护理查房：脑梗塞

1、1例脑外伤康复期病人例脑外伤康复期病人并发脑并发脑 梗梗 塞的护理塞的护理查房主要目的查房主要目的复习复习脑梗塞的相关知识脑梗塞的相关知识掌握脑梗塞的诊断标准掌握脑梗塞的诊断标准掌握脑梗塞的治疗及护理掌握脑梗塞的治疗及护理病例介绍病例介绍 患者熊发明，男，46岁，因车祸致短暂意识障碍2小时余于2013年11月27日急入我科 ，入科时意识清楚，双侧瞳孔等大等圆, 约2.0mm，对光反应灵敏。体温36.2，脉搏 107次/分，呼吸 20次/分，血压 13188mmHg。颞顶部头皮血肿伴头皮裂伤，已行清创缝合包扎，左眼睑青紫肿胀，局部左外眦部5 mm皮肤裂伤； 病例介绍病例介绍l神经系统查体：左肩触

2、痛存在，左肘、左手掌指端末梢呈现屈曲状态但无明显软组织肿胀，左膝关节软组织挫裂伤明显。l腹部触诊存在左上腹触痛l头颅CT显示：右额颞片状低密度灶，内可见高密度钙化影。l既往病史：2年前自发性右侧脑出血，存在左侧肢体活动受限，但生活能自理。病例介绍病例介绍最后诊断为：1、外伤性蛛网膜下腔出血l2、脾挫裂伤l3、双肺挫伤、血胸l4、左锁骨远端骨折l5、右颞顶部头皮血肿、头皮裂伤；左额颞头皮挫伤、左眼睑软组织损伤、皮肤裂伤l6、全身多处软组织损伤l7、右侧自发性脑出血（康复期）l8、脑动脉粥样硬化l11月27日CT结果示脾破裂迁入ICU。l12月4日病情平稳迁出ICU。l12月21日在颈丛+臂丛麻下

3、行左锁骨远端骨折切开复位钩板内固定术l12月30日患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为食物。意识呈逐渐朦胧状态，并出现运动性失语。立即急查头颅CT。头颅CT示：“左侧基底节区低密度灶，考虑脑梗塞。 l现患者病情稳定，意识清楚。病例介绍病例介绍概概 念念脑梗塞脑梗塞脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的分类及病因脑梗塞的分类及病因(一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性

4、改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。 脑梗塞的分类及病因脑梗塞的分类及病因(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，

5、均可造成脑栓塞。 2非心源性空气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。血管病变基础血管病变基础胆固醇沉积胆固醇沉积于血管内膜于血管内膜血管壁脂肪血管壁脂肪透明变性透明变性纤维增生纤维增生动脉变硬动脉变硬管壁厚薄不匀管壁厚薄不匀血栓形成血栓形成动脉管腔变窄动脉管腔变窄致完全闭塞致完全闭塞血压下降血压下降血流缓慢血流缓慢血小板、纤维素血小板、纤维素 黏附、聚集、沉着黏附、聚集、沉着血栓增大血栓增大脑梗塞血流变发病机理脑梗塞血流变发病机理1. 1. 病理病理 E 脑梗死发生率脑梗死发生率 颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占

6、4/5 椎椎-基底动脉系统约基底动脉系统约1/5病理与病理生理病理与病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎 血栓形成与栓子血栓形成与栓子E 病变血管病变血管依次为依次为- 颈内颈内A 大脑中大脑中A 大脑后大脑后A 大脑前大脑前A 椎椎-基底基底A超早期超早期(16h): 部分血管内皮细胞部分血管内皮细胞神经细胞神经细胞星形星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化线粒体肿胀空化急性期急性期(624h): 缺血脑组织苍白缺血脑组织苍白轻度肿胀轻度肿胀, 神经神经 细胞细胞胶质细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变内皮细胞明显缺血改变坏死期坏死期(2448h): 大量

7、神经细胞消失大量神经细胞消失, 胶质细胞坏胶质细胞坏 变变, 中性粒细胞中性粒细胞淋巴淋巴巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润, 脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d3w): 病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(34w后后): 坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除, 脑脑 组织萎缩组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶大病灶中风囊中风囊病理病理& &病理生理病理生理1. 1. 病理病理 脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期病理：病理： 脑动脉闭塞脑动脉闭塞6 6小时以内脑组织改变不明显。小时以内脑组织改变不明显。6 64848小时缺血最重的中心部

8、位发生坏死，周围脑组织小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。1. 1. 依据症状体征演进过程分为依据症状体征演进过程分为临床类型临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全完全 进展迅速进展迅速, 常于数小时常于数小时(6小时小时)达高峰达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进呈渐进 性加重性加重, 可持续可持续6小时至数天小时至数天(1) 完全性卒中完全性卒中(complete stroke)(2) 进展性卒中进展性卒

9、中(progressive stroke)1. 1. 依据症状体征演进过程分为依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在但持续存在, 最长可持续最长可持续3周周临床类型临床类型(4) 可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)(3)缓慢进展型 起病起病2周后症状仍进展周后症状仍进展梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的临床表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣

10、、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种 临床表现临床表现TIA（一过性脑缺血发作）与脑梗死的关系 。 l1.颈部彩超+脑CT血管成像 检查结果：患者两侧大脑中动脉分支及颈内动脉存在动脉粥样硬化，颈内动脉内可见钙化斑辅助检查辅助检查l2. 血脂测定 检验结果示：总胆固醇4.90mmol/L、甘油三脂1.78mmol/L、高密度脂蛋白0.66mmol/L、低密度脂蛋白2.84mmol/L、载脂蛋白A0.75g/L颈动脉双功能超声颈动脉双功能超声（Dupplex）1

11、. 神经影像学检查神经影像学检查n CT检查检查, 病后病后24小时逐渐显示低密度梗死灶小时逐渐显示低密度梗死灶n 病后病后23周周“模糊效应模糊效应”-CT难以分辨病灶难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶示低密度脑梗死病灶辅助检查辅助检查图图1 1本本病病人人图图2 2n MRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数梗死后数h T1WI低信号低信号T2WI高信号病灶高信号病灶MRI显示右颞显示右颞枕叶大面积脑梗死枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI)右侧外侧裂池明显变窄右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失脑沟几乎消失辅助检辅助检查查1. 1. 诊断诊断 u发病年

12、龄多较高发病年龄多较高u多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压u发病前可有发病前可有TIA发作发作u安静状态下发病安静状态下发病u多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍意识障碍u有相应供血区的神经功能缺失体征有相应供血区的神经功能缺失体征uCSF多正常多正常,CT检查在检查在2448h后出现低密度影后出现低密度影诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1) 脑出血脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断 起病急骤起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源心源

13、性栓子来源(风心病风心病冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎), 并发心房纤颤并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死 脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高, 可伴痫性发作可伴痫性发作 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2) 脑栓塞脑栓塞 v 卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿硬膜下血肿脑脓肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT & MRI可确诊可确诊 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(3) 颅内占位病变颅内占位病变

14、脑血管堵塞该怎么治疗呢？脑血管堵塞该怎么治疗呢？急性期治疗原则急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治治 疗疗2.溶栓治疗溶栓治疗治治 疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则 尿激酶尿激酶(UK) 25100万万IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理盐水生理盐水i.v滴注，滴注，30min-2h内滴完内滴完急性期治疗原则急性期治疗原则 治治 疗疗1.一般处理一般处理（1) 卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电

15、解质平衡呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温）其他，如降温治治 疗疗n 溶栓适应证溶栓适应证 急性缺血性卒中急性缺血性卒中, 无昏迷无昏迷 发病发病3h内内, 在在MRI指导下可延长至指导下可延长至6h 年龄年龄 18岁岁 CT未显示低密度病灶未显示低密度病灶, 已排除颅内出血已排除颅内出血 患者本人或家属同意患者本人或家属同意 2.溶栓治疗溶栓治疗本病人外伤时有合并脾破裂本病人外伤时有合并脾破裂使用过抗凝药物不宜做溶栓治疗使用过抗凝药物不宜做溶栓治疗肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法华法林林等等 监测凝血时间与凝

16、血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间治治 疗疗(3) 抗凝治疗抗凝治疗 低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血浆，代血浆，500ml,静点，静点，1次天，连续次天，连续710天天治治 疗疗(4) 血液稀释疗法血液稀释疗法治治 疗疗 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗抗血小板治疗 自由基清除剂：自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂: 纳洛酮纳洛酮 钙通道阻断剂等（尼莫地平）钙通道阻断剂等（尼莫地平）治治 疗疗许多脑保护剂动物实验有效许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗

17、效不肯定临床疗效不肯定(6) 脑保护治疗脑保护治疗v 扩血管药扩血管药: 急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 治治 疗疗(7) 其他药物其他药物本病人的治疗方案本病人的治疗方案l脑保护治疗：脑保护治疗： 促脑细胞代谢剂：小牛血清蛋白水解物；曲克芦丁脑蛋白水解物；单唾液神经节苷脂 l 阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂: 纳洛酮纳洛酮 l 扩血管药物：疏血通扩血管药物：疏血通l抗血小板治疗：抗血小板治疗： 阿斯匹林肠溶片阿斯匹林肠溶片100mg口服口服2/日日护理诊断护理诊断l1、意识障碍l2、有窒息、误吸的可能l3、有感染的危险l4、皮肤完整性受损l5、废用综合征l6、潜在并发症：颅内高压、脑疝意

18、识障碍意识障碍l头偏一侧，口角向下，防止舌后坠。l适当约束，防止坠床。l根据病人情况导尿。l保持大便通畅保持皮肤定时翻身，拍背，预防褥疮及吸入性肺炎。 相关因素与脑梗塞有关相关因素与脑梗塞有关有窒息、误吸的可能有窒息、误吸的可能l严密观察病人意识情况及吞咽功能。l密切观察患者的呼吸，保持呼吸道通畅，随时警惕窒息的发生l床旁备好吸痰器，氧气，口咽通气等。l有反胃，呕吐，误吸时，应及时吸出分泌物，及时清除气道内分泌物。相关因素与意识障碍有关相关因素与意识障碍有关有感染的危险有感染的危险l定时给予翻身和叩背。l指导鼓励病人有效咳嗽、深呼吸。l监测体温变化。l及时清除呼吸道分泌物，并吸痰后听诊肺部清音。l保持室内空气新鲜，每日定时开窗通风。l注意保暖，特别是长期卧床、体质虚弱的病人避免发生呼吸道感染。l指导病人合理膳食。 相关因素与长期卧床有关相关因素与长期卧床有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损l保持床单位清洁、干燥、无皱褶。l给予水垫护理保护用具。l建立床头翻身卡，每2小时翻身，防止拖拉、拽等动作。l给予泡沫敷料、溃疡贴保护皮肤。l加强营养，改善全身情况。l每日温水擦洗2次。 相相关因素与意识障碍、肢体偏瘫有关关因素与意识障碍、肢体偏瘫有关废用综合征废用综合征l帮助病人积极进行功能