二级预防朝阳区继续教育

1、缺血性卒中/TIA二级预防北京朝阳医院神经内科 李淑娟缺血性卒中的长期复发危险11%26%39%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%1年5年10年Mohan KM, et al. Stroke. 2011; 42(5): 148994卒中复发风险n 18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%E 血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟E 症状性血管病：卒中、MI、PADE 不稳定血管病：内囊预警综合症E 脑栓塞：AF等E 其他：MCB复发危险因素2013年ASA指南创新ASCVD预防的风险评估手段与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病 ABCD

2、2：0-7 分级：0-3 （低危）、4-5（中危）、6-7 /DWI（+）高危 ABCD2 E（etiology）: 大动脉粥样硬化血栓形成,DWI(+) ABCD3-I:7天内复发，神经影像危险因素评分Age 年龄大于601Blood pressure 血压 140 / 90 mm Hg 1Clinical features 偏瘫 构音障碍 21Durations of symptoms 10-59分钟 60分钟以上12Diabetes 糖尿病1TIA 和小卒中患者早期卒中复发危险AF者的危险分级分级AFI/ACCPSPAF 表 现年发生率(%)表 现年发生率(%)高HTN,DM,TIA,卒

3、中, CAD,心衰，65岁6SP160, IVD,TIA，卒中,女性75岁6中2HTN,无其他因素3低无高中度危险1无高中度危险1CHADS2评分充血心衰 1高血压 175岁以上1糖尿病 1卒中症状或TIA 2 CHADS2 评分患者（N)卒中(N)调整年卒中发生率(95%CI)012021.9 (1.2 - 3.0)1463172.8 (2.0 - 3.8)2523234.0 (3.1 - 5.1)3337255.9 (4.6 - 7.3)4220198.5 (6.3 - 11.1)565612.5 (8.2 - 17.5)65218.2 (10.5 - 27.4)ntihypertensi

4、ve降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石卒中ASA管理ntihypertensive降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板卒中ASA管理之 Antihypertension卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.

5、0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高校正后的卒中复发风险比81.29对照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.41

6、95% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg (n3982)130-140mmHg (n6004)140-150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.降低血压对中国人群的卒中二级预防作用 Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and

7、a systematic review of the literature目的： 双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用方法：2825 例接受安慰剂，2840 例接受每日2.5mg 吲达帕氨。主要和次要结局指标是致死和非致死性卒中的复发以及致死和非致死性心血管事件发生。平均随访 2年，治疗组平均血压下降 6.8/3.3mmHg 。结果：结合本研究和其他研究进行系统分析。在10项研究中，血压下降预防卒中复发的OR 为0.78 (95CI: 0.680.90; P=0.0007）。集合肾素系统抑制剂的OR为0.63 (95CI: 0.540.73; PP=0.086) 。结论：在中国卒

8、中人群，吲达帕氨降低血压可以减少卒中的复发和心血管事件的发生。卒中预防机制是药物类别的作用或是降压的作用值得进一步研究。Lisheng Liu , et al. Hypertension Research. 2009;32:1032-40 个体化治疗 基于基线情况选择降压目标 2009年欧洲高血压指南再评价 所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90 mm Hg以下 对于老年高血压，是否均降至140 mm Hg以下，还需要根据个体情况决定(颈A，肾A，eGFR) 对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007年指南推荐血压降至130/80 mm Hg以下，但在非随机临床试验中

9、，这些高血压患者SBP降至130 mm Hg以下能否获益，尚无定论，但 2011 ADA.Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158 无并发症的高无并发症的高血压血压老年人老年人糖尿病糖尿病心脑血管病史心脑血管病史140mm Hg140mm Hg130mm Hg130mm Hg血压差异血压差异获益获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益卒中卒中冠心病冠心病CAD 患者SBP降至130mmHg，存在争议nt

10、ihypertensive降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板卒中ASA管理之 StatinsSPARCL研究：专门针对有卒中/TIA但无冠心病人群Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59阿托伐他汀80 mg/d安慰剂预计540个主要终点事件发生平均随访4.9年入选患者（n=4,731）6个月内发生过卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多个中心双盲阶段主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间次要终点

11、：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59Amarenco P, et al. Stroke. 2009;40:1405-9所有卒中所有卒中/TIA大血管亚组大血管亚组TIA亚组亚组小血管亚组小血管亚

12、组不明原因组不明原因组16163030191915151313HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) 各卒中亚型再发卒中风险的变化HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL-卒中亚型：阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险P=0.09SPARCL亚组分析：阿托伐他汀被证实一致性降低以下患者的卒中风险SPARCL老年亚组1N=2,249性别亚组2N=4,731颈动脉狭窄亚组3N=1,007阿托伐他汀80mg/d vs安慰剂阿托伐他汀80mg/d vs安慰剂阿托伐他

13、汀80mg/d vs安慰剂卒中/TIA-21P=0.01卒中-16卒中-33P=0.021. Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-942. Goldstein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-83. Sillesen H, et al. Stroke. 2008 Dec; 39(12):3297-302卒中-16（男性）（女性）2014 英国NICE血脂指南阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗推荐2014年7月， 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新

14、推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年心血管风险10%及年龄85岁的患者)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年龄40岁以上，或糖尿病病程超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2评估10年心血管风险10%的患者)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR21岁患者，无心衰（NYHA II-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确

15、诊的ASCVD患者 原发性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70 -189 mg/dL无糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70 -189 mg/dL，10年ASCVD风险 7.5%者 高强度他汀治疗评估ASCVD 10年风险评估ASCVD 10年风险高强度他汀治疗ASCVD 10年7.5%中等强度ASCVD 10年 7.5%高强度ASCVD 10年风险 7.5%中等-高强度Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格

16、兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准Keaney JF, et al.,

17、New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569他汀治疗获益毋庸置疑，需全面了解安全性FDA关于他汀类药物风险的增加意见他汀预防心血管事件的价值是明确的他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识/l2012 FDA修改调脂药说明书: “取消定期检查肝功能规定，改为开始用药前和有肝功能不良症状时”1l2013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐：在用药前和有肝功能不良症状时检测21. /Drug

18、s/DrugSafety/ucm293101.htm2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的他汀引起的肝酶升高临床无需过多担忧2012 FDA和2013ACC/AHA血脂指南：他汀引起的肝酶升高无需过度担忧2011 FDA不良事件报告数据分析：不同他汀的肌肉安全性 虽然所有他汀均探测到肌痛信号，但辛伐他汀与横纹肌溶解及CPK升高强相关0246810肌痛横纹肌溶解肌酸磷酸激酶升高普伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀

19、瑞舒伐他汀PRR ：一种药物不良反应信号检测方法。 PRR 算法基于四格表,包括了目标药物和目标不良反应的数目、其他药物及其他不良反应的数目，从而计算PRR值。 若PRR2.0，目标药物不良反应计数3，关联的24.0，则表示生成一个信号，即提示目标药物与目标不良反应存在统计学关联。信号：药物相关的不良反应事件Proportional reporting ratio (PRR) Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. ntihypertensive降压Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板卒中ASA管理之 Antiplat

20、elet1977年AITIA首次证实阿司匹林可预防脑卒中1977年发表于美国Stroke的一项研究首次证明阿司匹林可以预防脑卒中安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20 vs 8）两组患者随机化后6个月的临床结果Stroke, 1977;8;301-314.荟萃分析显示阿司匹林预防缺血事件疗效有限，且增加剂量疗效并未增加10项研究的荟萃分析 阿司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用 在不同的研究中，阿司匹林的剂量范围50-1200mg/d。低剂量(900mg)阿司匹林分别使相对风险(RR)降低13%、9%和14%；总体上仅使RR降低13%1.Algra A, van

21、 Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199需要使用更为有效的药物！100.2015.003.009ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中2009年5月30日，Lancet ATC2009荟萃：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每

22、年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差Lancet 2009; 373: 184960CAPRIE证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CA

23、PRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有所有CAPRIE患者患者（n=19185）既往有缺血性卒中既往有缺血性卒中或心梗史患者或心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者合并糖尿病患者（n=3866）1. CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-392. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-5323. Bhatt DL, et al. Am J Cardiol

24、. 2002;90(6):625-8MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发 7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者 伴有至少一项血管危险因素 治疗18个月 RRR: 6.4% (p=0.244)波立维75mg/d+ASA 75mg/d单用波立维75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院累积事件发生率%0.000.040.00随访月数 0 3 6 9121518主要终点 (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的

25、威胁生命的出血事件。Risk of Any EventHigh risk of ischemic eventsRisk of Any EventInhibition of platelet aggregation“Sweet spot”High risk ofbleeding events+Ischemic riskBleeding risk最佳平衡点：安全有效区域Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2010;103:1-8.如何寻找出血和缺血的最佳平衡点？如何寻找出血和缺血的最佳平衡点？SOCRATES研究 24小时内替格瑞洛组和阿司匹林组； 替格瑞洛组患者

26、在第1日接受180mg负荷剂量，第2日起至第90日则为90mg，每日两次。 阿司匹林组患者则在第1日接受300mg负荷剂量，第2日起至第90日剂量为100mg，每日两次。 主要终点是90日死亡、卒中或心肌梗死的发生。 6.7%的替格瑞洛组患者发生了主要终点事件，在阿司匹林组中这一比例为7.5%（HR=0.89，95%CI，0.78-1.01，P=0.07）。IS患者急性期短期也可使用双抗 小卒中（NIHSS3分）或高危TIA患者 发病机制是动脉源性的栓塞 症状性颅内外动脉狭窄 高危的卒中患者 服用阿司匹林过程中发病卒中二级预防指南对于抗栓的推荐推荐意见推荐内容推荐强度证据等级（1）对非心源性栓

27、塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生A（2）阿司匹林（50-325mg/d）单药治疗A阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d联合应用B以及氯吡格雷（75mg）单药治疗都是初始治疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择aB（3）在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防A（4）对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的aC（6）对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽

28、管常常会考虑替代性抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血事件的患者中，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究aCKernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236房颤 (AF): 日益沉重的社会负担15%-20%卒中为心源性卒中为心源性AF是是45%的心源性栓子的原的心源性栓子的原因因心源性卒中的死亡和残疾更心源性卒中的死亡和残疾更重重Fuster V, et al. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354Heeringa J, et al. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):949-

29、53AF患者的卒中危险随评分增高而增高治疗窗狭窄达比加群 vs. 华法林对房颤患者卒中预防效果Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞病因抗栓药物房颤能接受抗凝推荐华法林： 目标剂量：INR:2.03.0不能接受抗凝推荐抗血小板药物新型抗凝药物 房颤房颤使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量遵循指南遵循指南对卒中医疗质量管理的对卒中医疗质量管理的帮助究竟会有多大？帮助究竟会有多大？美国美国“跟着指南走跟着指南走”卒中项目卒中项目卒中领域：卒中领域：2010全球最有影响的十大研究

30、进展之一全球最成功的卒中医疗质量改进项目旨在提高遵循治疗指南的依从性旨在提高遵循治疗指南的依从性Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302. 参与的医院和患者参与的医院和患者纳入病例数超过100万遍布美国每一个州，1392家医院参与，占美国医院总数的39.5%按地理分布依次为南部（n=500），东北部（n=346），中西部（n=325），西部（n=252）缺血性卒中占60.2%，TIA占22.8%历时7年Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010

31、;3(3):291-302. 从从2003年到年到2009年，指南的遵循度越来越高年，指南的遵循度越来越高Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302. 患者治疗全或无指标t-PA治疗-2小时早期抗凝治疗静脉血栓栓塞的预防出院时抗栓治疗心房颤动抗凝戒烟建议LDL100遵循指南，切实临床获益遵循指南，切实临床获益5.815.945.775.715.535.45.862003200420052006200720082009GWTG-STROKE项目缺血性卒中7年住院死亡率

32、变化住院死亡率P 0.001遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302. 美国美国“跟着指南走跟着指南走”卒中项目卒中项目（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG） GWTG研究结果证实了遵循指南对卒中患者转归的价值；遵循指南对卒中患者转归的价值； 卒中二级预防，规范化治疗的核心核心是遵循指南；遵循指南；为我们树立了良好的榜样！为我们树立了良好的榜样！卒中二级预防何时启动？急性期治疗急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.