第三章、药物治疗的原则

1、中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 第三章第三章 药物治疗的一般原药物治疗的一般原则则刘刘 艺艺 平平 内 容 背景资料合理用药的原则常见疾病的用药安安 全全有有 效效经经 济济一一. .概述概述安全的原则一一. .概述概述亮菌甲素事件亮菌甲素事件惊动全国的齐二药厂假“亮菌甲素”事件迄今在中山大学附属第三医院已经造成9人死亡。被齐二药厂用来替代“丙二醇”生产“亮菌甲素”注射液的“二甘醇”，自1935年起曾至少引起4起震惊全球的重大药害中毒事件，近500人死亡。一一. .概述概述有效原则不管白猫黑猫，不管白猫黑猫，抓抓住老鼠才是好猫！住老鼠才是好猫！一一. .概述概述经济原则一一. .概述概述

2、二.合理用药的原则卫计委 合理用药原则（视频） l 优先使用基本药物l 遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、 能肌注不输液的原则l 买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买l 阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项l 处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。卫计委合理用药卫计委合理用药10大原则大原则二.合理用药的原则l 任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。l 孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面

3、疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。l 药品存放要科学、妥善；谨防儿童及精神异常者误服、误用。l 接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。l 保健食品不能替代药品。卫计委合理用药卫计委合理用药10大原则大原则二.合理用药的原则（1）药物治疗的一般原则l 诊断明确后再用药原则；l 合理用药原则；l 防治不良反应，遵循安全用药原则；l 有效、经济用药原则；二.合理用药的原则（1）诊断明确后再用药诊断依据：患者的症状、体征和必要的 试验室检查。症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异 常的自身体验和感觉，

4、如疼痛、瘙痒、恶心等。体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉 的改变，如肝脾肿大、肺部啰音、心脏杂音等。二.合理用药的原则（1）诊断明确后再用药症状、症状、体征、体征、辅助检查辅助检查缜密的分析缜密的分析做出诊断做出诊断和和鉴别诊断鉴别诊断二.合理用药的原则（1）诊断明确后再用药 诊断明确是正确药物治疗的前提! 举例：感染 注意：对短期内不能明确诊断的疾病，适时的对症处理和经验治疗是非常必要的！ 二.合理用药的原则（2）掌握适应证、禁忌证，正确选择药物 抗生素的滥用在国内表现突出：l 已明确病毒感染性发热，多数使用抗生素；l 对外科患者几乎常规地把抗生素用于无菌手术 前，甚至手术后连

5、续应用；l 预防性使用抗生素非常普遍无指征的滥用抗生素不仅造成患者的经济负担和资源浪费，还会增加药物的不良反应、细菌耐药性、菌群失调和严重的二重感染！二.合理用药的原则（2）掌握适应证、禁忌证，正确选择药物 肾上腺皮质激素的滥用： 将此类药物作为一般的解热镇痛或者消炎药二.合理用药的原则（3）合理联合用药，增强疗效，减少不良反应）合理联合用药，增强疗效，减少不良反应l 增强疗效增强疗效 磺胺磺胺+TMP； 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素+棒酸；棒酸； 头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦；舒巴坦； 亚胺培南亚胺培南+西司他汀；西司他汀； 抗肿瘤药物；抗肿瘤药物； 高血压药物的联合应用高血压药物的联合应用二.合理

6、用药的原则（3）合理联合用药，增强疗效，减少不良反应）合理联合用药，增强疗效，减少不良反应l 降低毒性降低毒性 异烟肼+维生素B6 ； 氯氮平+心得安； 甲氨喋呤+四氢叶酸； 氢氯噻嗪+氨苯喋啶； 二.合理用药的原则（3）合理联合用药，增强疗效，减少不良反应）合理联合用药，增强疗效，减少不良反应l 延缓耐药性的产生延缓耐药性的产生 抗结核：利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺 二.合理用药的原则（4）考虑影响药物作用的各种因素，制定个体化）考虑影响药物作用的各种因素，制定个体化用药方案用药方案药物因素：l 剂量（常量、极量、个体化）；l 剂型（注射、口服：普通、缓释、控释、靶向）；l 给药时间（

7、饭前、饭后、睡前、间隔时间）；l 给药途径（口服、肌注、静注、滴注、舌下等）；l 制剂工艺等。 二.合理用药的原则（4）考虑影响药物作用的各种因素，制定个体化用药）考虑影响药物作用的各种因素，制定个体化用药方案方案机体因素：l 年龄、性别，l 妊娠、哺乳期，l 病理状态：肝肾功能不全，l 个体和种族差异，l 药物在体内的活化二.合理用药的原则（5）防治不良反应，遵循安全用药原则a.充分考虑患者的生理、病理状况，观察综合效果 举例：妊娠3个月妇女发热查因的治疗、 肝肾功能损害者的抗感染治疗；二.合理用药的原则（5）防治不良反应，遵循安全用药原则b.熟悉药物的药理学知识 知识来源：药品说明书、药理

8、学专著、临床实践；c.权衡利弊 应用每种药物最突出的特点，并分析此种药物将会产生的综合效 果（药效、不良反应）；二.合理用药的原则（6）遵循有效和经济用药原则l 开展循证医学，遵循有效用药的原则 如-受体阻断剂、ACEI类等；l 遵循经济用药原则 如抗生素、他汀类药物二.合理用药的原则 心血管系统疾病； 呼吸系统疾病； 消化系统疾病； 代谢内分泌疾病等；三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药高血压的分级标准类别类别 收缩压收缩压舒张压舒张压 理想血压120 80 正常血压130 85 正常高值1301398589 1级高血压（“轻度”） 140159 9099 2级高血压（“中度”） 1601

9、79 100109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩性高血压 140 90三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药1.高血压病的药物治疗(1) 利尿剂： a.排钾利尿药：氢氯噻嗪、速尿、吲达帕胺等； b.保钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶。 适应症：轻中度高血压患者，尤其是老年患者； 禁忌症：糖尿病或糖耐量异常、痛风或高尿酸血症、肾功能不全者。 三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药1.高血压病的药物治疗(2) -受体阻滞剂：（1）非选择性：普奈洛尔、噻吗洛尔、拉贝洛尔等；（2）选择性：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等； 适应症：主要适于轻中度高血压，尤其是静息心率较快 者，也适于高肾素

10、活性 、伴心绞痛或室上性心律失常者。 禁忌症：心动过缓、传导阻滞、哮喘等 三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药(3) 钙通道阻滞剂（CCB）: a. 非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓。 b. 二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平、尼莫地平、氨氯地平等； 优点：不影响糖脂代谢，并具保护靶器官作用； 适于：各种程度的高血压，尤其是老年、伴冠心病、周围血管病、糖尿病或糖耐量异常、妊娠以及肾功能损害者。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药 (4) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 如：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、福辛普利等； 优点：显著保护靶器官，防止心室重构； 适于：高血压伴

11、左室肥厚、心功能不全、糖尿病并微量蛋白尿及肾功能损害等； 禁用：双侧肾动脉狭窄、高钾血症、严重肾衰、肥厚梗阻型心肌病等。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药(5)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）： 如：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等。 适应症、禁忌症和ACEI相同，主要适于不能耐受ACEI者。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药(6) 1-受体阻滞剂： 如：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。 优点：对糖代谢无影响，且可改善脂代谢、升高高密度脂蛋白（HDL-C）、改善前列前增生所致排尿困难； 适于：伴高脂血症或前列腺肥大者。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药 高血压的药物治疗主要选用受体阻断药、钙

12、拮抗药及ACEI四大类，再同时配合非药物治疗如改善患者的生活方式及习惯就有助于控制血压。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药不同抗高血压药物的正性联合不同抗高血压药物的正性联合:表达最合理的联合表达最合理的联合实线表示肯定合理的联合实线表示肯定合理的联合三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药对于轻、中度高血压患者，首选单药治疗 ；必须指出现有抗高血压药物长期单独使用后常会失效，如加大剂量又易引起不良反应而难以继续应用，所以临床实践中常采用联合用药，以增强疗效及减少不良反应的发生。比较合理的降压药物联合方案一般是： （1）利尿剂利尿剂+-RI or ACEI or ARB; （2） 二氢吡啶类

13、二氢吡啶类CCB+ -RI； （3）CCB+ACEI or ARB; 三种以上药物联用方案中一般包括利尿剂（有禁忌症除外）； 三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药2.充血性心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，也是临床常见危重症；表现为：左心衰、右心衰和全心衰；治疗目的：改善心脏缩舒功能、增加心输出量、改善患者的生活质量和延长寿命，同时纠正全身各器官组织因淤血或血灌注不足所产生的不良影响。提示：心衰的最根本治疗还是病因的治疗，如高血压、瓣膜病、心律失常、感染等常用药物有：ACEI、正性肌力药及-RI等。等。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药 1、利尿剂 机制：减少水钠潴留，减

14、轻心脏前、后负荷，增加心排出量。 应用原则：（1）严格掌握适应症；（2）联合应用可提高疗效，减少副作用；（3）合理选用：急性心衰首选速尿静注，轻者用噻嗪类，中度加用保钾利尿剂，重者用速尿+保钾利尿剂；（4）顽固性心衰或利尿效果不理想者，应注意心、肾功能及电解质紊乱等情况。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药 2、ACEI 机制：通过抑制肾素血管紧张素系统-RAS，达到扩张血管、减轻心脏后负荷、抑制交感神经兴奋性作用，同时抑制心脏组织中的RAS，从而改善和延缓心室重塑。 提示：应从小剂量开始，从心脏处于代偿期无明显症状时即开始给予ACEI干预治疗是心衰治疗的重要进展。 评价：可改善预后、降低死

15、亡率、并预防和延缓心力衰竭的发生。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药 3、正性肌力药（1）洋地黄类药物：当前此类药物并非心衰的首选药物，主要用于中重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或快速性室上性心律失常的心衰患者，对房颤伴心室率快者疗效更好。 常用药物包括：速效毛花甘C； 中效和慢效如：地高辛；（2）非洋地黄类正性肌力药物 a:磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；主要用于其他药物治疗效果不佳的难治性心衰； b:拟交感性正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺；增加心输出量、利尿和增快心率。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药 4、-受体阻滞剂受体阻滞剂 机制：增加心肌收缩反应性、改善舒张功能；减少心肌耗氧量；减慢心率、控制心室率；防止、减慢和逆转肾上腺素能介导的心肌重构。 应用：扩张性心肌病、冠心病、风湿性心脏病有交感神经功能亢进者伴心衰者。 提示：应从小剂量开始，逐渐加量直至最终剂量。 评价：大量的临床试验证实， -受体阻滞剂能降低心衰总死亡率、猝死率及心血管事件的死亡率。三三. .常见疾病的用药常见疾病的用药 5、其他抗心衰药物 硝酸酯类药：直接作用于血管平滑