血管活性药物的应用-重医附一院心内科-李响(最终版本)

1、血管活性药物的选择时机与种类重医附一院重医附一院 心内科心内科 李响李响2017.72017.7带着问题去学习？q血管活性药物如何分类？正性肌力药？升压药？扩管药？q肾上腺素能受体？1、 2、1、 2、DA1、 DA2q名字相似，如何区别？何时用？如何选？多巴胺？多巴酚丁胺？肾上腺素？去甲肾上腺素？异丙肾上腺素？硝普钠？硝酸甘油？传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管血管收缩剂收缩剂和和血管扩张剂血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。变血管功能和改善微循

2、环血流灌注而达到抗休克目的。临床上常将此类药物用于临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环改善血压、心脏排出量和微循环以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血血管升压药管升压药、正性肌力药正性肌力药和和血管扩张剂血管扩张剂三类三类由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者增强心肌收缩力者血管活性药物的定义血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用能受体而发挥作用 这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质

3、（糖蛋这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活白），可被胺类或肽类化学物质激活激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态的亲和力状态 血管功能的调控和血管活性药物作用机理间接间接 调控调控神经调控神经调控 NO的作用的作用血管受体调控血管受体调控血管血管 调控药物调控药物血管活性药物的调控肾上腺素能肾上腺素能受体受体 -肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（ 1， 2） -肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（ 1， 1） 多巴胺受体多巴胺受体（DA 1, DA 2）血管功能调控：受体调控1存在于血管平滑肌神经元的突触后

4、膜，激活后主要引起小动脉收缩存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛存在于肾脏和肠系膜激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。肾上腺素能受体的分布和生理功能常用血管活性药物的作用机制组织组织受体亚型受体亚型生理效应生理效应血管平滑肌血管平滑肌1血管收缩血管收缩2血管收缩血管收缩1冠脉舒张冠脉舒张2血管舒张血管舒张心脏心脏1 2收缩力加强收缩力加强泌尿道泌尿道1平滑肌收缩平滑肌收缩2平滑肌舒张平滑肌舒张肾肾1释放肾素释放肾素支气管平滑肌支气管平滑肌2气管扩张气管扩张肾上腺素受体亚型分布和生理效应常用血管活

5、性药物的作用机制肾上腺素能激动药分类及机制其他受体其他受体 胆碱能受体胆碱能受体 血管紧张素受体血管紧张素受体 腺苷受体腺苷受体 内皮素受体内皮素受体 血管功能调控：受体调控2减少神经末梢减少神经末梢去去甲肾上腺素甲肾上腺素的释的释放放一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年来被确定是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成, ,通过以下途径引通过以下途径引 起血管扩张起血管扩张激活鸟苷酸环化激活鸟苷酸环化酶促进酶促进 cGMP的的形成，后者可降形成，后者可降低胞低胞 浆内钙离子浆内钙离子水平。许多水平。许多血管血管 扩张剂扩张剂（如硝普（如硝普钠、硝

6、酸甘钠、硝酸甘 油等）油等）都是通过都是通过NO而发而发挥作挥作 用用血管功能调控：NO调控种种常用分类常用分类正性肌力药正性肌力药升压药物升压药物扩血管药物扩血管药物临床常用药物临床常用药物多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素；地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯、苯肾上肾上腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油常用血管活性药物的种类25g/kg/min多巴胺样作用肾血管扩张利利 尿尿小剂量小剂量中等剂量中等剂量大剂量大剂量去甲肾上

7、腺素的化学前体，既有去甲肾上腺素的化学前体，既有受体激动作用，又有受体激动作用，又有受受体激动作用，此外还有特异性受体体激动作用，此外还有特异性受体多巴胺受体多巴胺受体1 1和受体和受体2 2的的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是是浓度相关性浓度相关性。1020g/kg/min兴奋受体内脏血管收缩升升 压压510g/kg/min兴奋受体正性肌力+扩血管强强 心心多巴胺（Dopamine, Dopa）适合于适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。0.52ug/

8、kg/min多巴胺受体多巴胺受体25ug/kg/min多巴胺受体（多巴胺受体（80%100%）1受体（受体（5%20%）510ug/kg/min1受体作用为主受体作用为主1受体作用逐渐增强受体作用逐渐增强1020ug/kg/min 1受体作用占优势受体作用占优势20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上血流动力学效应类似于去甲肾上腺素腺素多巴胺（Dopamine, Dopa） 剂量剂量55g/kgg/kgminmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重慎重，应采取能改善组织灌注的应采取能改善组织灌注的最低最低剂量剂量如多巴胺剂量达到如多巴胺剂量达到2

9、020g/kgg/kgminmin，患者血压仍难以维持，应，患者血压仍难以维持，应加用去加用去去甲肾上腺素去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 休克患者多巴胺初始剂量为休克患者多巴胺初始剂量为510510g/kgg/kgminmin，逐渐增至血压、尿量，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。及其他组织灌注指标改善。剂量过大剂量过大（20402040g/kgg/kgminmin）可导致）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物使患者对缩血管药物丧失反应。丧失反应。多巴胺

10、使用注意事项1采用采用有效的最低有效的最低剂量剂量，最大剂量，最大剂量3090 mmHg ：0.050.2 g/kg/min体重80 kg以下的患者通常使用1支规格：5 ml : 12.5 mg左西孟旦应用方案多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力农米力农左西孟旦左西孟旦t1/212 min12 min23 h1 h80 h(OR-1896)正性肌力药半衰期比较药品药品单价单价（元）（元）平均用量平均用量用药时间用药时间疗程费用（元）疗程费用（元）疗效持续疗效持续时间时间米力农注射液1148支/天至少3天2700半天1天冻干重组人脑利钠肽14002支/天23天560084002 小时左西孟旦22

11、001支/天1天2425710天常用正性肌力药物比较20142014年年ACCF/AHAACCF/AHA心衰诊治指南心衰诊治指南1）洋地黄类（ a类，C 级）2）多巴胺（a类，C 级） 3）多巴酚丁胺（a类，C 级） 正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制剂（b 类，C级） OPTIME-CHF研究表明米力农可增加不良反应事件和病死率 5）左西孟旦（a类，B级） 可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者，且使患者的BNP水平明显下降，冠心病患者不会增加病死率常用正性肌力药物指南推荐 一类一类使血管收缩使血管收缩 一类一类使血管舒张使血管舒张 既要避免仅仅为了追求所谓正

12、常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。抗休克抗休克血管活性药用药原则 1无论何种类型的无论何种类型的休克，必须在补休克，必须在补充有效血容量基充有效血容量基础上酌情使用础上酌情使用 血管活性药。血管活性药。2应严密观察病情，应严密观察病情，最好在血流动力最好在血流动力学监测下用药。学监测下用药。3血压的显著升高是血压的显著升高是以增加心脏作功，以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为增加心肌耗氧量为代价，代价， 将患者收将患者收缩压以维持在缩压以维持在90100mmHg90100mmHg，如症如症状改善不满意，则状改善不满意，则应采取其

13、他措施，应采取其他措施，切忌盲目加大剂量切忌盲目加大剂量血管活性药用药原则 5血管收缩药物作用血管收缩药物作用与剂量有关，开始与剂量有关，开始时尽可能使用时尽可能使用小剂小剂量量，避免用量过大，避免用量过大，也要也要避免长期持续避免长期持续用药用药，防止血管强，防止血管强烈收缩，加剧微烈收缩，加剧微 循环障碍，发生严循环障碍，发生严重并发症。重并发症。6应用血管活性药应用血管活性药物过程中要密切物过程中要密切观察观察尿量尿量，如尿，如尿量每小时尿量不量每小时尿量不足足2525毫升时，应毫升时，应予停药。予停药。7血管活性药物药血管活性药物药物引起病人突然物引起病人突然死亡的最常见原死亡的最常见

14、原因是对心脏的因是对心脏的 效应（引起室性效应（引起室性心律紊乱）。因心律紊乱）。因此对心脏病患者此对心脏病患者应该特别小心。应该特别小心。血管活性药用药原则选择与比较 对血管收缩作用强烈，而副作用多且严重，但其升压确切，可在其他加压药物疗效不佳时选用或与血管扩张药联合用药。作用类似去甲肾上腺素，但作用较去甲肾上腺素弱而持久，对心率和心排血量影响不明显，对心肌作用弱，故较少引起心律失常，对肾血管收缩作用较弱，故较少出现少尿或无尿状态，不发生组织坏死。主要用于过敏性休克，使心肺复苏时的首选药物。去甲肾上腺素去甲肾上腺素间羟胺间羟胺肾上腺素肾上腺素易混血管活性药物的选择与比较多巴胺和多巴酚丁胺均属

15、拟交感神经药，对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用。在适当剂量时可有选择性血管扩张作用，使休克时血液分配比较合理。在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点。多巴胺多巴胺对血管具有收 缩和扩张的双重作用（与剂量有关），能选择性地增强心肌收缩，又无显著的心率增加，用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加极少，在心源性休克合并心衰时似乎优于多巴胺。 多巴酚丁胺多巴酚丁胺易混血管活性药物的选择与比较 可降低心脏前后负荷，降低心肌氧耗量，主要用于可降低心脏前后负荷，降低心肌氧耗量，主要用于心肌梗死所致心肌梗死所致心源性休克，心源性休克，亦可用于其它亦可用于其它心源性休克合并心衰者心源性休克合并心衰者。硝普钠硝普钠

16、对心脏尚有拟交感作用，心肌收缩力增强，尤其适用于对心脏尚有拟交感作用，心肌收缩力增强，尤其适用于休克合并肺水肿休克合并肺水肿。酚妥拉明酚妥拉明易混血管活性药物的选择与比较 1因时常使用高浓因时常使用高浓度药物，最好从度药物，最好从中心静脉中心静脉给药。给药。2输注过程中尽量输注过程中尽量避避免经同一通路推注免经同一通路推注其他药物，以防积其他药物，以防积存在通路中的高浓存在通路中的高浓度药物被快速推度药物被快速推 入静脉，引起血流入静脉，引起血流动力学激烈波动动力学激烈波动3应用血管活性药物应用血管活性药物注意从注意从低浓度、低低浓度、低速度开始速度开始。用药期。用药期间严密监测血压、间严密监

17、测血压、心率及心律的变化。心率及心律的变化。根据血压、心率和根据血压、心率和心律情况调整注射心律情况调整注射速度，确保药物应速度，确保药物应用的有效剂量用的有效剂量4多巴胺多巴胺常用于抗休常用于抗休克。休克时组织有克。休克时组织有效循环灌注不足，效循环灌注不足， 血管通透性增加，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致血管痉挛，易导致药液渗漏，药液渗漏，应及时应及时更换输液部位更换输液部位，并，并采用采用硫酸镁冷敷硫酸镁冷敷。血管活性药物输注中的注意事项 5有些患者对血管活性药有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出心率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换危及生命。因此，在换管及使用中应管及使用中应及时、快及时、快速更换药物速更换药物。6如有两种微泵用药通过如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢输入时。微泵速度过慢 1mL/h 1mL/h 时时, ,极易引起静脉极易