鼻咽癌的诊治(1)

1、鼻咽癌的诊治及放射治疗( Nasopharyngeal Carcinoma,NPC )晋中市第一人民医院孙青山 概述 鼻咽癌的流行病学特点 临床表现和诊断要点 放射治疗鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是指起源于鼻咽粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤，常发生于鼻咽顶后壁的顶部，其次为侧壁，发生于前壁及底壁者极为少见，发病年龄大多为中年人，亦有青少年患病者。是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。 有地区性、种族差异及家族高

2、发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。 有性别差异。男多于女。 2.42.8:1 发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见一、鼻咽癌的流行病学一、鼻咽癌的流行病学鼻咽癌的流行病学鼻咽癌的流行病学 流流 行行 特特 征征 明显的地区聚集性明显的地区聚集性 种族和部分人群的易感现象种族和部分人群的易感现象 家族聚集现象家族聚集现象 发病率相对稳定发病率相对稳定鼻咽癌的流行病学流行特征鼻咽癌的流行病学流行特征 (1)明明 显显 的的 地地 区聚集性区聚集性中国鼻咽癌的分布中国鼻咽癌的分布湖湖 南南江江 西西福福 建建广广 西西广广 东东海

3、南海南 鼻咽癌的流行病学流行特征鼻咽癌的流行病学流行特征 (2) 种族和部分人群的易感现象种族和部分人群的易感现象蒙古人种蒙古人种尼格罗人种尼格罗人种欧罗巴人种欧罗巴人种黄色人种黄色人种黑色人种黑色人种白色人种白色人种广州方言广州方言 闽南方言闽南方言客家方言客家方言爱斯基摩人爱斯基摩人中国移民与迁入国当地其他居民中国移民与迁入国当地其他居民鼻咽癌发病率（鼻咽癌发病率（1/101/10万）比较万）比较 国家国家 人群人群 发病率发病率男男 女女 洛杉矶洛杉矶 白人白人0.40.40.20.2黑人黑人0.80.80.30.3中国人中国人9.89.82.82.8菲律宾人菲律宾人3.83.80.30

4、.3日本人日本人0.20.20.30.3越南人越南人0.20.20.20.2 新加坡新加坡 中国人中国人12.512.54.24.2马来人马来人5.75.72.02.0印度人印度人1.51.50.10.1方方 言言地区地区 鼻咽癌死亡率鼻咽癌死亡率 男男 女女 广州广州肇庆肇庆 15.9615.96 5.845.84佛山佛山 14.2114.21 5.675.67广州广州 12.0812.08 4.324.32 闽南闽南汕头汕头 6.186.18 2.892.89 客家客家梅县梅县 5.325.32 1.961.96广州广州, , 客家客家惠阳惠阳 10.6010.60 3.823.82韶关韶

5、关 8.948.94 3.593.59广州广州, , 闽南闽南湛江湛江 7.197.19 3.063.06广东省不同方言组鼻咽癌每年广东省不同方言组鼻咽癌每年年龄标化死亡率（年龄标化死亡率（/10/10万）万） 鼻咽癌的流行病学流行特征鼻咽癌的流行病学流行特征 (3) 家家 族族 聚聚 集集 现现 象象 21.6的鼻咽癌患者有肿瘤家族史， 12.3的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。鼻咽癌的流行病学流行特征鼻咽癌的流行病学流行特征（4）发）发 病病 率率 相相 对对 稳稳 定定二、鼻咽癌病因研究鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下：NPCEBEB病毒病毒遗传易感性遗传易感性环境因素环境因素 鼻

6、鼻 咽咽口口 咽咽 喉喉 咽咽 咽咽鼻鼻 咽咽 应应 用用 解解 剖剖颅底颅底三、解剖和淋巴引流鼻咽腔：位于头颅正中约 cm的六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳 外耳及咽旁间隙、颞下窝。（一）解剖结构fossa of Rosenmullar （咽隐窝）（咽隐窝）torus Eustachian tube 鼻 咽 应 用 解 剖 nasal septum 鼻中膈鼻中膈 Choanae(后鼻孔后鼻孔) Upper wall（顶壁）（顶壁）咽旁间隙咽旁间隙

7、(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙) 位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。呈倒立的锥体形。 境界：境界： 上达颅底；上达颅底； 下至舌骨平面；下至舌骨平面； 前界为翼下颌韧带；前界为翼下颌韧带； 后界为椎前筋膜的外侧后界为椎前筋膜的外侧份；份； 舌骨舌肌将它与下颌下舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。腺及其鞘分开。（二）淋巴引流1、上颈深淋巴结2、颈中下组3、锁骨上、下及切迹上 淋巴结4、逆流可到耳前、颊部、 颌下、颏下淋巴结鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。

8、图鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图四、大体类型及病理类型2003年国际病理分型： 1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占8590%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）鼻 咽癌镜下肉眼分类菜菜 花花 型型结结 节节 型型粘粘 膜膜 下下 型型 浸浸 润润 型型 溃溃 疡疡 型型 混混 合合 型型五、临床表现（一）原发

9、癌引起的临床表现1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊 时73.7%有此症状。2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有 此症状。3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。4、鼻塞 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。（二）脑神经损害的临床表现在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：1.岩蝶综合征(+、1、2、)2.垂体蝶骨综合征(+、1)3.眶上裂综合征(、 1)

10、4.眶尖综合征(、 1+)5.颈静脉孔综合征(、) 6.舌下神经孔综合征()颅神经受侵的症状和体征 舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧 15.5 颅神经 受侵的症状和体征 发生频数 嗅觉下降或消失 0 单侧失明 2.8 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0 眼球向外下运动障碍 6.0 复视、外展运动障碍 16.8 感觉过敏 麻木 27.4 额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.1 神经性耳聋、眩晕 0.3 舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍 14.9 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 9.3 外耳道及耳屏感觉异常 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.7（三）淋巴结转移的临床

11、表现鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第至对脑神经 ）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。（四）远处转移的临床表现鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。六、诊断1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤维内镜检查2、活组织病理检查3、血清免疫学检查4、影像学检查

12、Indirect mirror examination（间接鼻咽镜检查）（间接鼻咽镜检查）经济、方便经济、方便普查常用普查常用Direct transnasal endoscopic examination（直视下电子鼻内窥镜检查）（直视下电子鼻内窥镜检查）Widely used 检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。 发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。七、鼻咽癌TNM分期92分期分期UICC/AJCC分期分期T1鼻咽腔内鼻咽腔内鼻咽腔内（包括鼻腔）鼻咽腔内（包括鼻腔）T2鼻腔、口咽、软腭、颈椎前软组织鼻腔、口咽、软腭、颈椎前

13、软组织茎突间隙或颈动脉鞘区部分侵犯茎突间隙或颈动脉鞘区部分侵犯咽旁咽旁T3颈动脉鞘区肿瘤占据颈动脉鞘区肿瘤占据颅底、翼突区、翼腭窝受侵颅底、翼突区、翼腭窝受侵前组或后组颅神经损害前组或后组颅神经损害骨及骨及/或副鼻窦或副鼻窦T4副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、颈椎副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、颈椎前、后组颅神经同时受损，前、后组颅神经同时受损，颅内及颅内及/或颅神经或颅神经颞下窝、下咽、眼眶或咬肌间隙颞下窝、下咽、眼眶或咬肌间隙N14cm、上颈、上颈单侧单侧6cm，锁骨上窝以上；咽后，锁骨上窝以上；咽后淋巴结淋巴结6cmN247cm或下颈或下颈双侧双侧6cm，锁骨上窝以上，锁骨上窝以上N37cm

14、，锁骨上，固定或侵皮，锁骨上，固定或侵皮N3a:6cmN3b:锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结鼻咽癌鼻咽癌92分期及分期及UICC第七版分期对比第七版分期对比临床分期临床分期 期 T1N0M0 期 T1N1a1bM0，T2N01bM0 期 T12N2M0，T3N02M0 a期 T13N3M0，T4N03M0 b期 任何T、N和M1 治 疗 原 则 T1-2N0-1M0 单纯外放射治疗单纯外放射治疗 鼻咽根治剂量鼻咽根治剂量6670Gy/67周周 颈淋巴结阳性者根治量颈淋巴结阳性者根治量6070Gy/67周周 颈淋巴结阴性者预防剂量颈淋巴结阴性者预防剂量5060Gy/56周周 T1-2N2-3/T3-4

15、N0-3M0 外照射治疗为主，配合诱导外照射治疗为主，配合诱导/同期同期/辅助化疗辅助化疗 T1-4N0-3M1 化疗为主的综合治疗化疗为主的综合治疗九、放 射 治 疗鼻咽部位深，有重要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。（一）放射治疗禁忌证1、一般情况太差2、有难以控制的并发症3、多发性远处转移所致的全血细胞 下降、恶病质4、同一部位多程放疗后癌未控制、 复发或再转移，预期所放疗的部 位组织已有明显的放疗后遗症等有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。（二

16、）放疗目的1、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。2、姑息性放疗（1）高姑息放疗：首程放疗的期晚期患者及期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。（2）低姑息放疗：首程放疗的期晚期患者；2疗程放疗后的复发或转移。（三）放射治疗原则1、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。2、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围，对尚未受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。3、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正

17、常组织在可耐受的剂量以内。4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。 5、尽量不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。(四)放射线的选择1、原发灶照射：选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能X线或60钴 线，腔内或组织间近距离放疗多采用192铱放射源。2、颈部淋巴引流区的照射：常选用60钴 线、高能电子线或常规X线，单独或混合使用。(五)体外放疗设野原则与方法1、设野原则：（1）被照射肿瘤内剂量要求准确；（2）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（3）尽量提高肿瘤的照射剂量，降低正常组织的照射剂量；（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射或少受照射，特别是脑

18、干、脊髓、眼球晶体。2、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，根据病情选择适当的主野，放疗中采取缩野技术并加用适当的辅助野照射。 （六）布野有关的体表标志（六）布野有关的体表标志 颅底线颅底线：(眼耳线、基准线)外毗与外耳孔的连线，为中颅窝底，往后的延长线为后颅窝底，过眉弓下 缘与基准线平行的线为前颅窝。 鼻咽腔鼻咽腔：颅底线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线为后壁。 枕骨斜坡枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘的连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成

19、45度夹角的斜线。体表标记与基本照射野颅底线体表标记鼻咽腔体表标记耳前野面颈联合大野耳后野1角2角一侧耳前野耳后野照射 钴60剂量比1:1双眶下野眶前野眶上野下颈锁骨上区常规切线野全颈后切线野切迹上34cm下颈锁骨上区特殊切线野切迹34cm面 前 野常规全颈前切线野特殊全颈前切线野颈侧垂直野颈侧缩小野(七)放疗时间、剂量及分割次数鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异，一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在3050Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、

20、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。（八）腔内近距离放疗鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残存，有20%30%局部复发，对于这些患者采用高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提高局部控制率，降低复发率有肯定作用。具体适应证为：1、局限于鼻咽腔的T1病变。2、鼻咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残存，可用腔内照射补量。3、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。 鼻咽癌的腔内放疗剂量鼻咽癌的腔内放疗剂量体外6070Gy后鼻咽仍有残留者鼻咽仍有残留者可

21、腔内治疗一次，以粘膜下0.5cm为参考点，剂量20Gy；体外放疗70Gy370Gy3个月后，鼻咽残存病变进行个月后，鼻咽残存病变进行性增大，性增大，可给34次腔内治疗，每次间隔710天，总量4550Gy；二程放疗者二程放疗者体外照射4565Gy后，辅以腔内治疗13次，每次1530Gy；原发灶极小原发灶极小的病灶，可仅给腔内治疗5次，总量50Gy；1、鼻咽癌调强放疗靶区的确定、鼻咽癌调强放疗靶区的确定靶靶 区区GTV临床检查、临床检查、CT和和MRI所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙

22、、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）2、鼻咽部处方剂量、鼻咽部处方剂量 GTV 影像及临床检查所见 TD 66-70Gy CTV1 高危亚临床病灶 TD 60-66Gy CTV2 低危亚临床病灶 TD 50-54Gy3、腮腺剂量学要求、腮腺剂量学要求 至少一侧腮腺平均剂量至少一侧腮腺平均剂量26Gy 或至少一侧腮腺或至少一侧腮腺50腺体受量腺体受量30Gy 至少至少20mm3的双侧腮腺体积接受的双侧腮腺体积接受20Gy的剂量的剂量 （十）

23、根治性放疗后鼻咽残存癌的预后根治性放疗后鼻咽残存癌的预后 提高局部剂量可提高局控率和生存率： 鼻咽局部复发率由58%下降到35%； 5年生存率由21%提高到54%； 肉眼残存病变的消退情况： 52%可在3个月内消退； 68可在6个月内消退；根治性放疗后鼻咽残存灶病理根治性放疗后鼻咽残存灶病理 有癌残存或/和间质放疗反应不明显，应给加量照射； 随机研究结果表明加量放疗后2年局部复发率由36降至6； 无癌且间质反应明显则可予视察，因2年复发本仅为4%； 放疗前为高分化鳞癌，放疗后肉眼残存75局部复发，残存灶活检阳性100%复发；根治性放疗后鼻咽残存灶的治疗根治性放疗后鼻咽残存灶的治疗 残存灶较大残存灶较大： 体外照射加腔内照射，可试用大加量低分割放疗，每次4Gy，每周2次，总量1620Gy； 残存灶较小残存灶较小： 腔内放