护理查房病例报告

1、心肌梗死的护理查房目的：心肌梗死是CCU常见的疾病。此次查房的主要目的是在老师们的特别指导下进一步学习常见冠状动脉性心脏病的护理常规，巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理，牢固掌握和熟练运用与患者有效沟通的语言和非语言技巧。病例汇报：患者，张满德，男性74岁。主诉“突发胸痛3.5小时”，于8月2日19：00在家属的陪同下入院。入院诊断冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能级（killips 分级）。入院查体：T36.9，P 78次/分，R 14次/分，BP 145/70mmHg. 叩诊双肺过清音。心肌酶谱显示：CK 156U/L，CK

2、-MB 21U/L，TnT 0.15ng/ml。ECG示：V1V4 S-T段抬高，T波高尖。有高血脂病史，高血压病史，胃溃疡病史，硅肺和陈旧性肺结核，吸烟史40余年。否认糖尿病史和其他疾病史，否认药物过敏史和食物过敏史。患者的母亲有高血压，心脏病，哥哥有高血压。家属给予积极有效支持，有医保，暂无经济负担。诺顿评分17分（见表一）。入院后给予抗凝，调脂，扩血管和护胃药物治疗。于入院当日20:00即行CAG+PCI术，21：30完成手术后顺利返到病房。术中示三支病变（前降支近中段100%闭塞；回旋支：近段中重度狭窄；右冠：中段重度狭窄），于前降支安放2枚支架。术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征检

3、测，并鼓励患者多饮水和持续出入量记录。于8月3日上午11：00拔除右下肢动脉鞘管。当日22:30时体温由22：00的37上升到37.9，经温水擦浴后，23:00复测体温为37。鉴于患者有肺部病史，考虑为肺感染，查血结果显示中性粒细胞轻微升高，白细胞数正常。故而增加了他唑仙抗感染药物进行治疗。另外考虑也可能是心肌坏死组织重吸收而引起体温升高。继续出入量记录和心电监护以及密切观察伤口敷料情况。8月4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。项目身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况总分17结果好一般不好极差思维敏捷无动

4、于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全失禁分值42132142142132120表一 诺顿评分护理查体：（主查胸部） 胸廓：桶状胸肺：视诊：呼吸动度一致 触诊：语颤：未及 胸膜摩擦感：未及 皮下捻发感：未及 叩诊：过清音 听诊:呼吸音：粗 啰音： 双下肺可及啰音 语音传导：无增减 胸膜摩擦感：无心：视诊：心前壁隆起：无 心尖搏动：第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊：心尖搏动：同上 震颤： 无 心包摩擦音：无 叩诊：心界如右表右cm肋间左cm2224378 锁骨中线距前正中线 9 cm 听诊：心率：71次/分 心律：齐 杂音：无（邓

5、永芳）健康教育和出院指导针对一般门诊收住入院和择期进行CAG+PCI术患者，其相关指导包括如下内容：1入院指导用通俗易懂的语言讲解心脏病发病机制以致对患者的日常生活的不良影响以及低盐低脂易消化饮食、注重休息和避免过度劳累的重要性，和心脏病情的不稳定性可能造成的不良后果。解释科室相关规章制度和设施使用和维护。2 围手术期的指导仔细讲解相关的术前术后注意事项和术的目的，根据具体情况对手术的具体实施过程作相关解释。对相关药物的使用作仔细指导。对继续心脏病护理常规和生命体征监测的必要性作相关说明。3 出院指导3.1 建立健康的生活方式：3.1.1合理膳食：低热量、低脂（低饱和脂肪）、低胆固醇（<

6、200mg/d）、低盐饮食；多食水果、蔬菜及粗纤维食物，如芹菜、糙米，保持大小便通畅；少食或禁食动物脂肪，肥肉、动物内脏等；避免暴饮暴食，少量多餐。3.1.2 控制体重3.1.3 适当运动：制定运动计划时，应考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等；到病人最大心率的60%-5%的低强度长期锻炼；一般为有氧运动，包括步行、慢跑、极拳、骑自行车、游泳等；每周运动34天，开始时每次1015min，逐步延长到每天30min以上；避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长每次运动前后，可进行510min的热身运动个人卫生活动、适量家务劳动等对病人都有益经24个月的体力活动锻炼后，恢复部分或轻工作，逐渐

7、病人可恢复全天工作，但不宜从事重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大工种3.1.4戒烟3.1.5减轻精神压力：保持平和的心态3.2 避免诱发因素：过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等3.3 病情自我监测指导：日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。当心绞痛发作时，要就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有条件时尽快高浓度氧气吸入（46 L/min）。如疼痛剧烈，含硝酸甘油无效，经上述处理病情仍不缓解时，且伴大汗、恶心、呕吐等，应立即与急救中心联系，住院治疗。3.4 用药指导： 遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应，定时测脉搏，定期门诊随访。若胸痛发作

8、频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，及时就医。. 硝酸甘油应避光保存（棕色瓶内），防止受潮，使用时注意有效期（药瓶开封后每6个月更换一次），如含服药物后，舌下无烧灼感，说明药物失效，不宜再用。3.5 照顾者指导：心肺复苏基本技术（同学演示和照顾着回示评估：略）因此为一例由急诊收住入院并立即实行CAG+PCI术患者，因此适用于此患者的健康教育和出院指导和一般门诊收住入院的病人存在细微差异，即入院和围手术期的指导方面。针对这个患者具体的指导为：跟患者及其家属解释手术的重要意义和手术的风险性，指导家属避免给患者增加负性心理影响以免引起病情恶化，跟病人解释相关术前护理操作的必要性和作用

9、。（岳 阳）病因和病理讨论基础知识回顾：急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。绝大多数心肌梗死基本病因是由冠状动脉粥样硬化所致，少数为冠状动脉血栓，炎症，先天性畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞，造成一支或多支血管狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达2030分钟,即可发生心梗。AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，出血和管腔内血栓形成，导致管腔闭塞。诱发因素：在清晨6时至午间12时这段时间内，交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。心排血量骤降，休克、脱水、出血、严重的

10、心律失常或外科手术等引起心排出量骤降心肌需氧需血量猛增，重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。血液粘稠度高，饱餐尤其是进食多脂肪，血脂升高。急性心肌梗死发病与天气和气候的变化有一定的关系。每年有2个发病峰期：即111月高峰期和34月小峰期。发病的季节性特点与寒潮、强冷空气活动基本一致。持续低温、阴雨和大风天气容易发病，多为冠状动脉急性堵塞所致。冠状动脉粥样硬化的危险因素：年龄、性别：患者，男性，74岁；血脂异常：高血脂病史。实验室检查甘油三酯偏高。高血压：高血压病史，高压可达180，诊断为高血压3级极高危。饮食：喜欢吃肉，特别是猪肉。吸烟：吸

11、烟史40余年，每天10根左右，无戒烟。职业性质：技术工作，属重体力劳动。糖尿病和糖耐量实验：Glu 10.2mmol/L，但是否认糖尿病史。遗传因素：患者的母亲有高血压和心脏病，哥哥有高血压。病理左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。（右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心房，可累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。） 心肌的病变和后果：2030分钟，心肌即可有少数坏死，112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏

12、死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。心电图病变 V1V4 ST段抬高，T波倒置（张永雪）诊断：1.急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备以下3条的标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。2.临床表现（1）疼痛：患者入院前1月劳累后出现胸骨后疼痛伴大汗，入院前3.5小时患者睡眠中突发胸骨后疼痛伴大汗，疼痛剧烈且持续不能缓解，含服硝酸甘油不能缓解。（2）全身症状：一般在疼痛发生后2448小时出现，表现为发热、白细胞增多和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。(3)心率失常：在发

13、病12天发生，出现室性期前收缩。3.实验室及其他检查（1）心电图改变：V1V4导联ST段抬高，T波高尖。 定位诊断：V1V2导联示间壁心肌梗死，V4V6导联示局限前壁心肌梗死，V1V6导联示广泛前壁心肌梗死，、aVF导联示下壁心肌梗死，V5V6、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7V9导联示后壁心肌梗死，V3RV5R导联示右室心肌梗死。（2）超声心动图：室间隔与左室后壁运动呈逆向，左心增大，主动脉瓣反流（+），二尖瓣反流（+），三尖瓣肺动脉瓣反流（°），左室壁节段性运动障碍，左室收缩舒张功能下降。（3）实验室检查：血液检查示:中性粒细胞增多，淋巴细胞减少。血清心肌坏死标记物增高：TnT在

14、起病34小时后升高，2448小时达高峰，1014天降至正常。肌红蛋白于起病后2h升高，12h内达高峰，2448h内恢复正常。肌酸激酶在起病6h内升高，12h达高峰34天恢复正常。肌酸激酶同工酶在起病后4h内增高，1624h达高峰，34天恢复正常。诊断结果：根据临床表现和检查结果可诊断该患者为急性广泛前壁心肌梗死。（张翠坡）治疗：心梗的治疗可分为四个阶段：急诊救治、早期院内治疗、院内进一步治疗、风险评估。包括休息吸氧等一般治疗，解除疼痛再灌注心肌清除心律失常极化液的治疗。其中，急诊救治对于挽救病人的生命极为重要。治疗要点：1 一般治疗包括休息、吸氧、监测心电血压呼吸。2 用吗啡解除疼痛。3 再灌

15、注心肌包括PCI和溶栓治疗。其中溶栓治疗药物包括UK，SK和t-PA。目前国内溶栓治疗方案为50mg在90分钟内静脉给予：先静脉8mg，继而90分钟内静脉匀速滴注42mg，用药之前，先用肝素5000u，静脉注射，然后每小时700-1000u，静脉滴注2448小时，后后改为皮下注射7500u，每12小时一次，连用35天。10床张德满在突发症状口服“速效救心丸”“硝酸甘油”未得到有效缓解后来我院诊治，CAG明确诊断立即行PCI手术，术后状况良好，在院进行进一步治疗。静点硝酸甘油、肝素钙、泮立苏改善心肌缺血、抗凝、保护胃肠粘膜。静推呋塞米利尿。同时口服蒙诺、美托洛尔、拜阿司匹林、立普妥降压解热阵痛调

16、脂。随着医疗技术的发展，在心梗的治疗方法上有了更新的突破。第一种是骨髓肝细胞移植技术，治疗心梗的目标就是对缺血的心肌恢复血供。而通过干细胞的移植可以直接或间接地增加成体心肌细胞的数量，采用患者自身的骨髓干细胞移植可以避免免疫排斥反应，已试用于治疗心肌梗死的干细胞包括骨髓干细胞、骨骼肌细胞和胚胎干细胞，其中以骨髓干细胞最有优势。法国和德国分别有40例和30例心梗患者接受干细胞移植，其治疗后的射血分数得到显著恢复。中国辽宁省人民医院成功用外周血分离的自体骨髓干细胞一介入方式注入冠脉内，梗死区域相关血管开放，血流完全恢复，使患者得到成功救治。第二种壳聚糖水凝胶局部注射对心梗有治疗作用。壳聚糖水凝胶材

17、料由两种液体成分组成，A液为氯化壳聚糖用超水配制成2%的溶液，在冰箱中留置12天后成为清亮粘稠的液体，在进行灭菌处理，B液为ß-甘油磷酸钠，用超纯水配制成2.5%的液体，在进行灭菌处理，使用前取8份A液和2份B液充分混合。通过临床对大鼠的实验证明注射后明显提高了心梗部位的心室壁厚度，梗死部位的血管密度明显增加，有利于梗死部位心肌细胞的存活。但这项研究还为真正应用到临床人体，缺少对病人心肌改善的有力证据。（朱 娜）护理：（一）手术前护理患者于8月2日19：00急诊入院，拟立即进行手术治疗。进入病房后给予心电监护、无创血压、血氧饱和度及呼吸监测；建立静脉通道，适当补液；给予拜阿斯匹林，立

18、普妥，硝酸甘油进行抗栓、调脂稳定斑块、扩血管药物治疗；清洁备皮；协助病人更换清洁衣服；优维显过敏试验，结果呈阴性；给予心理护理，安慰患者，缓解其焦虑、紧张情绪，同时做好家属的工作以取得其积极配合；术前嘱病人排空膀胱；记录生命体征；术前给予安定5mg肌注。患者于20：00行CAG+PCI术，21：30完成手术回到病房。（二）手术后护理协助患者取平卧位，右下侧肢体制动伸直，床头抬高20-30度；连接监护设备，密切观察心电图、血压、血氧、呼吸、脉搏，检测患者的病情变化，并与手术室护士交接，了解患者术中于前降之安放2枚支架，无并发症；密切观察穿刺点情况，有无渗血、血肿，肢体的颜色、温度，观察足背动脉的

19、搏动情况；鼓励患者多饮水，以利于造影剂的排出；给予欣维宁注射泵泵入抗凝，速尿利于排尿；给予清淡易消化饮食；行心脏病护理常规，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，密切观察患者的生命体征，意识状况，病情变化，做好重症监护记录；并给予肝素泵入治疗。于8月3日上午11：00拔除鞘管，拔管时密切监测血压变化5分钟/次，拔管后按压15分钟，右下侧肢体制动8小时，加压包扎。给予倍他乐克，蒙诺，克塞降低心率，降压、抗凝，并在用药过程中观察出血倾向。于19：00换药，20：00给予他唑仙抗感染。患者22：30出现发热症状，体温37.9，给予温水浴降温后体温降至37，监测体温变化。8月4日，体温已恢复正常，患者连续两日

20、未解大便，遵医嘱给予麻仁口服。(三)运用护理程序探讨相关护理问题及相应护理措施1 诊断：便秘 与术后长时间卧床有关患者术后2天未解大便，大便不畅对于心脏病患者来说是很重要的危险因素，病人可能由于排便困难而过度用力而加重病情甚至猝死，因此需要尽快解决该问题。措施： 给予清淡易消化饮食，增加富含纤维的水果和蔬菜 适当腹部按摩以促进肠蠕动 遵医嘱给予麻仁口服，开塞露或低压盐水灌肠 提供隐秘的排便环境，用屏风遮挡 嘱病人排便困难时勿用力，以防腹压突然增高加重病情目标：患者便秘缓解，大便通畅2 诊断：活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关措施： 病情稳定后鼓励患者逐渐增加活动，由床上活动开始逐步过渡到床旁活动 患者在护士监测下进行活动，保护患者安全 活动中注意监测心率、血压变化，观察活动中的不良反应，出现异常情况立即停止活动目标：患者主诉活动耐力增强，可进行自主床上活动及床旁活动3 诊断：知识缺乏 与缺乏心梗相关知识有关措施： 对患者进行疾病相关知识宣教，向其讲解心梗相关知识及危险因素 对患者进行药物使用方法和注意事项的知识宣教 对患者进行饮食