PBL-多发性骨髓瘤护理查房

1、血液科血液科 黄文彦黄文彦2015 5 20PBLPBL护理查房护理查房 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤PBLPBL教学方法产生的背景教学方法产生的背景Barrows Barrows 美国神经病学教授美国神经病学教授 学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床上学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床上笨拙的实际操作之间存在的关系笨拙的实际操作之间存在的关系 学习成绩好、考分高学习成绩好、考分高 并不等于临床实际操作能力强。并不等于临床实际操作能力强。PBLPBL基于问题式学习基于问题式学习lProblem-Based LearningProblem-Based Learning，简称，简称PBLPBL以

2、学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导。视支持和引导。 PBL PBL教学实验教学实验l把学生分成若干个小组把学生分成若干个小组l每个组派一个指导老师每个组派一个指导老师l由学生对由学生对“病人病人”进行访谈进行访谈l采集采集“病人病人”主诉的症状主诉的症状l到图书馆去查资料，到图书馆去查资料，l并在小组内讨论并在小组内讨论l最后给最后给“病人病人”开处方开处方实验结果实验结果l完全成了学习的主动参与者完全成了学习的主动参与者在这样的学习环境中在这样的学习环境中学

3、生查资料学生查资料向老师请教问题向老师请教问题组员讨论都很主动组员讨论都很主动PBLPBL教学方法的优势教学方法的优势l知识面要广得多知识面要广得多 实际操作能力也要强很多实际操作能力也要强很多 1993 1993年推荐年推荐是国际上十分流行的教学是国际上十分流行的教学模式。模式。l目前成为我国医学临床教学改革探索的新目前成为我国医学临床教学改革探索的新方向方向 PBLPBL简单模式简单模式六步问答法六步问答法举例举例 PBLPBL护理教学查房护理教学查房 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤病例介绍病例介绍患者：杨明香，女性、患者：杨明香，女性、4646岁岁现病史：患者主因现病史：患者主因“确诊多发性骨

4、髓瘤确诊多发性骨髓瘤2 2年余年余”于于20152015年年4 4月月3030日收入院。日收入院。既往史：两月前行既往史：两月前行“右侧股骨病理性骨折右侧股骨病理性骨折”手术手术过敏史：无过敏史：无查体查体 T T：36.236.2C P：98次次/分分 R：2020次次/ /分分BpBp：120/80mmHg .120/80mmHg .患者神志清患者神志清醒，自查体合作，皮肤黏膜苍白乏力，胸骨柄处可见一约醒，自查体合作，皮肤黏膜苍白乏力，胸骨柄处可见一约5 5* *5cm5cm大小大小包块有压痛，双下肢轻度水肿。左下肢体感觉减退包块有压痛，双下肢轻度水肿。左下肢体感觉减退, ,四肢肌张力腱反

5、四肢肌张力腱反射正常，肌力为射正常，肌力为级，生理反射存在，病理反射未引出级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查辅助检查l血常规：血红蛋白：血常规：血红蛋白：6161，血小板：，血小板：100100，白细胞，白细胞: :1.861.86，中性粒细胞：，中性粒细胞：1.021.02l血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白半数阳性。血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白半数阳性。l骨骼骨骼X线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松骨质疏松、病理、病理性性骨折骨折 骨髓像骨髓像 PBL-什么是?l多发性骨髓瘤（MM）是一种恶

6、性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。PBL-多发性多发性骨髓瘤骨髓瘤恶性浆细胞病源于骨髓中的浆细胞浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞多发性骨髓 瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围其归为B细胞淋巴瘤 1.骨痛、骨骼变形和病理骨痛、骨骼变形和病理骨折骨折 2.贫血贫血和出血和出血 3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变肝、脾、淋巴结和肾脏病变 4.神经系统症状神经系统症状 5.多发性骨髓瘤多见细菌感染多发性骨髓瘤多见细菌感染 6.肾功能

7、损害肾功能损害 7 .高黏滞综合征高黏滞综合征 8.淀粉样变淀粉样变 淀粉样变：常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。 可见真菌、见为细病毒感染，最常菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生 1主要标准主要标准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多 30%过量M蛋白存在IgG3.5 g/dL（血清）IgA 2 g/dL（血清）轻链 (本周氏蛋白) 1 g/24小时2次要标准次要标准骨髓浆细胞增多 10%29%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)IgM50 mg/dLIgA 100 mg/dLIgG40岁。岁。 l多发性骨髓瘤Ig

8、D 轻链III期A组=1.一般治疗一般治疗（1）血红蛋白低于）血红蛋白低于60g/L，输注红细胞。，输注红细胞。 （2）高钙血症高钙血症 等渗盐水水化，强的松；降 钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。（3）高尿酸血症高尿酸血症 水化，别嘌呤醇口服。（4）高黏滞血症）高黏滞血症 原发病治疗，必要时临时性血浆交换。（5）肾功能衰竭）肾功能衰竭 原发病治疗，必要时血液透析。（6）感染）感染 联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人，定期预防性丙种球蛋白注射有效。l 2 化疗化疗l（1）合适做自体移植的患者）合适做自体移植的患者 采用不含有马法兰的联合治疗方案，常用药物包括：万珂、地塞米松、沙利度胺、来那度胺

9、等。（2）不合适做自体移植的患者）不合适做自体移植的患者 采用含有马法兰的联合治疗方案，常用药物包括：万珂、地塞米松、沙利度胺、来那度胺、马法兰等。l3.造血干细胞移植造血干细胞移植l所有有条件的患者均推荐进行自体造血干细胞移植，部分年轻高危的患者可以酌情考虑异体造血干细胞移植。l 4.放疗放疗l用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。对症处理因对症处理因化疗化疗口服沙利度胺 1病情观察病情观察 2心理护理心理护理 3生活护理生活护理 4治疗及用药指导治疗及用药指导 5健康宣教健康宣教 观察病情变化观察病情变化 l 监测体温，体温过高时，随时通知医生，给与监测体温，体温过高时，随时通知医

10、生，给与退退 热治疗热治疗 护理措施护理措施 生活护理生活护理l保持床单元整洁，告知其穿宽松纯棉线衣物，定时翻身，保持床单元整洁，告知其穿宽松纯棉线衣物，定时翻身，预防压疮预防压疮。l保持大便通畅，保持会阴部清洁，保持大便通畅，保持会阴部清洁，遵医嘱给与留置尿管的遵医嘱给与留置尿管的护理，嘱其多饮水，减少尿路感染护理，嘱其多饮水，减少尿路感染。l预防感染，减少探视人员，做好病房消毒与通风。预防感染，减少探视人员，做好病房消毒与通风。 治疗及用药指导治疗及用药指导 1用化疗药物后观察用药反应及穿刺处有无红肿外用化疗药物后观察用药反应及穿刺处有无红肿外渗等渗等. 2减少穿刺，动作轻柔，严格遵循无菌操作减少穿刺，动作轻柔，严格遵循无菌操作 健康宣