溶血性贫血讲稿

1、溶 血 性 贫 血南京医科大学附属南京第一医院血液科薛 军概 念 指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。 即红细胞破坏增多、增速，超过造血补偿能力范围时所发生的一种贫血。代偿性溶贫。 溶血 骨髓代偿造血q骨髓有正常造血能力骨髓有正常造血能力6-86-8倍的代偿潜力；倍的代偿潜力；q溶血而骨髓能够代偿时可不出现贫血（称为溶血而骨髓能够代偿时可不出现贫血（称为溶血溶血性疾病性疾病）q溶血程度超过造血代偿能力时才发生贫血；溶血程度超过造血代偿能力时才发生贫血； 有溶血不一定有贫血有溶血不一定有贫血q溶血伴有黄疸称溶血伴有黄疸称溶血性黄疸溶血性黄疸q黄疸有无取决于溶血程度和肝处理胆红素的能力；黄疸有

2、无取决于溶血程度和肝处理胆红素的能力； 有溶血性贫血不一定都有黄疸有溶血性贫血不一定都有黄疸 正常胆红素代谢胆绿素还原酶衰老红细胞 网状内皮系统 血红蛋白 进入肝脏， 胆绿素 游离胆红素 与葡萄糖 结合胆红素 醛酸结合 （肠道） （肾） 尿胆原 肠肝循环 尿胆原 随粪便排出 随尿液排出 粪胆原 尿胆素 粪胆素 异常红细胞的清除异常红细胞的清除1 1血管内溶血：血管内溶血：血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿。血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿。2.2. 血管外溶血：血管外溶血： 红细胞红细胞-单核单核- -吞噬细胞系统吞噬细胞系统-释出血红蛋释出血红蛋白白-铁、珠蛋白和卟啉铁、珠蛋白和卟啉

3、卟啉卟啉-游离胆红素游离胆红素-肝细胞中肝细胞中-结合胆红结合胆红素素-胆汁胆汁-肠道细菌肠道细菌-还原为粪胆原还原为粪胆原-粪便粪便排出排出 异常红细胞破坏的场所异常红细胞破坏的场所( (一）一） 血管内溶血血管内溶血红细胞在循环血流中被破坏。红细胞在循环血流中被破坏。 血型不合输血血型不合输血输注低渗溶液输注低渗溶液阵发性睡眠性血红蛋白尿等阵发性睡眠性血红蛋白尿等 ( (二）二） 血管外溶血血管外溶血由单核一吞噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞由单核一吞噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症温抗体自身免疫性溶血性贫血等。温抗体自身免疫性溶血性贫血等。 少量粪

4、肥原少量粪肥原-肠道重吸收肠道重吸收-入血循环入血循环-肝肝-胆汁胆汁-肠腔肠腔-“-“粪胆原的肠肝循环粪胆原的肠肝循环”。 小部分粪胆原小部分粪胆原-肾肾-尿尿-尿胆原。尿胆原。出现黄疽，血清游离胆红素增高，大便粪肥原出现黄疽，血清游离胆红素增高，大便粪肥原排出增多。排出增多。尿中尿胆原增多呈强阳性而胆红素阴性。尿中尿胆原增多呈强阳性而胆红素阴性。 溶血部位 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血病 因 常见于血型不合的输血，输 常见于遗传性球形细胞增多症， 注低渗溶液，PNH AIHA临床表现 多比较严重，有血红蛋白尿 较轻，脾大，多无血红蛋白尿血清BIL 增多 正常或增多尿BIL 正

5、常或增多 正常粪胆原 增多 增多尿胆原 增多 增多或正常游离Hb 增多 正常血清结合珠蛋白 减少 正常或减少血红蛋白尿 有 可无含铁血黄素尿 （ + ） （ ）一、提示红细胞破坏的实验室检查；一、提示红细胞破坏的实验室检查；（一）血管外溶血时提示红细胞破坏（一）血管外溶血时提示红细胞破坏1.1.高胆红素血症高胆红素血症( (hyperbilirubinemia) )血清游离胆红素增高为主。血清游离胆红素增高为主。结合胆红素常少于总胆红素的结合胆红素常少于总胆红素的1515。肝清除胆红素能力极强，大量溶血时，血清总胆肝清除胆红素能力极强，大量溶血时，血清总胆红素也不超过红素也不超过85.585.

6、5 momol lL L（5mg5mgdldl）。）。慢性溶血性贫血长期高胆红素血症，导致肝功能慢性溶血性贫血长期高胆红素血症，导致肝功能损害。损害。 可合并肝细胞性黄疽。可合并肝细胞性黄疽。 2.2. 粪胆原排出增多粪胆原排出增多q正常：粪胆原量为正常：粪胆原量为40-280mg/40-280mg/日。日。q血红蛋白大量分解时粪胆原可增至血红蛋白大量分解时粪胆原可增至4004001000mg/1000mg/日，日， 可高达可高达1500mg/日日 3. 3. 尿胆原排出增多尿胆原排出增多q正常人正常人2424小时从尿中排出的尿胆原为小时从尿中排出的尿胆原为0 05 5 momol lL L。

7、q急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加。q慢性溶血患者尿胆原量并不增多，仅在肝功慢性溶血患者尿胆原量并不增多，仅在肝功能减退时，尿中尿胆原才会增多。能减退时，尿中尿胆原才会增多。 （二）血管内溶血时提示红细胞破坏（二）血管内溶血时提示红细胞破坏 1. 1. 血红蛋白血症血红蛋白血症q正常血浆仅有微量的游离血红蛋白，约正常血浆仅有微量的游离血红蛋白，约1 110mg10mgL Lq大量溶血时（急性血管内溶血）可高达大量溶血时（急性血管内溶血）可高达1000mg1000mgL L以上以上 2. 2. 血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低q作用似血红蛋白的转运

8、蛋白，在肝内产生；作用似血红蛋白的转运蛋白，在肝内产生；q正常血清中含量为正常血清中含量为0.5-1.5g0.5-1.5gL L；q血管内溶血后血管内溶血后1 1分子的结合珠蛋白可结合分子的结合珠蛋白可结合1 1分分子的游离血红蛋白。子的游离血红蛋白。 3. 血红蛋白尿血红蛋白尿q血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白所能结血浆中游离血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量时，即可从肾小球滤出。合的量时，即可从肾小球滤出。q血浆中游离血红蛋白量大于血浆中游离血红蛋白量大于1300g/L1300g/L时，临床时，临床出现血红蛋白尿。出现血红蛋白尿。q血红蛋白尿时尿常规尿中无红细胞，但隐血血红蛋白尿时尿常规尿

9、中无红细胞，但隐血与尿蛋白阳性。与尿蛋白阳性。 4.4.含铁血黄素尿含铁血黄素尿肾小管重吸收的游离血红蛋白，被分解为卟啉肾小管重吸收的游离血红蛋白，被分解为卟啉、铁及珠蛋白。、铁及珠蛋白。超过肾小管上皮细胞所能输送的铁，以铁蛋白超过肾小管上皮细胞所能输送的铁，以铁蛋白或含铁血黄素沉积在上皮细胞内。或含铁血黄素沉积在上皮细胞内。当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿。当细胞脱落随尿排出，即成为含铁血黄素尿。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。 二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生 1. 1. 网织红细胞增多网织红细胞增多 一般可达一般可

10、达0.050.050.20.2。 2. 2. 周围血液中出现幼红细胞周围血液中出现幼红细胞 约约1 1左右，主要是晚幼红细胞。左右，主要是晚幼红细胞。 3. 3. 骨髓幼红细胞增生骨髓幼红细胞增生 幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼细胞幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼细胞 最多。最多。 三、提示红细胞寿命缩短三、提示红细胞寿命缩短 1. 1. 红细胞的形态改变红细胞的形态改变 血片中可见畸形红细胞增多。血片中可见畸形红细胞增多。 球形细胞增多球形细胞增多: :红细胞遗传性缺陷或后天红细胞遗传性缺陷或后天 获得的损害，如化学中毒、烧伤、自身免疫等获得的损害，如化学中毒、烧伤、自身免疫等 其他其他: :

11、 靶形、镰形、椭圆形、口形、靶形、镰形、椭圆形、口形、 棘形、短锯齿形、碎裂细胞等。棘形、短锯齿形、碎裂细胞等。 2.2.吞噬红细胞现象及自身凝集反应吞噬红细胞现象及自身凝集反应自身抗体、补体等吸附在红细胞膜上后可引起吞自身抗体、补体等吸附在红细胞膜上后可引起吞噬细胞吞噬红细胞现象。噬细胞吞噬红细胞现象。当血液内发生冷凝集时有红细胞自身凝集现象。当血液内发生冷凝集时有红细胞自身凝集现象。红细胞被红细胞被吞噬吞噬和和凝集反应凝集反应均提示有溶血可能。均提示有溶血可能。 3.3. 海因（海因（HeinzeHeinze）小体）小体染色后显微镜下红细胞内染色后显微镜下红细胞内1-21-2 m m折光小

12、体，是受折光小体，是受损红细胞内的一种包涵体，为变性血红蛋白的沉损红细胞内的一种包涵体，为变性血红蛋白的沉淀物，多分布在红细胞膜上。淀物，多分布在红细胞膜上。海因小体海因小体: :不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症 芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒芳香族的苯胺或硝基类化合物中毒 所致的溶血性贫血。所致的溶血性贫血。4.4.红细胞渗透性脆性增加红细胞渗透性脆性增加q球形细胞渗透性脆性增加导致对低渗盐水的球形细胞渗透性脆性增加导致对低渗盐水的抵抗力减低。抵抗力减低。q靶形和镰形红细胞则相反，导致对低渗盐水靶形和镰形红细胞则相反，导致对低渗盐水的抵

13、抗力增强。的抵抗力增强。q无论抵抗力减低或增强都提示有溶血。无论抵抗力减低或增强都提示有溶血。5.5.红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标。红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标。32P-DFP或或3H-DFP(二异丙基氟代磷酸酯二异丙基氟代磷酸酯)可用以可用以测定红细胞寿命。测定红细胞寿命。 HA血象：球形红细胞明显增多，大部分细胞体积较小。HA骨髓象：有核细胞增生明显活跃HA骨髓象：中幼红细胞增生为主，早幼红细胞和晚幼红细胞易见。HA骨髓象：中幼红细胞增生为主，见产血小板型巨核细胞。嗜多色红细胞 (polychromatic red cells)溶血性贫血的原因：溶血

14、性贫血的原因：1 1有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史：感染史：一般病因诊断较易肯定。一般病因诊断较易肯定。2 2抗人球蛋白试验阳性者：抗人球蛋白试验阳性者：免疫性溶血性贫血，进一步确定原因。免疫性溶血性贫血，进一步确定原因。3 3抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞：细胞： 遗传性球形细胞增多症。遗传性球形细胞增多症。 4 4周围血片发现有特殊红细胞畸形者：周围血片发现有特殊红细胞畸形者：遗传性椭圆形细胞增多症（椭圆形细胞）、微血遗传性椭圆形细胞增多症（椭圆形细胞）、微血管病性溶血性贫血（大量红细胞碎

15、片）、海洋性管病性溶血性贫血（大量红细胞碎片）、海洋性贫血（靶形及低色素细胞），进行有关的各项检贫血（靶形及低色素细胞），进行有关的各项检查。查。 5 5无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性：无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性： 血红蛋白电泳以除外血红蛋白病；血红蛋白电泳以除外血红蛋白病； 高铁血红蛋白还原试验除外红细胞葡萄糖高铁血红蛋白还原试验除外红细胞葡萄糖-6-6-磷磷 酸脱氢酶缺乏症。酸脱氢酶缺乏症。 6 6有血红蛋白尿者：有血红蛋白尿者： 酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。 Diagnosis and Differential diagno

16、sis 一、一、 Diagnosis 贫血并有溶血的临床表现。贫血并有溶血的临床表现。 实验室检查提示有红细胞破坏；实验室检查提示有红细胞破坏；骨髓中幼骨髓中幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短的证据。红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短的证据。 二、二、 Differential diagnosis 有贫血及网织红细胞增多者：有贫血及网织红细胞增多者： 失血性失血性 缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期 兼有贫血及非胆红素尿性黄疽者：兼有贫血及非胆红素尿性黄疽者： 无效性红细胞生成无效性红细胞生成 有非胆红素尿性黄疽而无贫血者：有非胆红素尿性黄疽而无贫血者： 家族性非溶血性

17、黄疽（家族性非溶血性黄疽（Gilbert综合征）综合征） 有幼粒有幼粒-幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸 形、轻度网织红细胞增多，如骨髓转移形、轻度网织红细胞增多，如骨髓转移 瘤等。瘤等。 Therapy 一、去除病因一、去除病因 如药物诱发的溶血性贫血：停用药物。如药物诱发的溶血性贫血：停用药物。 二、药物治疗：二、药物治疗： 1.1.糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性 溶血性贫血溶血性贫血 2糖皮质激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋糖皮质激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋 白尿白尿 3免疫抑制剂：环胞霉素免疫抑制剂：环胞霉素A，环磷酰胺等，环磷酰胺等 三、输血三、输血 输血指征宜从严掌握输血指征宜从严掌握 暂时改善患者情况暂时改善患者情况 加重自身免疫性溶血性贫血加重自身免疫性溶血性贫血 诱