护理病情观察(5)

1、护理病情观察护理病情观察v病情观察及意义病情观察及意义v护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件v病情观察的方法病情观察的方法v病情观察的内容病情观察的内容病情观察病情观察v病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。全过程。护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 v广博的医学知识；广博的

2、医学知识；v严谨的工作作风；严谨的工作作风；v高度的责任心；高度的责任心；v训练有素的观察能力；训练有素的观察能力；v五勤：勤巡视、勤视察、五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、勤询问、 勤思考、勤记录勤思考、勤记录方法：视诊、听诊、叩诊、嗅诊、触诊病情观察的内容病情观察的内容v一般情况的观察；一般情况的观察；v生命体征的观察；生命体征的观察；v意识状态的观察；意识状态的观察；v瞳孔的观察；瞳孔的观察；v心理状态的观察；心理状态的观察；v特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。（一）（一）一般情况的观察一般情况的观察v1、发育与体形、发育与体形v2 2、饮食与营养、饮食与营养v3 3、面

3、容与表情、面容与表情v4 4、体位、体位v5 5、姿势与步态、姿势与步态v6 6、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜（二）（二）生命体征的观察生命体征的观察v生命体征是机体内在活动的一种客观反映，生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。v正正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定围内相对稳定v当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。可出现不同情况的变化。 （三）（三）意识状态的观察意识状态的观察意识障碍意识障碍(disturbance 0f consci

4、ousness)是指个是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍的程度意识障碍的程度可分为：可分为： 1. 1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷v.嗜睡嗜睡v 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、关心，

5、答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡答非所问，且很快又入睡昏迷昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为：按其程度可分为： （1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失

6、完全丧失外界刺外界刺激激对周围事物及声光刺激均无对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，身肌肉松弛，深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能吸与循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）

7、睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-53-5分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于8 8分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于5 5分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分

8、说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好（四）（四）瞳孔瞳孔v瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。变化的一个重要指征。v应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。性。正常瞳孔正常瞳孔v正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形v边缘整齐边缘整齐v两侧对称、相等，两侧对称、相等，v对光反应灵敏对光反应灵敏v在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm2.5mm 4mm。双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 v瞳孔直径瞳孔直径 5m

9、m5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤常见于颅内压增高、颅脑损伤, ,颠茄类药物中毒，及濒颠茄类药物中毒，及濒死状态。死状态。 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小v瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中，称瞳孔缩小有机磷农药中毒、毒、 v常见于氯丙嗪中毒有机磷农药中毒。常见于氯丙嗪中毒有机磷农药中毒。v两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 v瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者（五）（五）心理反应心理反应v认知能力的观察认知能力的观察v 情绪状态的观察情绪状态的观察v 压力及应对的观察压力及应对的观察v 社会状况的观察社会状况的观察（六）（六）特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察v特殊检