减重手术在2型糖尿病治疗中的应用

1、减重手术用于治疗减重手术用于治疗2型糖尿病型糖尿病第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院背景背景v 美国大约有美国大约有2000多万多万2型糖尿病型糖尿病, 发病率约为发病率约为 7.8% v ADA 的诊断标准的诊断标准 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（A1C）6.5%； 空腹血糖（空腹血糖（FPG）7.0mmol/L； 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中）中2小时血糖小时血糖11.1mmol/L； 有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L。 第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院流行病学：中国现状流行病学：中国现状v 2

2、020岁以上人群中男性及女性糖尿病患病率分别达到岁以上人群中男性及女性糖尿病患病率分别达到10.6%10.6%及及8.8%8.8%，总体患病率达到，总体患病率达到9.7%9.7%，糖尿病前期患病，糖尿病前期患病率更是达到率更是达到15.5%15.5%v 据此推算中国目前糖尿病患病总人群已达据此推算中国目前糖尿病患病总人群已达92409240万万，糖，糖尿病前期人群已达尿病前期人群已达1.481.48亿亿。3 3中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组” .2010年,流行病学：糖尿病危害流行病学：糖尿病危害4 4v致残致残 糖尿病视网膜病变所致的失明糖尿病视网膜病变所致的失明新发失

3、明的新发失明的20%20% 糖尿病造成的糖尿病造成的终末期肾病占新发病例的终末期肾病占新发病例的43%43% 60%60%的非外伤性截肢的非外伤性截肢为糖尿病所致。为糖尿病所致。v与非糖尿病患者比较与非糖尿病患者比较 死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 高高2-32-3倍倍 失明失明 高高2020倍倍v糖尿病已成为发达国家糖尿病已成为发达国家的的第三大非传染病第三大非传染病心脑血管疾病：心脑血管疾病：2 2型糖尿病主要死因！型糖尿病主要死因！目前的治疗方法目前的治疗方法6 6注射胰岛素注射胰岛素口服降糖药口服降糖药体育锻炼体育锻炼控制饮食控制饮食传传统统内内科科治治疗

4、疗策策略略缺陷缺陷近期：患者生活质量严重下降。近期：患者生活质量严重下降。远期：由于血糖的控制不佳导致以各种并发症远期：由于血糖的控制不佳导致以各种并发症。胰岛细胞移植胰岛细胞移植第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院减重手术治疗减重手术治疗T2DM 的起源的起源胃癌手术胃癌手术 胃癌伴随T2DM的病人，胃空肠Roux-Y重建术后，糖尿病得到了治愈或改善。减重手术减重手术Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitu

5、s. Ann Surg, 1995; 222:339-350T2DM手术由来手术由来机械机械代谢代谢.睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停关节炎关节炎心衰心衰呼吸障碍呼吸障碍生活质量下降生活质量下降.糖尿病糖尿病.心血管疾病心血管疾病.结石病结石病.肿瘤肿瘤.代谢综合征代谢综合征心理心理-社会社会. 心理心理：自卑自卑社会社会:朋友朋友婚姻婚姻工作、升职工作、升职第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院 手术病人的死亡率为手术病人的死亡率为0.680.68，而不做手，而不做手术的病人的死亡率高达术的病人的死亡率高达6.176.17。 病理性肥胖不治疗的风险远高于手术风险病理性肥胖不治疗的风险远高于手术风险

6、Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424.5年内死亡风险下降了年内死亡风险下降了89 %减肥手术患者减肥手术患者未进行减肥手术的患者未进行减肥手术的患者死死亡亡率率第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院v减肥手术能彻底根治或改善肥胖相关疾病减肥手术能彻底根治或改善肥胖相关疾病B

7、uchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004 october; 292(14):1728请参考根治或改善病例请参考根治或改善病例糖尿病糖尿病 高血压高血压 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 高胆固醇高胆固醇 JAMA 2004;292:172437.减肥手术组与对照组5年发病率比较开始新生活开始新生活目前治疗方法目前治疗方法 IDFIDF发布的新治疗策略发布的新治疗策略1414Lifestyle Modification改善生活方式

8、 diet modification改良饮食 weight control 控制体重 physical activity 体力活动Metformin二甲双胍Sulphonylurea 磺脲类药物 Bariatric Surgery减重手术减重手术 BMI 35 eligible 可考虑可考虑BMI 40 prioritised 优先考虑优先考虑DPP-4 inhibitor DPP-4抑制剂Acarbose阿卡波糖 Glitazone吡格列酮Insulin胰岛素Bariatric Surgery减重手术 BMI 30 eligible & BMI 35 prioritized BMI

9、30 可考虑， BMI 35优先考虑*If HbA1c 7.5% despite optimized conventional therapy, especially if weight is increasing, or if other weight responsive comorbidities are not reaching target on conventional therapy. *如果在采用最优化传统疗法的情况下HbA1c 7.5%，特别是出现体重增长，或传统治疗未对体重相关的其他并发疾病达到目标疗效。Basal 基础胰岛素Premixed 预混胰岛素Basal Bolu

10、s insulin 基础强化胰岛素在亚洲以及其他一些高风险的在亚洲以及其他一些高风险的种族中，种族中，BMI界值可降低，例界值可降低，例如如BMI 27.5 到到32.5糖尿病手术的发展糖尿病手术的发展 国际国际v20082008年年第第1414届欧洲糖尿病协会年会届欧洲糖尿病协会年会 糖尿病是一种可能手术治愈的胃肠道疾病v20092009年年 D Diabetes iabetes S Surgery urgery S Summitummit共识大会中提出：共识大会中提出：胃肠绕道手术（Gastric Bypass）是一种合理的治疗方法”v20102010年年美国糖尿病治疗指南提出：美国糖尿病

11、治疗指南提出： BMI 35的2型糖尿病，胃绕道手术是可以考虑的方法v20112011年年IDFIDF（国际糖尿病联盟）针对减重手术的立场声明指出：（国际糖尿病联盟）针对减重手术的立场声明指出： BMI=32.5的2型糖尿病亚洲患者，手术是可以接受的治疗方案 BMI在27.5到32.5之间，手术应被视为替代治疗方案1515第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院糖尿病胃转流手指征糖尿病胃转流手指征- -专家共识专家共识BMI = 体重（体重（kg） / (身高（身高（m）) 2 糖尿病手术的发展糖尿病手术的发展 国内国内v中国肥胖病外科指南中国肥胖病外科指南20072007版版v中国糖尿病外科

12、治疗专家指导意见（中国糖尿病外科治疗专家指导意见（20102010）指出：指出：2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者：（1）年龄65岁；（2）病程15年；（3）胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽2。v20112011年中华医学会糖尿病分会及外科学分会年中华医学会糖尿病分会及外科学分会手术治疗糖尿病专家共识手术治疗糖尿病专家共识：BMI 35 的有或无合并症的T2DM 亚裔人群中，可考虑行减重/肠胃代谢手术BMI 3035 且有T2DM 的亚裔人群中，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一BMI 2829.9，合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围85cm，男性90c）且

13、至少额外的符合两条代谢综合征标准。手术应也可考虑为治疗选择之一。1717第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院减肥手术治疗T2DM机制肠道神经肠道神经内分泌内分泌手术的原理手术的原理1919热量负荷减轻热量负荷减轻胰岛素抵胰岛素抵抗减轻抗减轻肠道激素变化肠道激素变化糖尿病手术的由来糖尿病手术的由来 减重手术减重手术2020限制型手术Restricted Surgery可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胆胰分流术BPD吸收不良型手术Mal-absorbtive Sur.胃肠绕道手术Gastric Bypass混合型手术Mix Surgery123胃转流术胃转流术v 保留近端

14、胃小囊保留近端胃小囊20-20-30ml30ml，与远侧的胃完全，与远侧的胃完全分开。分开。v 旷置全部十二指肠及旷置全部十二指肠及50cm50cm的近端空肠。的近端空肠。第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院胃转流术（胃转流术（胃短路术，胃绕道术胃短路术，胃绕道术） 吸收改变和限吸收改变和限制性制性 术后四年内减术后四年内减少少56 %56 %的多余的多余体重体重 * * 对对型糖尿病型糖尿病的根治率为的根治率为83 83 % % * * * 袖状胃切除术（袖状胃切除术（Sleeve gastrectomySleeve gastrectomy）v 使残留的胃呈“香蕉样”，直径约胃镜能通过的

15、直径，容积约100ml。v 优点：简单v 缺点:治愈率约65%左右v 适合极度肥胖及合并其他严重并发症的高危患者。可调节胃束带（可调节胃束带（Adustable gastric bandingv 在贲门下安置可调解胃束带，注水泵固定在皮下腹直肌前鞘上。胃小囊15ml左右v 优点：创伤小、不损伤胃肠道完整性。完全可逆。v 缺点：治愈率60%。v 适合轻型、年轻患者术后糖尿病缓解情况术后糖尿病缓解情况2525Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 292:17241737, 2004第三军医大学大坪医院第三军医大

16、学大坪医院怎样选择合适的患者怎样选择合适的患者v美国的专家共识美国的专家共识 术后需要终生的随访和监测术后需要终生的随访和监测 尽管小样本研究表明尽管小样本研究表明BMI30-35mg/m2的糖尿病患的糖尿病患者仍然可从外科手术获益，但需要进一步研究者仍然可从外科手术获益，但需要进一步研究Diabetes Care, 2010; 33(Suppl 1):s11-s61第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院亚洲的专家共识亚洲的专家共识v 所有的所有的T2DM患者，在经历长期的非手术治疗后效果患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者不佳或不能耐受者 患者年龄患者年龄65岁；岁； 患者患

17、者T2DM的病程的病程15年；年； 患者胰岛储备功能在正常下限患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，以上，C肽肽2。 男性腰围男性腰围90cm、女性腰围、女性腰围80cm时，更应考虑手术治疗时，更应考虑手术治疗v 对于非肥胖型对于非肥胖型T2DM患者（患者（BMI27.5kg/m2），虽然），虽然初步数据显示有较好的效果，但仍需在充分知情同初步数据显示有较好的效果，但仍需在充分知情同意的基础上行研究及论证意的基础上行研究及论证中国糖尿病外科治疗指南（草案），2011.7 哈尔滨肥胖人群的统计比例肥胖人群的统计比例亚洲人群的体重指数分布亚洲人群的体重指数分布Lee，et al. J Gastro

18、intest Surg (2008) 12:945952第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院Surgical StepsSurgical StepsJejuno-jejunostomy100cm Roux en Y limbGastro-jejunostomy100cm bilopancreatic limbGastric transection20-30 c.c pouch总体效果总体效果疗效疗效体重下降情况体重下降情况疗效疗效T2DMT2DM指标恢复情况指标恢复情况手术的风险手术的风险v手术手术30天死亡率天死亡率: 0.1 % 调节捆扎带调节捆扎带 0.5 % 胃旁路术胃旁路术 1.

19、1 % 胆胰分流术胆胰分流术3434短期短期并发症并发症 出血出血 吻合吻合口口漏漏 肠梗阻肠梗阻 腹腔感染腹腔感染 倾倒综合症倾倒综合症 吻合口狭窄吻合口狭窄 肺栓塞肺栓塞远远期期并发症并发症 贫血贫血 脱发脱发 肠梗阻肠梗阻 吻合口吻合口溃疡溃疡 营养障碍营养障碍 体重反弹体重反弹 DM DM复发复发并发症并发症Open operation2771 20/2577 42/2497 53/2507 8/1334 34/513 15/2233 128/1492 5/1218 5/1504 24/2771并发症并发症Laproscopic operation3464 11/2651 71/346

20、4 101/3464 11/570 97/3258 164/3464 14/2958 3/2075 8/3464并发症并发症开腹与腹腔镜对比开腹与腹腔镜对比第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院胃空肠吻合口瘘胃空肠吻合口瘘第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院胃空肠吻合口狭窄吻合口溃疡导致狭窄吻合口溃疡导致狭窄 Balloon dilatationBalloon dilatation第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院我们的初步结果我们的初步结果v 完成半年随访完成半年随访4747例，男例，男2727例，女例，女2020例，年龄例，年龄28-6428-64岁岁，中位年龄，中位年龄454

21、5岁。岁。DMDM病程病程1 1月月-16-16年，平均年，平均4.554.55年。年。4242我们的初步结果我们的初步结果v 全麻，低截石位，全麻，低截石位，v Trocar Trocar 布局布局v 腹腔镜腹腔镜Roux-Y Roux-Y 胃肠短路术胃肠短路术v 胰胆支胰胆支50-100cm50-100cm，v 食物袢长度食物袢长度75cm-100cm75cm-100cmv 小胃囊小胃囊20-50ml20-50mlv 吻合口直径约吻合口直径约2cm2cmv 手术时间：手术时间：13013035min35minv 20122012糖尿病会议糖尿病会议.mpg.mpgOur Prelimina

22、ry Results29.3125.0323.6421.8522.322021222324252627282930pre1m3m6m12mBMIBMI96.9184.0981.2976.5575.5050556065707580859095100pre1m3m6m12m腹围腹围97.5292.3588.1484.5587.0075.0080.0085.0090.0095.00100.00pre1m3m6m12m臀围臀围Our Preliminary ResultsOur Preliminary Results8.417.246.696.625.8955.566.577.588.59pre1m3

23、m6m12m空腹血糖空腹血糖7.796.476.436.166.2755.566.577.588.59pre1m3m6m12mHbA1CHbA1C第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院影响疗效的关键因素影响疗效的关键因素糖尿病病程糖尿病病程BMIBMI胰岛功能：胰岛功能：C C肽肽第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院并发症并发症v 1 1例吻合口漏，保守治愈例吻合口漏，保守治愈v 2 2例吻合口溃疡（术后例吻合口溃疡（术后5 5月）月）v 2 2例脱发明显，体重下降期后自行恢复例脱发明显，体重下降期后自行恢复v 1 1例腹泻、脱水休克（术后例腹泻、脱水休克（术后9 9月）月）v 1 1例

24、营养不良，营养科介入改善例营养不良，营养科介入改善v 无出血无出血v 无梗阻无梗阻v 无感染无感染v 无切口及穿刺孔并发症无切口及穿刺孔并发症第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院经验分享：流程经验分享：流程内分泌科评估内分泌科评估转胃肠外科手术转胃肠外科手术术后术后3 3天转回内分泌科观察天转回内分泌科观察共同随访共同随访 代谢性指标代谢性指标; ; 关注营养、消化道症状关注营养、消化道症状第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院经验分享：多学科参与的必要经验分享：多学科参与的必要内分泌科内分泌科外科手术外科手术心理支持营养管理营养管理运动管理运动管理消化内科v May have complicationMay have complicationv May be deadMay be deadv Quality of eating changed