宽QRS心动过速急诊救治

1、宽QRS心动l快速型心律失常是临床急症之一，可发生快速型心律失常是临床急症之一，可发生于任何年龄，不同场合；发病可急可慢，于任何年龄，不同场合；发病可急可慢，病情可轻可重，可伴有或伴心脏结构性疾病情可轻可重，可伴有或伴心脏结构性疾病。病。l宽宽QRS心动过速骤然起病，可引起严重血心动过速骤然起病，可引起严重血液动力学障碍，导致心脏性猝死，需紧急液动力学障碍，导致心脏性猝死，需紧急治疗，甚至就地抢救。治疗，甚至就地抢救。l快速识别、鉴别诊断及合理流程则是急诊快速识别、鉴别诊断及合理流程则是急诊救治成功关键救治成功关键l多指频率在200 bpm以上的单形性室速、多形性室速、心室率逐渐加速并有发展成

2、心室扑动或(和)心室颤动的趋势l发作时可伴晕厥、血液动力学紊乱、休克、左心衰竭等，严重可导致心脏性猝死l器质性心脏病如：冠心病，急性慢性心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等结构性心脏病l无器质性心脏病：原发性心电异常、长QT、短QT综合征，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及毒物和电解质紊乱性室速等 房性快速性房性快速性+差传差传l差传差传 房室结折返性房室结折返性+差传差传 正向型房室折返性正向型房室折返性+差传差传 房性快速性前传房性快速性前传l旁路前传旁路前传 Mahaim纤维纤维

3、Kent（逆向型房室折返）（逆向型房室折返） 局灶起源、微折返、大折返局灶起源、微折返、大折返lVT 分支分支 束支折返束支折返l提供诊断线索提供诊断线索l病程：愈长病程：愈长(3years),SVT可能性愈大可能性愈大l病史：病史：HF、心肌病、心肌病lMI：最有价值：最有价值高度提示高度提示VT *MI+W-QRS-T:98%为为VT *MI在先在先, W-QRS-T在后在后:100%为为VTl血流动力学障碍、晕厥血流动力学障碍、晕厥l寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征 * *颈静脉颈静脉“炮炮A A波波” * *大炮音大炮音 * *S1S1强弱不等强弱不等 * *逐次心搏逐次心搏(be

4、at to beat)(beat to beat)间间SBPSBP不等不等l辅助试验：辅助试验： * *心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作 * *药物：腺苷、维拉帕米、利多卡因药物：腺苷、维拉帕米、利多卡因 * *记录食道电图记录食道电图l心动过速时心动过速时QRS形态与室早一致形态与室早一致VTl原有原有BBB，心动过速时电轴、，心动过速时电轴、 QRS形态形态发生明显变化发生明显变化VTl有异常有异常Q波或心肌缺血改变波或心肌缺血改变VTl波波 SVTlVT时占时占40%-50% *描记描记12导导ECG *长条记录最易显露长条记录最易显露P波的导联波的导联(

5、V1/下壁下壁) *逆行逆行P波少于波少于V波波 *ST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离lQRS电轴在电轴在-90_+180则则QRS电轴位于电轴位于“右上右上”或或“西北西北”象限内的表现形式象限内的表现形式是是I、II和和III导联的导联的QRS主主波均为负向波，有人称为波均为负向波，有人称为“肢导联肢导联QRS波负向同向波负向同向性性” 多为多为VT，极度右偏几，极度右偏几乎仅见于乎仅见于VTl胸前导联胸前导联QRS同向性高度提示同向性高度提示VTl一般来讲一般来讲,QRS越宽越宽,VT可能性越大可能性越大(LBBB型型160ms;RBBB型型140ms)lBruga

6、da法则法则-VT 与与SVT伴差传鉴别伴差传鉴别lBrugada法则法则-VT与与SVT伴旁路前传鉴别伴旁路前传鉴别l就图论图就图论图,忽略病史与体检忽略病史与体检l了解各种诊断流程了解各种诊断流程,但临床应用能力差但临床应用能力差l过多诊断过多诊断SVT *Akhtar报道报道:医师对医师对W-QRS-T作出作出VT的诊的诊断率仅断率仅32% (Ann Intern Med,1988,109:905-12) *VT在所有在所有W-QRS-T中占中占80%以上以上l根据血流动力学情况作出臆测诊断根据血流动力学情况作出臆测诊断(Morady et al.JAMA,1995,254:2790-2

7、)l粗略浏览粗略浏览ECG,观察有无观察有无VT的特征性图形的特征性图形 *胸前导联胸前导联QRS是否具有同向性是否具有同向性(正向同向性者排正向同向性者排除经旁路前传的除经旁路前传的SVT) *额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏 *是否为是否为Af经旁路前传经旁路前传l寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证据寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证据l胸前导联有无胸前导联有无RS形形,并测量并测量RS间期是否间期是否100msl熟记熟记Brugada诊断流程诊断流程aV R 导联鉴别宽Q R S 波8）lAndrs Vereckei 等人分等人分析了析了 483 份心电图总结出份心电图总

8、结出新的新的 4 步法，强调了步法，强调了 aVR 导联在宽导联在宽 QRS 波心动过速波心动过速鉴别诊断中的价值，鉴别诊断中的价值， 提出提出新的诊断流程图新的诊断流程图 。新方法。新方法诊断的准确率为诊断的准确率为 91.5， 对室速诊断的灵敏性为对室速诊断的灵敏性为 96.5， 特异性为特异性为95， 均高于均高于 Brugada 4 步法步法（Heart Rhythm Volume 5, Issue 1, Pages 8998, January 2008）AVR alAVR all2010年年Luis Fernando Pava等等Heart Rhythm发表了心电图发表了心电图II导

9、联导联R波第一波第一锋时限在宽锋时限在宽QRS心律失常诊断研究心律失常诊断研究,认认为为RWPT 50ms 是鉴别宽是鉴别宽QRS心律心律失常的简单、高度敏感的指标失常的简单、高度敏感的指标, RWPT 50ms法识别室性心律失法识别室性心律失常敏感性为常敏感性为93，特异性为，特异性为99，阳性预测值阳性预测值98%。II导联R波第一II导联R波第一II导联R波第一l 新宽新宽QRSQRS心律失常诊断系统具有简单、快速、准确，心律失常诊断系统具有简单、快速、准确，可通过体表心电图单个导联或心电监测、简易心电记可通过体表心电图单个导联或心电监测、简易心电记录条带，即可确诊，敏感性、特异性优于传

10、统录条带，即可确诊，敏感性、特异性优于传统BrugadaBrugada四步法、四步法、GriffithGriffith法则等体系。特别适用于急救、院法则等体系。特别适用于急救、院前急救、重症病房、绿色通道抢救体系、广大基层医前急救、重症病房、绿色通道抢救体系、广大基层医疗机构等紧急条件、设备、条件不足情况下的快速诊疗机构等紧急条件、设备、条件不足情况下的快速诊断、决策、处理断、决策、处理AVR algoritl新新W-QRS-TW-QRS-T诊断系统，收集临床宽诊断系统，收集临床宽QRSQRS心电图，经心电图，经EPSEPS确诊，通过分析、归纳得出，主要纳入特发性、确诊，通过分析、归纳得出，主

11、要纳入特发性、经典部位室性心律失常病例，不能代表临床上所有经典部位室性心律失常病例，不能代表临床上所有室性心律失常病例，特别某些恶性室性心律失常，室性心律失常病例，特别某些恶性室性心律失常，伴血流动力学障碍，未能进行心腔内电生理检查确伴血流动力学障碍，未能进行心腔内电生理检查确诊病例。诊病例。l某些病理生理条件下，部分病例某些病理生理条件下，部分病例aVRaVR导联、导联、IIII导联导联电压较低平，未能准确测量电压较低平，未能准确测量Vi/VtVi/Vt、RWPTRWPT等指标，等指标，限制了新诊断系统应用范围限制了新诊断系统应用范围l入选入选EPS、RFCA病例病例50例，常规消融手术后，

12、分例，常规消融手术后，分别于右室流入道、高位右室间隔、中位右室间隔、别于右室流入道、高位右室间隔、中位右室间隔、低位右室间隔、右室心底部、左室游离壁、左室心低位右室间隔、右室心底部、左室游离壁、左室心底部行多部位、多频率起搏（底部行多部位、多频率起搏（500ms、300ms），），采集体表采集体表12导及同步腔内心电图。采用双盲法，由导及同步腔内心电图。采用双盲法，由两名心电诊断工作人员，分别测量窦律及不同部位、两名心电诊断工作人员，分别测量窦律及不同部位、频率心脏起搏时体表频率心脏起搏时体表12导联心电图导联心电图QRS宽度、宽度、II导导联联RWPT、aVR导联导联Vi/Vt、QRS电轴、

13、胸前导联电轴、胸前导联R_S时间、室房分离等指标。了解心室传导特征并时间、室房分离等指标。了解心室传导特征并验证新验证新AVR algorithm 、RWPT等等W-QRS-T诊断体诊断体系。系。心脏多部位起搏研究右室高位间隔起右室流入道起左室心底部起左室游离壁起窦房结窦房结 1 meter/sec房室结房室结(包含前、中、后房内传导束包含前、中、后房内传导束) 传导缓慢传导缓慢 0.2 meter/secHis (传导加速传导加速) 4 meter/sec正常正常 房室束房室束 4 meter/sec左右束枝左右束枝 (前和后分支前和后分支) 4 meter/sec蒲肯野纤维蒲肯野纤维 4

14、meter/sec心肌心肌 0.4 meter/sec（心肌细胞间传导）（心肌细胞间传导） 正常心脏激动顺序与体表心电图的关系正常心脏激动顺序与体表心电图的关系lAVR algorithm 主要基于主要基于室速时室速时 QRS波起始除极的波起始除极的方向和速度与室上性下传方向和速度与室上性下传者不同。室上速伴束支阻者不同。室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传及随后心室主要激动的传导方向都背离导方向都背离aVR 导联而导联而形成负向波，因而形成负向波，因而 aVR 导导联在鉴别中比其它导联更联在鉴别中比其它导联更有用，有用， 可能更敏感。可能更敏感。A

15、VR algoII导联R波第一l一、首先识别和纠正血液动力学障碍一、首先识别和纠正血液动力学障碍l二、基础疾病和诱因的纠正与处理二、基础疾病和诱因的纠正与处理 l三、衡量获益与风险三、衡量获益与风险(个体化方案个体化方案)l四、治疗与预防兼顾四、治疗与预防兼顾 l五、对心律失常本身处理五、对心律失常本身处理六、急性期抗心律l根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物（个体化）律失常药物（个体化）l应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内查

16、用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，l宜考虑采用非药物的方法如宜考虑采用非药物的方法如电复律电复律或或食管调搏、临时食管调搏、临时起搏起搏等。等。l序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。案例Brugal临床：临床： 多发多发于中青年男于中青年男性性 无器质性无器质性心脏病或电心脏病或电解

17、质紊乱解质紊乱 反复晕厥、反复晕厥、心脏性猝死心脏性猝死BrugalEPS：减慢心率：减慢心率药物（尤其药物（尤其Ia类）类）可诱发可诱发ST段抬段抬高和（或）室高和（或）室性心律失常，性心律失常，奎尼丁（奎尼丁（I钠阻钠阻滞效应）可使滞效应）可使ST段正常和段正常和（或）终止室（或）终止室性心律失常。性心律失常。 BrugaTdp持续发作持续发作l除颤器充电时继续心肺复苏l给予给予1次电击次电击手动双向波除颤器：设备说明（120J-200J，未知200J）自动体外除颤器：设备说明单向波除颤器：360Jl电击后立即予心肺复苏电击后立即予心肺复苏l可予抗心律失常药抗心律失常药（电击前后）l胺碘酮胺碘酮（300mg静推1次，后可再予150mg静推）或利多卡因利多卡因（首剂1-1.5mg/Kg,后0.5-0.75mg/Kg静推，最大量3剂或3mg/Kg）lTDP时，可予镁盐镁盐，负荷量1-2g静推l5个复苏循环后，可返回步骤个复苏循环后，可返回步骤5l心肺复苏期间心肺复苏期间l按压迅速、有效按压迅速、有效 查找并处理可能诱因查找并处理可能诱因l确认胸部回复确认胸部回复 低血容量低血容量l减少按压过程中断减少按压过程中断 低氧血症低氧血症l1个复苏循环：