循环系统症状学呼吸困难,胸痛,水肿,晕厥

1、循环系统症状学呼吸困难,胸痛,水肿,晕厥症状：指患者主观感受到不适或痛症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变苦的异常感觉或病态改变症状是问诊的主要内容症状是问诊的主要内容胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难水肿晕厥病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点心源性胸痛心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛冠心病：心绞痛、心肌梗塞冠心病：心绞痛、心肌梗塞急性心包炎急性心包炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂肺动脉栓塞肺动脉栓塞心脏神经官能症心脏神经官能症 胸壁疾

2、病：胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹 肌炎、肋间神经炎肌炎、肋间神经炎肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛呼吸系统疾病：呼吸系统疾病： 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸 急性气管急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌支气管炎、肺炎、肺癌纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤消化系统疾病：消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌 部分腹部脏器疾病部分腹部脏器疾病病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点多种刺激因子均可多种刺激

3、因子均可刺激胸部的感觉神刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉经纤维，产生痛觉冲动，上传至大脑冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢，皮质的痛觉中枢，引起胸痛。引起胸痛。缺氧肌张力改变肿瘤浸润组织坏死炎症理化因子由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入同一脊髓节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛同一脊髓节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感表区域的痛感 病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点部位：心前区、胸骨后部位：心前区、胸骨后放射：左

4、肩、左臂内侧，颈部、放射：左肩、左臂内侧，颈部、咽部、下颌咽部、下颌性质：压榨感、紧缩感、胸闷性质：压榨感、紧缩感、胸闷 (Angina=Tightening)诱因：劳力、情绪激动缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解持续时间：1-5分钟典型部位非典型部位部位：范围较广泛部位：范围较广泛放射：与心绞痛相似放射：与心绞痛相似性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感诱因：有或无诱因：有或无缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解持续时间：持续时间：15分钟，数小时或数日分钟，数小时或数日伴随症状：大汗、苍白、休克伴随症状：大汗、苍白、休克胸痛机制：缺血

5、、组织坏死刺激神经末梢部位：心前区，可放射部位：心前区，可放射性质：刀割样，尖锐，程度较剧烈性质：刀割样，尖锐，程度较剧烈加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时加重，加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时加重，前倾坐位时减轻；前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效硝酸甘油无效持续时间：长，呈持续性持续时间：长，呈持续性伴随症状：发热等伴随症状：发热等 胸痛机制：炎症对心包自身、心外膜、邻近的胸膜等部位的神经末梢的刺激部位：胸背部，可向下放散部位：胸背部，可向下放散性质：突然发生，撕裂样、刀割样性质：突然发生，撕裂样、刀割样程度：极为剧烈、难以忍受程度：极为剧烈、难以忍受缓解方式：硝酸甘油无效缓解方式：硝酸甘

6、油无效持续时间：呈持续性，阵发性加剧持续时间：呈持续性，阵发性加剧伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等 病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点发病年龄发病年龄 青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤 中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤部位和放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征食管和纵膈疾病：胸骨后心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等呼吸系统疾病：多位于患侧性质性质 带状疱疹：刀割样、灼痛带状疱疹：刀割样、灼痛 食管炎：烧灼痛食管炎：烧灼痛 心绞痛、心肌梗塞：压榨痛心绞痛、

7、心肌梗塞：压榨痛 心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛 肺癌：闷痛肺癌：闷痛持续时间阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、组织坏死诱因、加重和缓解因素诱因、加重和缓解因素 劳力、情绪激动：心绞痛劳力、情绪激动：心绞痛 深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎 体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎 进食：返流性食管炎进食：返流性食管炎 药物：硝酸甘油、抑酸剂药物：硝酸甘油、抑酸剂伴随症状伴随症状 呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难 食管疾病：吞咽困难、咽下痛食管疾病：吞

8、咽困难、咽下痛 胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差 严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点发病年龄发病年龄部位及放射部位及放射性质和程度性质和程度持续时间持续时间诱因诱因 、加重与缓解因素、加重与缓解因素伴随症状伴随症状患者感到空气不足、呼吸费力患者感到空气不足、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩伴有呼吸频率、深度、节律异常伴有呼吸频率、深度、节律异常病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现伴随症状伴随症状问诊要点问诊要点心源性呼吸困

9、难心源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病血液病各种原因所致心力衰竭各种原因所致心力衰竭 左心功能不全左心功能不全 右心功能不全右心功能不全心脏舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎心脏舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎肺动脉病变：原发性肺动脉高压、肺动脉病变：原发性肺动脉高压、肺栓塞肺栓塞气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，肺疾病：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、肺间肺疾病：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、肺间质疾病、大叶性肺炎质疾病、大叶性肺炎胸廓疾病：气胸、胸腔积液、胸廓外伤胸廓疾

10、病：气胸、胸腔积液、胸廓外伤神经肌肉疾病：重症肌无力神经肌肉疾病：重症肌无力膈运动障碍膈运动障碍 ：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期酸中毒：酸中毒：Kussmaul呼吸呼吸药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药药 Cheyne-Strokes呼吸、呼吸、Biots呼吸呼吸急性感染、急性传染病急性感染、急性传染病毒物：毒物：CO、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物亚硝酸盐和苯胺类、氰化物神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 器质性疾病：重症颅脑疾患器质性疾病：重症颅脑疾患 呼吸节律异常呼吸节律异常 功能性疾病：癔症、叹息样呼吸功

11、能性疾病：癔症、叹息样呼吸血液病血液病 红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症化血红蛋白血症 大出血大出血急性急性 急性肺水肿急性肺水肿 肺栓塞肺栓塞 支气管哮喘支气管哮喘 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 肺炎肺炎 自发性气胸自发性气胸 气道阻塞气道阻塞 胸部创伤胸部创伤慢性 左心衰竭 肺血栓栓塞性疾病 原发性肺动脉高压 慢性阻塞性肺病 弥漫性肺间质纤维化 支气管哮喘 神经精神性呼吸困难 血液病病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点肺淤血肺淤血 气体弥散功能气体弥散功能肺泡弹性肺泡弹性 肺活量肺

12、活量肺泡张力肺泡张力，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢肺循环压力肺循环压力，兴奋呼吸中枢，兴奋呼吸中枢左心衰竭右心房与上腔静脉压力右心房与上腔静脉压力刺激压力感受器刺激压力感受器 兴奋呼吸兴奋呼吸中枢中枢体循环淤血，血氧含量体循环淤血，血氧含量，酸性代谢产物，酸性代谢产物，兴奋，兴奋呼吸中枢呼吸中枢大量胸水、腹水限制呼吸运动大量胸水、腹水限制呼吸运动右心衰竭病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点左心衰竭左心衰竭 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸(orthopnea) 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿（心源性哮喘）急性

13、肺水肿（心源性哮喘）临床表现临床表现夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解严重者发生急性肺水肿严重者发生急性肺水肿发生机制发生机制 夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，心功能降低夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，心功能降低 小支气管收缩，肺通气减少小支气管收缩，肺通气减少 静脉回心血量增加，肺淤血加重静脉回心血量增加，肺淤血加重 呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反应呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反应发生机制：发生机制：各种原因引起心排出量急剧各种原因引起心排出量急剧、肺静脉压显著、肺静

14、脉压显著，导致严重的肺淤血，导致严重的肺淤血临床表现临床表现 重度混合性呼吸困难、呼吸频率明显重度混合性呼吸困难、呼吸频率明显 端坐位，两腿下垂端坐位，两腿下垂 伴咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰伴咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰 极度烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫极度烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫 肺内有湿罗音和哮鸣音，心率肺内有湿罗音和哮鸣音，心率、奔马律、奔马律病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点起病缓急和进展特点起病缓急和进展特点 突发：气胸、突发气道阻塞、大面积肺栓塞突发：气胸、突发气道阻塞、大面积肺栓塞 发作性：急性肺水肿、支气管哮喘发作性：急性肺水肿、支气管哮喘

15、慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭表现表现 吸气性、呼气性、混合性吸气性、呼气性、混合性 呼吸节律异常：中毒、颅脑疾病呼吸节律异常：中毒、颅脑疾病诱因、加重和缓解因素诱因、加重和缓解因素 体位体位 劳力劳力 昼夜昼夜伴随症状伴随症状 发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症 咳嗽、咯痰：肺炎、肺脓肿、支扩合并感染；咳嗽、咯痰：肺炎、肺脓肿、支扩合并感染； 心衰心衰 胸痛：急性心肌梗塞、大叶性肺炎、气胸、肺梗塞、肺癌胸痛：急性心肌梗塞、大叶性肺炎、气胸、肺梗塞、肺癌 昏迷：颅脑疾患、中毒昏迷：颅脑疾患、中毒 哮鸣音

16、：支气管哮喘、心源性哮喘哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘性质混合性呼吸困难呼气性呼吸困难伴随症状咳嗽在呼吸困难之后粉红色泡沫痰咳嗽常先于呼吸困难缓解方式坐位不单纯依赖于体位病史器质性心脏病有哮喘或慢支病史体征HR，S3奔马律，肺底移动性湿罗音哮鸣音既往病史既往病史 心肺疾病心肺疾病 颅脑疾病颅脑疾病 血液病血液病 肾脏病、内分泌疾病肾脏病、内分泌疾病药物、毒物摄取史药物、毒物摄取史病因病因发生机制发生机制临床表现临床表现鉴别鉴别问诊要点问诊要点起病缓急和进展特点：发作性、慢性进行性起病缓急和进展特点：发作性、慢性进行性表现：吸气性、呼气性、混合性，节律异常表现：吸气性、呼气性

17、、混合性，节律异常诱因、加重和缓解因素：体位、活动等诱因、加重和缓解因素：体位、活动等伴随症状：发热、咳嗽、胸痛、昏迷等伴随症状：发热、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史：心肺疾病既往病史：心肺疾病药物、毒物摄食史药物、毒物摄食史人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。根据发生的部位根据发生的部位 全身性水肿全身性水肿 局部性水肿局部性水肿 积水积水不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现问诊要点问诊要点水、钠潴留水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管滤过压毛细血管通透性毛

18、细血管通透性血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流受阻淋巴回流受阻小动脉端小静脉端组织间隙发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现问诊要点问诊要点心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肝源性水肿：肝硬化肝源性水肿：肝硬化内分泌疾病：粘液性水肿内分泌疾病：粘液性水肿风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 营养不良性水肿：低蛋白血症营养不良性水肿：低蛋白血症药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等妇科情况：经前期紧张综合征、妊娠、妊高症妇科情况：经前期紧张综合征、妊娠、妊高症 特发性水肿特发性水肿

19、右心负荷过重右心负荷过重 肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压 房间隔缺损等房间隔缺损等体循环回流障碍体循环回流障碍 心包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎心包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎 各种心脏病晚期伴发心力衰竭各种心脏病晚期伴发心力衰竭有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量 继发性醛固酮增继发性醛固酮增多多 水钠潴留水钠潴留静脉淤血静脉淤血 毛细血管滤过压毛细血管滤过压 组织液回吸收组织液回吸收发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现问诊要点问诊要点首先发生在身体的下垂部位首先发生在身体的下垂部位对称性水肿对称性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿常伴颈静

20、脉怒张、尿少、肝肿大等，严常伴颈静脉怒张、尿少、肝肿大等，严重者可出现胸水、腹水重者可出现胸水、腹水发展较缓慢发展较缓慢水肿较坚实，移动性较小水肿较坚实，移动性较小水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻早期为晨起眼睑及颜面水肿，逐渐早期为晨起眼睑及颜面水肿，逐渐发展至全身发展至全身常有尿、肾功能改变常有尿、肾功能改变可伴高血压、眼底改变可伴高血压、眼底改变发展迅速发展迅速水肿软而移动性大水肿软而移动性大水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻心源性水肿肾源性水肿开始部位下垂部位眼睑、颜面部发展速度缓慢迅速水肿性质较坚实、移动度小软、移动度大伴随

21、病征心功能不全病征肾脏病病征发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现问诊要点问诊要点水肿出现的时间、缓急水肿出现的时间、缓急部位：全身、局部部位：全身、局部性质：对称性、凹陷性性质：对称性、凹陷性与体位、活动的关系与体位、活动的关系伴随症状：呼吸困难、肝肿大、蛋白尿伴随症状：呼吸困难、肝肿大、蛋白尿相关病史相关病史与药物、食物、月经、妊娠的关系与药物、食物、月经、妊娠的关系由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。保持正常姿势而倒地。病因和发病机制病因和发病机制临床

22、表现临床表现伴随症状伴随症状问诊要点问诊要点心源性晕厥心源性晕厥脑（神经）源性晕厥脑（神经）源性晕厥血管舒缩障碍血管舒缩障碍血液成分异常血液成分异常严重心律失常：快速、缓慢严重心律失常：快速、缓慢心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病性心肌病 心脏泵功能衰竭心脏泵功能衰竭Adams-Strokes综合征：心搏停止510秒出现晕厥，停搏15秒以上可出现抽搐病因：各种原因导致的脑血管狭窄、痉挛、栓塞都病因：各种原因导致的脑血管狭窄、痉挛、栓塞都可以引起脑源性晕厥可以引起脑源性晕厥发生机制：由于脑部血管或主要供应脑部的血管发发生机制：由于脑部血管或主要供应脑部的血管发生循环障碍，导致一时性广泛脑缺血生循环障碍，导致一时性广泛脑缺血单纯性晕厥单纯性晕厥迷走神经反射回心血量、心率心排出量降低血压下降体位性低血压颈动脉窦综合征排尿性晕厥咳嗽性晕厥体位骤变