）附件4:XX县人民医院病案质量考核细则（终末病历）附件5:XX县人民医

2、院门诊病历评分标准XX 县人民医院2014 年 11 月 20 日附件1:XX县人民医院不合格病案处罚条例一、处罚细则涉及范围：不合格病历、缺陷病历 二、门诊病历处罚标准处罚原因扣罚奖金（元/份）不合格病历50主要缺陷病历10一般缺陷病历5门诊病历一个月内连续出现类似错误 2次以上者除处罚外暂停门诊 坐诊一周，全院通报。屡教不改者，视情形调离岗位。三、住院病历处罚标准1、病历质量处罚标准处罚原因扣罚奖金备注责任医师责任科主任丙级病历400元/份200元/份责任医师调离岗位3个月乙级病历200元/份100元/份每增加一项单项否决，相应分别扣责任医师、科主任奖金20元、10元一般缺陷病历10元/处

3、3处（含3处）起开始扣罚主要缺陷病历20元/处3处（含3处）以上按乙级病历处理2、遗失一份病历扣责任人奖金1000元，连带扣罚责任科主任奖金500 元。3、出院病历归档72小时内完成（节假日顺延），科主任和医生不得推诿、拖延，每迟交一天，每份扣罚责任医师奖金20元，扣罚责任科主任奖金10元。4、按时完成院、科、组各级质控，不能按时完成者全院通报批评， 并扣罚质控医师奖金100元。5、指定质控病案的主治医师，逾期不能按时完成者，每超过 2天， 扣该主治医师奖金100元。6、月归档病历返修率A 30%的科室，扣科室医疗质量奖500元。2：XX 县人民医院病案质量评价标准每份住院病历和门诊病历总分都

4、为100分，9吩为甲级病案;-5分为乙级病案；75分为丙级病案。一、门诊病历符合卫生部病历书写基本规范门（急）诊病历书写要求执行：（一）、病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为不合格门诊病历：1、缺主诉；2、缺病史；3、主要症状描述不清、不能反应疾病的发展和变化过程；4、缺体格检查；5、缺处理措施；6、治疗方法无相应记录；7、缺诊断；（二）、存在以下其中一项为缺陷病历：主要缺陷：1、主诉描述不准确；2、不能导出第一诊断；3、无发病日期、时间；4、有阳性体征和主要的阴性体征而无记录；5、用药情况描述不清；6、缺医师签名；7、未签全名或签名潦草不清难以辨认；8、字迹潦草，不清楚。一般缺陷：1、 、

5、缺就诊日期及科别；2、 缺药物过敏史；3、 曾在他院诊治而无记录；4、 有与本次疾病相关的既往史而无记录；5、 需要做的检查而未做或做了检查无文字记录；6、 发现不合理辅助检查；7、 开出疾病证明或病假证明未记录；8、 诊断名称未写全称或涂改不清。二、 住院病历符合卫生部病历书写基本规范及安徽省卫生厅病历书写规范。（1） 、 住院病历中存在以下单项否决项之一者，病历质量属乙级病历：1首页医疗信息未填写；2传染病漏报；3首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；5危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；6医嘱

6、单由实习医师开具；7输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书；8缺告知书、委托书；9缺开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；10 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（委托人）签字；11 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；12 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；13 缺整页病历记录造成病历不完整；14 有明显涂改；15 在病历中摹仿他人或代替他人签名；（2） 、 住院病历中存在以下单项否决项之一者，病历质量属丙级病历：1、缺出院录、入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）、病程记录、危重患者抢救记录；2、缺死亡记录；死亡病例无死亡讨论；死亡病

7、历缺死亡前的抢救记录；3、缺医嘱单；4、缺首次病程记录；5、一类及一类以上手术缺术前小结、缺手术记录单，清创缝合无清创记录；6、一类及一类以上手术缺麻醉记录单（局麻手术应在手术记录中注明），缺体腔内手术手术器械物品登记表；7、手术切除的组织或器官无病理报告，输血病人缺输血前相关检查结果8、病历记录有误而导致严重差错事故；9、存在三项及三项以上单项（乙级）否决所列重大缺陷者。（三）、 存在以下其中一项为缺陷病历：一般缺陷：1 、 主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、家族史、体检检查、辅助检查、初步诊断，缺其中任何一部分；2 、主诉描述有缺陷，不能导出第一诊断；3 、主诉与现病史不符；4 、现病

8、史书写有缺陷；5 、既往史、个人史或家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷；6 、体格检查记录有缺陷；7 辅助检查缺项或抄写有缺项；8 缺初步诊断或初步诊断书写有缺陷；9 患者一般项目填写不全；10 缺住院医师签名；11 首次病程录某一部分有缺陷；12 重要的病情变化未记录或病情变化缺分析及相应处理意见；13 未反映更改重要医嘱的理由；14 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见；15 未反映特殊检查（治疗）的情况或记录有缺陷；16 抢救记录内容有缺陷；17 交（接）班记录转出（入）记录或阶段小结有缺陷；18 会诊记录有缺陷或会诊医师无会诊资格（扣会诊医师）；19 病程录未反映会诊意见及执行情况；2

9、0 缺出院前一天病程记录或出院前上级医师同意出院记录；21 手术记录内容有明显缺陷；22 缺术后三天内上级医师查看病人记录；23 住院 48 小时以上缺常规检查化验结果；24 有医嘱或病程记录中已记录某项检查结果，但缺相应检查报告单；25 报告单粘贴单粘贴不规范不整齐或缺标记；26、B超、X线、CT、病理报告单未填写全楣栏者；27 病历楣栏填写不完整；28 缺医嘱时间；29 医嘱缺医师签名或签名不规范；30 修改处缺修改日期或修改人签名；31 知情同意书项目填写不齐全；32 、首页漏项未填或填写有缺陷；33 、未在出院24 小时内完成出院记录书写；34 、出院（死亡）记录缺某一部分内容或某一部分内容不全；35 、出院记录缺医师签名；36 、住院病历其它未详列缺陷，按一般缺陷论处。主要缺陷：1 、未在患者入院8 小时内完成首次病程记录；2 、未在患者入院24 小时内完成入院录；3 、三级医师查房记录未按规定书写；4 、未在 6 小时内补记抢救记录；5 、病程记录中重要的治疗措施未记录（如：抗菌药物的使用要有依据、有记录；输血要有指症和记录等）6 、缺（交）接班记录或转出（入）记录或阶段小结；7 、缺会诊记录单；8 、缺特殊检查（治疗）操作记录；9 、缺疑难病例讨论记录；10 、缺术前讨论或讨论不规范；11 、缺术前第一手术者查看病人的记录；12 、缺术前麻