糖尿病患者发生围术期心血管事件的危险因素评估

1、 糖尿病患者发生围术期糖尿病患者发生围术期心血管事件的危险因素评估心血管事件的危险因素评估n背景背景n资料和方法资料和方法n结果结果n分析和讨论分析和讨论n结论结论背背 景景糖尿病是目前威胁人类健康的三大疾病之一糖尿病是目前威胁人类健康的三大疾病之一目前糖尿病患者占人口的目前糖尿病患者占人口的4 41010，全球已，全球已达达1.51.5亿亿随着社会经济发展和人均寿命延长，糖尿病随着社会经济发展和人均寿命延长，糖尿病的患病呈流行趋势并将逐年增加的患病呈流行趋势并将逐年增加 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变神经病变神经病变糖尿病足糖尿病足心血管并发症心血管

2、并发症就致死和致残而言，心血管并发症在决定糖尿病就致死和致残而言，心血管并发症在决定糖尿病的预后中起重要作用的预后中起重要作用70糖尿病患者并发心血管疾病（糖尿病患者并发心血管疾病（CVD），是住），是住院的主要原因，在初次诊断冠心病的糖尿病患者中院的主要原因，在初次诊断冠心病的糖尿病患者中有有50会发生猝死；国外资料表明会发生猝死；国外资料表明6080的糖的糖尿病患者死于尿病患者死于CVD在外科手术围术期患者中约有在外科手术围术期患者中约有20%患有糖尿患有糖尿病，而且创伤、手术引起的应激反应使机体病，而且创伤、手术引起的应激反应使机体内分泌代谢发生明显改变，与非糖尿病患者内分泌代谢发生明显

3、改变，与非糖尿病患者相比，其危险性及病死率大大增加相比，其危险性及病死率大大增加因此，研究糖尿病患者发生围术期因此，研究糖尿病患者发生围术期CVD的危的危险因素就显得至关重要险因素就显得至关重要CVD相关因素相关因素高凝状态高凝状态 炎性因子炎性因子 血尿酸血尿酸 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 微量白蛋白尿微量白蛋白尿性别性别糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常 高血压高血压 超重超重/ /肥胖肥胖 高龄高龄 吸烟吸烟 n 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 （HbA1c） n 餐后血糖（餐后血糖（PBG）和空腹血糖（）和空腹血糖（FBG） n 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 与糖尿病相关危险因素与糖尿病相关危险因素甘油三酯

4、（甘油三酯（TGTG）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）正常正常或或高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）称为称为“致粥样硬化性脂蛋白谱致粥样硬化性脂蛋白谱”血脂异常血脂异常高血压导致高血压导致CVD的发病机制主要与血管的发病机制主要与血管顺应性降低和心排血量升高有关顺应性降低和心排血量升高有关 肥胖是冠心病的肥胖是冠心病的独立危险因素独立危险因素随着年龄的增长，糖尿病发病率也逐渐升高，且老年随着年龄的增长，糖尿病发病率也逐渐升高，且老年糖尿病患者发生的急性心肌梗死多表现为无痛型，故糖尿病患者发生的急性心肌梗死多表现为无痛型，故更容易贻误病情更容易贻误病情高龄高龄吸烟吸烟糖尿病患者

5、合并高血压、高胆固醇血症等危险因素，糖尿病患者合并高血压、高胆固醇血症等危险因素，吸烟会进一步促进这些危险因素的作用吸烟会进一步促进这些危险因素的作用糖尿病患者可有血小板功能、凝血功能和糖尿病患者可有血小板功能、凝血功能和纤维蛋白溶解障碍，表现为血小板黏附性纤维蛋白溶解障碍，表现为血小板黏附性和聚集性增加、血中纤维蛋白原与和聚集性增加、血中纤维蛋白原与因子因子水平以及纤溶酶原激活抑制物（水平以及纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）浓度升高，使患者呈现一种浓度升高，使患者呈现一种高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态糖尿病和胰岛素抵抗能引起严重的血小板紊乱糖尿病和胰岛素抵抗能引起严重的血小板紊乱国外研究发

6、现，冠心病患者的血浆纤维蛋白原水平与国外研究发现，冠心病患者的血浆纤维蛋白原水平与其冠状动脉病变的严重程度及缺血事件的发生相关，其冠状动脉病变的严重程度及缺血事件的发生相关，高纤维蛋白原血症患者死亡和发生心肌梗死的危险性高纤维蛋白原血症患者死亡和发生心肌梗死的危险性增高增高 高凝状态高凝状态Mathewkutty S, McGuire DK. Platelet perturbations in diabetes: implications for cardiovascular disease risk andtreatmentExpert Rev Cardiovasc Ther，2009，7(

7、5)：541-549许多研究结果显示，许多研究结果显示，动脉粥样硬化中有炎性物质的参与动脉粥样硬化中有炎性物质的参与冠心病患者存在冠心病患者存在C反应蛋白（反应蛋白（CRP）水平的明显改变，）水平的明显改变，提示其可能是提示其可能是CVD的危险因素的危险因素血浆血浆CRP水平在水平在2型糖尿病中常升高，并与内皮依赖性血型糖尿病中常升高，并与内皮依赖性血管舒张相关管舒张相关炎性因子炎性因子高尿酸血症与各种高尿酸血症与各种CVD的危险因素相关联，如老年、的危险因素相关联，如老年、男性、高血压、糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等男性、高血压、糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等血尿酸与各心血管危险因素相关指标之间的线

8、性相关血尿酸与各心血管危险因素相关指标之间的线性相关分析结果显示，血尿酸水平与分析结果显示，血尿酸水平与BMI、收缩压、舒张压、收缩压、舒张压、总胆固醇、总胆固醇、LDL呈呈正相关正相关，与，与HDL呈呈负相关负相关血尿酸血尿酸Hcy是一种含硫氨基酸，它通过直接影响动脉壁细胞和是一种含硫氨基酸，它通过直接影响动脉壁细胞和组织而致动脉粥样斑块形成组织而致动脉粥样斑块形成高高Hcy血症在动脉粥样硬化和血栓栓塞型疾病的发病机血症在动脉粥样硬化和血栓栓塞型疾病的发病机制中起重要作用，已被认为是制中起重要作用，已被认为是独立的危险因子之一独立的危险因子之一肾脏是肾脏是HcyHcy代谢与消除的主要场所，研

9、究发现血代谢与消除的主要场所，研究发现血HcyHcy水平水平与肾小球率过率呈与肾小球率过率呈负相关负相关，糖尿病肾损害是，糖尿病肾损害是2 2型糖尿病患型糖尿病患者高者高HcyHcy血症的主要决定因素血症的主要决定因素同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（HcyHcy）微量白蛋白尿指被检者尿白蛋白水平超过健康人水平，微量白蛋白尿指被检者尿白蛋白水平超过健康人水平，被认为是全身内皮功能损伤和大分子高通透性的标志被认为是全身内皮功能损伤和大分子高通透性的标志许多研究显示其不仅是糖尿病肾病及许多研究显示其不仅是糖尿病肾病及CVD发生率和死发生率和死亡率升高的预兆，也与传统的心血管危险因素相关，是亡率升高的预兆

10、，也与传统的心血管危险因素相关，是普通人群尤其是老年人发生普通人群尤其是老年人发生CVD的独立性标志的独立性标志微量白蛋白尿微量白蛋白尿近年来的研究显示，男性的近年来的研究显示，男性的CVD发病率高于女性，发病率高于女性，致死性的心肌梗死也更为常见。但女性患有糖尿病后致死性的心肌梗死也更为常见。但女性患有糖尿病后CVD发生的机会和后果甚至超过男性发生的机会和后果甚至超过男性女性糖尿病患者的心脏病变发生率较非糖尿病者高女性糖尿病患者的心脏病变发生率较非糖尿病者高4倍，男性则平均高倍，男性则平均高3倍，且女性死于糖尿病倍，且女性死于糖尿病CVD的比的比例高于男性例高于男性性别性别Cordero A

11、，Alegria ESex differences and cardiovascular riskHeart，2006，92(2)：145-146资料和方法资料和方法病例选择病例选择 l 本研究已获本院医学伦理委员会批准，本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书并与患者或其家属签署知情同意书l 选择选择20112011年年6 6月至月至20122012年年1010月在本院择期月在本院择期行非心脏手术的糖尿病患者行非心脏手术的糖尿病患者500500例，年龄例，年龄18188989岁，性别不限，安装临时或永久起搏器岁，性别不限，安装临时或永久起搏器的患者不纳入本研究的患者不

12、纳入本研究糖尿病的诊断依据糖尿病的诊断依据19991999年年WHOWHO公布的诊断标准公布的诊断标准: :糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖11.lmmol/L11.lmmol/L(200mg/dl)(200mg/dl)，或，或FPG7.0 mmol/L (126mg/dl)FPG7.0 mmol/L (126mg/dl)，或或OGTT2h PG11.lmmol/L (200mg/dl)OGTT2h PG11.lmmol/L (200mg/dl)。需重复。需重复一次确认，诊断才能成立一次确认，诊断才能成立 麻醉方法麻醉方法 48hDCG监测监测Holter 5.0程

13、序（程序（DMS USA and Metronics）分析）分析 监测监测 常规监测常规监测 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉神经阻滞神经阻滞观测指标观测指标(1)术前一般资料：性别、年龄、术前一般资料：性别、年龄、BMI、ASA分级、超声心分级、超声心动图、糖尿病病程、生化指标、空腹血糖水平及血糖控动图、糖尿病病程、生化指标、空腹血糖水平及血糖控制情况、血脂、制情况、血脂、hs-CRP和血浆和血浆Hcy水平、合并症和吸烟水平、合并症和吸烟情况情况(2)术中因素：麻醉方式、麻醉时间、术中血糖、血流动力术中因素：麻醉方式、麻醉时间、术中血糖、血流动力学波动情况

14、学波动情况(3) DCG记录记录CVD的发生情况；根据患者是否发生的发生情况；根据患者是否发生CVD分分为为CVD组组和和非非CVD组组CVD充血性心力衰竭充血性心力衰竭不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心源性死亡心源性死亡严重心律失常严重心律失常心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死u采用采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料统计学软件进行分析，计量资料以均数以均数标准差表示标准差表示u组间比较采用成组组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用检验，计数资料比较采用2检验检验u组间比较差异有统计学意义的变量代入多因素组间比较差异有统计学意义的变量代入多因素logistic回归分析，以进入法分析回

15、归分析，以进入法分析CVD的危险因素的危险因素uP0.05为差异有统计学意义为差异有统计学意义统计方法统计方法x x结结 果果因素因素CVD组（组（n=79） 非非CVD组（组（n=421）男男/女女 (例例)34/45214/207年龄年龄65岁岁 (%)70.9a38.7BMI25 kg/m2 (%)34.231.8ASA分级分级级级 (%)40.529.9运动耐量运动耐量4 METs (%)10.15.9射血分数射血分数50% (%)5.1%2.9空腹血糖空腹血糖6.11mmol/L (%)32.927.1糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.5% (%)31.623.5总胆固醇总胆固醇5.2 m

16、mol/L (%)50.644.2甘油三酯甘油三酯1.7 mmol/L (%)68.4 a24.9低密度脂蛋白低密度脂蛋白4.2 mmol/L (%)55.749.2高密度脂蛋白高密度脂蛋白1.0 mmol/L (%)34.241.6注：注： 与非与非CVD组比较，组比较，a P0.05 因素因素CVD组（组（n=79） 非非CVD组（组（n=421）Hcy15.4 mol/L (%)25.334.4CRP3 mg/L (%)36.7 a18.1尿酸尿酸440 mol/L (%)3839.4吸烟吸烟 (%)32.929.2麻醉方式麻醉方式 (%)全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉15.211.9静吸复合

17、麻醉静吸复合麻醉5758.7椎管内麻醉椎管内麻醉1924.9神经阻滞神经阻滞8.94.5手术时间手术时间3 h (%)3846.6血流动力学波动血流动力学波动基础值基础值30% (%)58.2 a41.8低钾低钾(3.5mmol/L) (%)55.744.4合并高血压合并高血压 (%)6256.5ECG异常异常 (%)57 a42.5注：注： 与非与非CVD组比较，组比较，a P0.05 CVD相关危险因素相关危险因素logistic回归分析结果回归分析结果危险因素危险因素回归系数回归系数Wald值值P值值OR值值95%CI甘油三酯甘油三酯1.7mmol/L1.76738.390.0015.8

18、533.347-10.235年龄年龄65岁岁0.95810.9150.0012.6071.477-4.602CRP3mg/L0.878.0330.0052.3871.308-4.357循环波动循环波动基础值基础值30%0.8448.9150.0032.3261.336-4.049ECG异常异常0.5263.5650.0591.6930.980-2.923P0.05，差异有统计学意义，差异有统计学意义 分析和讨论分析和讨论本研究在相关因素界定依据的选取问题本研究在相关因素界定依据的选取问题上，参照了相关指南及文献，并结合前上，参照了相关指南及文献，并结合前期预试验的结果进行了最后确定期预试验的结

19、果进行了最后确定高甘油三酯高甘油三酯高甘油三酯是高甘油三酯是CVD的危险因素，对其进行干预可降低糖的危险因素，对其进行干预可降低糖尿病患者尿病患者CVD的发生几率的发生几率甘油三酯升高的脂蛋白可刺激血管内皮细胞合成和分泌甘油三酯升高的脂蛋白可刺激血管内皮细胞合成和分泌纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂1，从而降低纤溶活性、促进血栓，从而降低纤溶活性、促进血栓形成，进而加速或促进动脉粥样硬化形成，进而加速或促进动脉粥样硬化高龄高龄流行病学显示，年龄流行病学显示，年龄65岁的人群随着年龄的增加罹患岁的人群随着年龄的增加罹患CVD的危险性增加的危险性增加25%-35%，而这一年龄段人群也恰，而

20、这一年龄段人群也恰恰是实施外科手术的高发人群恰是实施外科手术的高发人群老年糖尿病患者术后发生心力衰竭的几率较老年非糖老年糖尿病患者术后发生心力衰竭的几率较老年非糖尿病患者也增加尿病患者也增加高龄高龄动脉管壁增厚，硬化程度增加动脉管壁增厚，硬化程度增加+ + 糖尿病糖尿病损害血管内皮细胞，使血小板活性增强，脂质及蛋白质代谢异常损害血管内皮细胞，使血小板活性增强，脂质及蛋白质代谢异常血液呈高凝状态，氧自由基增多血液呈高凝状态，氧自由基增多微循环淤滞，组织缺氧微循环淤滞，组织缺氧冠状动脉、脑血管等大血管动脉粥样硬化形成冠状动脉、脑血管等大血管动脉粥样硬化形成高高CRP已证实，已证实，CRP在糖尿病和

21、在糖尿病和CVD中起重要作用，是糖尿病中起重要作用，是糖尿病患者发生患者发生CVD的的独立预测因子独立预测因子CRP可调节线粒体内可调节线粒体内Bax和和Bcl-2蛋白表达，导致线粒体蛋白表达，导致线粒体通透性增加，从而诱导缺氧心肌细胞凋亡通透性增加，从而诱导缺氧心肌细胞凋亡 糖尿病患者动脉血管内皮出现活性物质的平衡紊乱，糖尿病患者动脉血管内皮出现活性物质的平衡紊乱，导致慢性全身性炎性反应，浸润的单核细胞和淋巴细胞导致慢性全身性炎性反应，浸润的单核细胞和淋巴细胞可释放可释放IL-6IL-6，其可刺激肝细胞生成，其可刺激肝细胞生成CRPCRP，参与动脉粥样硬，参与动脉粥样硬化过程，导致化过程，导

22、致CVDCVD的发生的发生 CRPCRP还可促进动脉内膜巨噬细胞吸收还可促进动脉内膜巨噬细胞吸收LDLLDL，并促使，并促使LDLLDL氧化及泡沫细胞形成，导致动脉内膜出现脂质点并诱发氧化及泡沫细胞形成，导致动脉内膜出现脂质点并诱发动脉粥样硬化动脉粥样硬化血流动力学异常波动血流动力学异常波动糖尿病患者术中较易出现血流动力学波动，这可能与糖尿病患者术中较易出现血流动力学波动，这可能与长期脂肪代谢异常引起的心脏自主神经病变有关，主长期脂肪代谢异常引起的心脏自主神经病变有关，主要表现为交感神经和副交感神经的损伤要表现为交感神经和副交感神经的损伤糖尿病时，可引起肝脏不饱和脂肪酸合成减少，进而糖尿病时，可引起肝脏不饱和脂肪酸合成减少，进而导致扩血管的前列腺素生成减少，直接或间接引起神导致扩血管的前列腺素生成