台州——规范化疼痛管理

1、 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科 田素明田素明 充分止痛充分止痛 促进肠功能恢复促进肠功能恢复 早期活动早期活动 减少术后并发症减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响短短期期不不利利影影响响氧耗增加氧耗增加交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能HR 、血管收缩、心脏负荷和心肌耗氧量 ，心肌缺血及梗塞风险呼吸功能呼吸功能膈神经的脊髓反射性，肺功能，上腹部和胸部手术后,导致呼吸浅快、呼吸肌僵硬致通气量、无法

2、咳嗽及清除呼吸道分泌物，导致肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉骨骼肌肉肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌神经内分泌神经内分泌应激反应，引发术后高凝状态和免疫；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌，合成代谢性激素分泌心理情绪心理情绪焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；家属手足无措睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风

3、险因素中华医学会麻醉学分会 2009中国成人术后疼痛处理专家共识 术术 后后 镇镇 痛痛 不不 仅仅 仅仅 是是 镇镇 痛痛 是患者满意度的重要组成部分。3-5 影响患者选择医生、再次就医或向他人推荐医生。4,6,7. 可改善患者生活质量，减少病休。4,5,7-16 可缩短住院时间，减少意外再次入院和医疗费5,9,13,14,17-26。 最大限度地缓解疼痛,最小的副作用。 最好的方法最好的方法 ？ 最好的药物最好的药物 ？ 多模式镇痛多模式镇痛 ？ 最好的团队最好的团队 ？ IMPCIAPCEA轻中度痛67%36%30%严重疼痛29%10%8%完全无痛4%54%71% Meta分析 165项

4、研究，20000例BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463. v 弹性机械泵只能匀速输注，或PCA剂量仅为0.5ml/Bolus;v 个体间阿片需求量差异5-6倍，同一个体不同状态需求差异大；1v 电子泵才能体现PCA的核心价值滴定给药滴定给药；1、2、3、4、5v 电子泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置；v Bolus only优于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6v 电子泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警； 1. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th editio

5、n.2760-2763. 2.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 3.Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to pat

6、ient-controlled analgesia (PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome during patient-controlled analgesia therapy. J Clin Anesth 8:151, 1996. 5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nig

7、httime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992. 6. Schug SA & Torrie JJ Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service. Pain 1999. 55(3): 38791.Continue infusion v 负荷剂量（负

8、荷剂量（Loading DoseLoading Dose） 吗啡和羟考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；v 单次剂量（单次剂量（bolus Dosebolus Dose） 吗啡和羟考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ugv 锁定时间（锁定时间（Lockout TimeLockout Time） 取决于药物起效时间；（羟考酮5mi，吗啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）v 背景输注（背景输注（Background InfusionBackground Infusion） 吗啡和羟考酮无；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；v 极限量（极限量（Ma

9、xium LimitedMaxium Limited） 1h=4-6个bolus+背景，4h=8-10个bolus+背景 1. Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988. 2. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2

10、763. 3. Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient- controlled analgesia(PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995. 吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬起效起效/ /达峰达峰(min)(min)快5-10/15-301/41/42-3镇痛强度镇痛强度强强强强强持续时间持续时间中等4-6h0.5-1h2h

11、4h代谢和消除代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，肾功依赖小副作用副作用小较多较小小较小罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国徐建国. . 疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学. . 2007:112007:11 v 负荷剂量负荷剂量（Loading DoseLoading Dose） 10-20ml；v 单次剂量单次剂量（bolus Dosebolus Dose） Loading Dose的1/4-1/2； v 锁定

12、时间锁定时间（Lockout TimeLockout Time） PCEA=15min，PCRA=30minv 背景输注背景输注（Background InfusionBackground Infusion） PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h；v 极限量极限量（Maxium LimitedMaxium Limited） 1h=4个bolus+背景输注； Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763. Acute pain management: scientific evidence,

13、3rd edition. 2010. Available at: .au/fpm/resources/books-and-publications 吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬起效/达峰(min)快5-10/15-301/41/42-3镇痛强度强强强强强持续时间中等4-6h0.5-1h2h4h代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，对肾功依赖小副作用小较多较小小较小罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中

14、文说明书,2013.徐建国徐建国. . 疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学. . 2007:112007:11 由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难穿刺最困难； 一旦发生椎管内血肿或神经损伤神经损伤，后果极其严重； 高龄患者日益增多，围术期DVTDVT预防日益普及预防日益普及，应用受限制; 循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环干扰循环稳定顾虑； PCEA可靠性不如靠性不如PCIAPCIA； PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. I.M OpioidI.V PC

15、A Opioid0203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%恶心恶心镇静镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7% 呕吐呕吐3.4%16.1%14.8% 皮疹皮疹尿潴留尿潴留 13.4%15.2%29.1%传统传统NSAIDsNSAIDs消化道并发症的死亡人数消化道并发症的死亡人数HIVHIV死亡人数死亡人数Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24 外周神经元背角脊根神经节疼痛非选择性COX抑制剂选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入5

16、-HT5-HT、NENE再摄再摄取抑制取抑制剂调制剂调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用非选择性COX抑制剂选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症硬膜外阻滞或神经阻滞抗惊厥药NMDA拮抗剂阿片类 阿片类 n神经阻滞（如，神经阻滞（如，PCEAPCEA）+ +NSAIDsNSAIDs效果最佳；但有诸多局限；效果最佳；但有诸多局限；n以阿片以阿片+NSAIDs+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-1( (生理性的生理性的) )COX-2COX-2( (病理性的病理性的) )胃、肠道胃、肠道 肾

17、脏、血管肾脏、血管 血血 小小 板板发发 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 细细 胞胞 滑滑 膜膜 细细 胞胞 内内 皮皮 细细 非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素NASIDs NASIDs 的的 药药 理理 机机 制制COX-2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂凯纷手术部位凯纷手术部位/ /肿瘤部位的靶向性肿瘤部位的靶向性直径直径0.2 mRBC直径的直径的1/3万万靶向性靶向性 手术和炎症部位手术和炎症部位氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究

18、每日每日2 2次，每次缓慢静脉注射次，每次缓慢静脉注射1-21-2支凯纷支凯纷(50-100mg)(50-100mg)阿片类药物日剂量可减少阿片类药物日剂量可减少30-40%30-40%凯纷使用剂量不超过凯纷使用剂量不超过6 6支支/ /天天，最长使用时间不超过，最长使用时间不超过3434天天癌性骨转移痛肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛无法口服用药或副反应大放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向患者缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向阿片类药物副反应过大无法坚持治疗爆发痛发作时15min起效，有效镇痛8-12h，可降低阿片类镇痛药用量的50%50%，大大减少了阿片类药

19、物的副作用。胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%安全！高效！安全！高效！6 6千例，连续使用千例，连续使用2 2周周不会诱发不会诱发心血管心血管事件事件, ,安全有保障安全有保障中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识2015.12015.1氟比洛芬酯注射液（凯纷）氟比洛芬酯注射液（凯纷） 50-100mg50-100mg，2-32-3次次/ /日（间隔日（间隔8-128-12小时），静脉注射；小时），静脉注射； 200-300mg200-300mg加入加入PCAPCA泵，用于术后泵，用于术后48-7248-72小时小时PCIA

20、PCIA； 0.1-0.2%罗哌卡因（1-2g/ml芬太尼或0.1-0.2g/ml舒芬太尼）； 5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定时间：15min； 1g/ml舒芬太尼；10g/ml芬太尼； 0.5mg/ml吗啡； 2ml/bolus，锁定时间：5min；4h限量20-30ml； Continue rate：1-2ml/h；2-3ml/bolus； 锁定时间：5min；4h限量20-40ml； v 特耐40mg，q12h，iv；凯芬凯芬50-100mg50-100mg，q8-12hq8-12h，iviv； v 扶他林75mg，qd，po；塞来昔布200mg，q12h，po；v 曲马

21、多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)； 100mg，q12h，po；v 奥施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用；v 丁丙诺啡0.4-0.8mg，q8h，含服;v 加巴喷丁300mg，q8h，po； 普瑞巴林150mg，q12h，po；补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po对于不能口服的患者可用多瑞吉4.2mg替代羟考酮和吗啡补救措施羟考酮缓释片20-40mg，q12h，po或硫酸吗啡缓释片30-60mg，q12h，po神经痛加巴喷丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg

22、，q12h舒芬太尼舒芬太尼PCPCI IA + NSAIDsA + NSAIDs效率和安全性的临床观察效率和安全性的临床观察术前15-30min和手术结束前PCA泵配方术后NSAIDs备注A组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml如疼痛控制不佳，可退出B组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml凯纷200mgC组凯纷100mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml凯纷50mg，q8h，iv，3dD组特耐80mg，分两次iv舒芬太尼200ugNS200ml特耐40mg，q12h，iv，3d舒芬太尼舒芬太尼PCPCI IA + NSAIDsA + NSA

23、IDs的体的体 会会 合理使用NSAIDs可显著减少阿片类消耗； 间断分次静脉注射NSAIDs时阿片节约效应最佳； PCA泵加入NSAIDs可削弱NSAIDs的阿片节约效应； 本研究未见NSAIDs相关的不良反应和并发症； 使用凯纷逾1515万支，万支，6 6万余例患者万余例患者，未见严重不良反应。专职疼痛处理的麻醉科医生专职疼痛处理的麻醉科医生专职疼痛处理的疼痛护士专职疼痛处理的疼痛护士兼职的临床药剂师兼职的临床各科护士外科医生麻醉科医师每日麻醉科医师每日1 1次疼痛查房次疼痛查房疼痛护士持续流动巡查疼痛患者疼痛护士持续流动巡查疼痛患者临床药剂师每临床药剂师每W1W1次疼痛查房次疼痛查房临床各科护士把疼痛作为第五生命体征临床各科护士把疼痛作为第五生命体征运作运作组成组成 v NRS NRS （数字模拟评分）静息痛与活动痛（数字模拟评分）静息痛与活动痛0分不痛，10分最痛；v FAS FAS （功能活动评分）（功能活动评分） A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限；v LOSLOS（镇静水平）（镇静水平）0级：清醒；1级：镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒；v Respiration RateRespiration Rate（呼吸频率）（呼吸频率）8次/min v PCEA PCEA或或PCRA PCRA v 阻滞范围（温度觉缺失