CRRT的指征和剂量-血液净化治疗

1、 2007, Gambro Lundia AB1CRRT的指征和剂量中区培训师 黎广祥Debates continued . 2007, Gambro Lundia AB21.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB3关于CRRT的概念 2007, Gambro Lundia AB4CRRT的概念的概念ContinousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗 2007, Gambro Lundia AB5Any extr

2、acorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行 2007, Gambro Lundia AB61.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于C

3、RRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB7关于AKI与ARF 2007, Gambro Lundia AB8急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）与急性肾衰竭（）与急性肾衰竭（ARF）1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭。 2007, Gambro Lundia AB91.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与

4、生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB10关于关于ARF的存活率的存活率 2007, Gambro Lundia AB11背景迄今为止，急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一。第二次世界大战时期，ARF的病死率为91%。朝鲜战争和越南战争时期，病死率下降至68%和67%。近年来，单纯的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加杂的ARF，或称加强监护病房ICU的ARF，病死率仍高达50%-80%。 2007, Gambro Lundia AB121.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于C

5、RRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB13关于CRRT时机与生存率 2007, Gambro Lundia AB14如何界定如何界定CRRT干预干预AKI的的 “早早”与与“晚晚”？Which one is the best ？BUN/Cr尿量RIFLE标准ICU住院时间 2007, Gambro Lundia AB15BUN能否界定CRRT的介入时机无论是无论是2002年质量较高的年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定界

6、定CRRT介入时机并不介入时机并不能改善能改善AKI患者的生存率患者的生存率Gibney. When Should Renal ReplacementTherapy for Acute Kidney Injury BeInitiated andDiscontinued?Blood Purif.2008;26:473484. 2007, Gambro Lundia AB16肾小球滤过率 vs 血清肌酐含量A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-4030246810120255075100125肾小球滤过率肾小球滤过率 (GFR) in ml/min血

7、清肌酐血清肌酐 (mg/dl)“肌酐正常范围肌酐正常范围” 2007, Gambro Lundia AB17肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。 2007, Gambro Lundia AB18尿量能否界定CRRT的介入时机Souichi. Hemodialysis

8、International. 2004; 8: 320-32586%14%Early groupLate groupA Randomized Controlled study28例冠脉搭桥术后AKI患者Early group尿量30ml/h 持续3h , 14 cases Late group尿量25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周周终末期肾病终末期肾病 (3 个月个月)ESRD早期开始早期开始肾小肾小球滤过率球滤过率 GFR准则准则尿输出量准则尿输出量准则 2007, Gambro Lundia AB222

9、005年BELL等回顾性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者 首次采用RIFLE分期评价AKI的预后Bell. NephrolDial Transplant(2005) 20: 354360L+EF 2007, Gambro Lundia AB23AKI的RIFLE分期与预后该研究发现，ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关，与APACHEII评分无显著相关性。 2007, Gambro Lundia AB100清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”病

10、人结局/存活率BUN 60mg/dl的病人有更高的存活率。“Gettings, et.al. Outcome in post-traumatic ARF, Intensive Care Medicine” 2007, Gambro Lundia AB25病人结局/存活率CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00开始CRRT血尿素氮

11、BUN生存者死亡者 2007, Gambro Lundia AB26合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数 Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73住院死亡率住院死亡率:5.5% 8.8% 11.4%26.

12、3% 13.3% 2007, Gambro Lundia AB27心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响30天天內死內死亡率亡率(%)在血浆肌酐浓度低的状况下，即使轻微的增加都对肾脏功能有显著的冲击再者，这些结果显示轻微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 2004 2007, Gambro Lundia AB28CRRT开始的时机对预后的影响Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的

13、影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。Gettings et al., Intensive Care Med 1999 2007, Gambro Lundia AB29急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机卫卫生部血液生部血液净净化化SOP2010年年1月月 - 第六章第六章_连续连续性性肾脏肾脏替代替代疗疗法法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 CRRT

14、。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。卫生部血液净化SOP2010ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标 - RIFLE分期系统但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。 2007, Gambro Lundia AB30结论CRRTCRRT开始的时机开始的时机对患者结局的影对患者结局的影响响- - 越早开始生存越早

15、开始生存率越高率越高 2007, Gambro Lundia AB311.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB32关于CRRT的适应症 2007, Gambro Lundia AB33CRRT的临床适应症（分类一）肾脏适应证伴有少尿或无尿的ARF氮血症液体超负荷肿瘤溶解综合症脓毒血症脑水肿非肾脏适应证药物过量代谢性疾病挤压伤CPB、IABP、ECMO脓毒血症ARDS液体超负荷CHF 充血性心脏衰竭 2007, Gambro Lundia A

16、B34非肾脏疾病适应症的症状分类心源性心源性 / 手术后手术后水钠储留水钠储留 / 容量过负荷容量过负荷电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱心力衰竭 / 容量负荷过多心源性休克挤压综合症 / 挤压性心衰肺水肿心肺旁路手术后器官移植手术后肺功能相关肺功能相关水钠储留水钠储留/容量过负荷容量过负荷急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)炎症反应炎症反应 / 感染相关感染相关败血病 / 全身炎症反应综合症 / 败血性休克急性坏死性胰腺炎挤压综合症器官衰竭器官衰竭多器官功能障碍综合症 (MODS) 或 多器官衰竭 (MOF)肝肾衰竭水溶性药物或毒物中毒水溶性药物或毒物中毒体温过高体温过高/发热发热 200

17、7, Gambro Lundia AB35CRRT 的适应证肾脏替代与肾脏支持肾脏替代危及生命的适应证： 高钾血症 酸血症 肺水肿 尿毒症并发症溶质控制脱水调节电解质和酸碱平衡METHA肾脏支持营养CHF时的脱水细胞因子清除（脓毒血症）癌症化疗ARDS时的呼吸性酸中毒MOF时的液体管理R.L. Metha. Blood Purification 2001; 19: 227-232 2007, Gambro Lundia AB36CRRT 的适应证非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或无尿严重酸血症（pH30mmol/l）临床显著的器官水肿（特别是肺水肿）高钾血症（K6.5 mmol/l）严重

18、的进行性血钠紊乱（Na180或39.5）RONCOR.Bellomo, C.Ronco. Critical Care 2000 4: 339-345 2007, Gambro Lundia AB37ICU 内的CRRT 适应证AEIOUAcidosisElectrolytesIntoxicationsOverloadUremiaMOLITORIS酸中毒酸中毒电解质电解质中毒中毒液体过载液体过载尿毒症尿毒症Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154 2007, Gambro Lundia AB38Bruce Molitor

19、is 的 AEIOU分类ASA: acetyl salicylic acid 乙酰水杨酸 or阿斯匹林Theophyline 茶碱Ethylene glycol 乙二醇 Cytonxan or cyclophosphamide or 环磷酰胺 CHF: congestive heart failure充血性心脏衰竭Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154 2007, Gambro Lundia AB39哪些科室什么样的病人需要 CRRT 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要

20、彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1、心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰肾科；2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU。 2007, Gambro Lundia AB40CRRT在ARF中的扮演什么样的角色清除毒素（尿素、肌酐）调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复 2007, Gambro Lundia AB411.关于CRRT

21、概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？关于？ 2007, Gambro Lundia AB42关于CRRT的剂量 2007, Gambro Lundia AB43溶质清除率 尿素、肌酐 Kt/V = K (透析器清除率) * t (治疗时间)/ V (病人液体容量) PRU (尿素减少的百分比 Percentage Reduction of Urea)在IHD时，PRU = （治疗前 治疗后）/ 治疗前在CRRT时，PRU = 输入管数值 回输管数值 (尿素/肌酐)在CRRT时，PRU= CVVHD或后稀

22、释CVVH/DF的废液数值根据废液流速制定剂量要优于溶质清除率 根据Ronco和Bellomo进行的存活研究CRRT 的剂量清除率(K) 单位时间内 (ml/min)能够从中完全清除某种物质的血液容量。 2007, Gambro Lundia AB44CRRT 的剂量“什么剂量对于ARF病人是足够的？”Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 共研究了492例病人除去67例病人 随机抽取425例病人 取146人接受 20ml/kg/hr的超滤 取139人接

23、受 35ml/kg/hr的超滤 取140人接受 45ml/kg/hr的超滤 146人以85处方的超滤完成了研究 139人以85处方的超滤完成了研究 140人以85处方的超滤完成了研究 2007, Gambro Lundia AB45CVVH 剂量 结局Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 2007, Gambro Lundia AB46CVVH 剂量 结局治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响以35 ml/h/kg的剂量开始CVVH（例如70 kg

24、重的病人 = 2450 ml/h）持续性治疗比间歇性治疗更有效并且更易耐受早期开始对结局有益Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 2007, Gambro Lundia AB47Saudan et al, Kidney Int, 200642 ml/kg/h25 ml/kg/h生存率比较CVVH与CVVHDF CVVHDF 高剂量组的生存率明显高于通常的报道值 CVVH 低剂量组的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco 的35ml/kg.hr 组一致

25、 CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流与30%是弥散 2007, Gambro Lundia AB48Gambro 卫星会全国危重病急救医学学术会议 2009V.A. / N.I.H. 急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭试试验验网网络络（ （ATN）研究）研究英国皇家珀斯医院英国皇家珀斯医院 David Morgan 博士博士2008 发表 2007, Gambro Lundia AB49急性肾功能衰竭试验网络（Acute Renal Failure Trial Network, ATN）研究 ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验。研究受试者被随机分配到强化剂量组或

26、非强化剂量组。根据贯序器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。SOFA评分能够测定患者器官功能的范围或器官衰竭的速率。根据6项内容进行评分，呼吸系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏和神经系统各1分。评分越高，说明器官衰竭越严重。 2007, Gambro Lundia AB50ATN 研究- 治疗参数 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。 对于CRRT (CVVHDF_100%前稀释) 患者，强化剂量为 35mL/kg/hr，非强化剂量为 20mL/kg/

27、hr。 对于IHD患者，强化剂量为每周6次，每次Kt/V约为1.2；非强化剂量为每周3次，每次治疗Kt/V约为1.2 所有治疗中 80% 采用 Gambro AN 69 膜滤器 CRRT组 100% 采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液 2007, Gambro Lundia AB51ATN 研究分组 1124例患者例患者27家医院家医院3年年强化治疗策略强化治疗策略（561例患者）例患者）随机分组非强化治疗策略非强化治疗策略（563例患者）例患者） 2007, Gambro Lundia AB52ATN 研究的结果发现： “Intensive renal suppor

28、t in critically ill patients with acute kidney injury did not decrease mortality, improve recovery of kidney function or reduce rate of non-renal organ failures.” 对并发急性肾衰的重症患者强化肾脏支持并不能减少死亡率，也无法改善其肾功能恢复和减少非肾脏器官衰竭发生率。N. Engl. J. Med 2008:359RENAL 研究研究Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level

29、 of Renal Replacement 2009 发表 2007, Gambro Lundia AB54RENAL 研究设计1508 位病人位病人35 家医疗机构家医疗机构3 年年加强剂量加强剂量CRRT(后稀释后稀释CVVHDF 废液剂量废液剂量 40 ml/kg/hr )(747 位病人位病人)随机分组常规剂量常规剂量CRRT(后稀后稀释释 CVVHDF 废废液液剂剂量量25 ml/kg/hr)(761位病人位病人) 2007, Gambro Lundia AB55RENAL 治疗参数所有患者均采用CVVHDF治疗模式100%后稀释置换液输入透析液与置换液比为 1:1 废液流速：25 ml/kg/hour (低剂量：“较低强度”) 废液流速：40 ml/kg/hour (高剂量：“较高强度”)血流速 150 mL/min100% 治疗采用 Gambro AN 69 膜滤器 100% 治疗采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液 2007, Gambro Lundia AB56RENAL研究中CRRT的开始时间 患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的 2.1天 病人入选标